MIGRAÑA

MIGRAÑA

Mg OSCAR HEREDIA PEREZ

NEUROLOGIA – NEUROPEDIATRÍA
CMP 39707 - RNE 23295
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES
MIGRAÑA • NAUSEA
SINTOMAS • VOMITOS
TRANSTORNO
VEGETATIVOS

CRONICO
NEUROVASCULAR • FISICOS, PSIQUICOS
CARACTERIZADO • SENSORIALES (INTOLERANCIA
HIPERSENSIBILIDA

POR LA D A LA LUZ Y RUIDOS)

RECURRENCIA
CEFALEA DE
• AURA VISUAL O SENSITIVA DE
HORAS DE DE ORIGEN CORTA DURACION
DURACIÓN
UNILATERAL,PULSATIL, INTENSAS
CORTICAL

E INCAPACITANTES
MIGRÑA BASILAR MIGRAÑA HEMIPLEJICA
MIGRAÑA SIN AURA MIGRAÑA CON AURA
ETIOPATOGENIA
MAS FRECUENTE EN EL 75%
 TRANSTORNO CRÓNICO
PAROXÍSTICO.
 COMPONENTE  PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA
HEREDITARIO- FAMILIAR (2/3 PACIENTES)
ES BAJO.  MUTACIONES EN LOS GENES 1,2 Y
 CON UN INICIO EN LA 19 (MIGRAÑA HEMIPLÉJICA
COTEZA CEREBRAL FAMILIAR)
 FRECUENCIA ELEVADA  LIGAMENTO A U LOCUS EN EL
DE LAS CRISIS CROMOSOMA 9 ( EPILEPSIA Y
MIGRAÑAS CON AURA
PREVALENCIA 12% POBLACIÓN (17% MUJERES Y
7% HOMBRES). INCIDENCIA NO DEPENDE ÁREA
GEOGRÁFICA O RAZA. PICO MÁX 15 Y 30 AÑOS.

20% CASOS, INICIO INFANTIL. MUY RARO LUEGO 50

AÑOS. 45 Y 50 AÑOS SE REDUCEN LAS CRISIS,
DESAPARECIENDO LUEGO DE LOS 55 -60 AÑOS.
FISIOPATOLOGIA MIGRAÑA CON AURA

 MUCHOS ESTÍMULOS O
LA EXPLICACIÓN CAMBIOS EN LOS
UN PROBLEMA DE
CLÁSICA LA CRISIS DE RITMOS BIOLÓGICOS Y
HIPEREXCITABILIDAD
MIGRAÑA COMO UN PROPENSOS A
NEURONAL QUE LES
PROCESO VASCULAR ES REACCIONAR CON UNA
HACE HIPERSENSIBLES
ERRÓNEA TORMENTA VEGETATIVA
Y DE DOLOR.

PRODROMOS AURA DOLOR

PRODROMOS
PRODROMOS
POR SUS CARACTERISTICAS
(BOSTEZOS, CAMBIOS DE
OCURREN EN LAS HORAS HUMOR, CAPRICHOS
PREVIAS A LA CRISIS Y A ALIMENTARIOS, SOMNOLENCIA)
VECES, DURANTE ELLA PODRÍAN SER DE BASE
DOPAMINÉRGICA.

ESTOS SÍNTOMAS SERÍAN ATRIBUIDOS A UNA

DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA DADA SU CAPACIDAD
DE MARCAR LOS RITMOS BIOLÓGICOS (resulta por
ahora desconocida)
 SE ACEPTA HOY DÍA QUE EL FENÓMENO PRIMARIO
RESPONSABLE DEL AURA MIGRAÑOSA ES UNA
DEPRESIÓN FUNCIONAL NEURONAL PROPAGADA
POR LA CORTEZA CEREBRAL

EN LOS ANIMALES ES POSIBLE PRODUCIR UNA

DEPRESIÓN FUNCIONAL NEURONAL POR UNA
SIMPLE PUNCIÓN DE LA CORTEZA CEREBRAL O POR
SÍNTOMAS LA APLICACIÓN DE K+
NEUROLÓGIO
S FOCALES A PARTIR DE ESE PUNTO SE INICIA UNA BANDA DE
HIPEREXCITABILIDAD SEGUIDA DE OTRA DE
O AURA SILENCIO ELÉCTRICO QUE SE VA ENSANCHANDO
ASOCIADA A UNA OLIGOEMIA CON PALIDEZ DE LA
CORTEZA E HIPEREMIA SECUNDARIA

ESTA DEPRESIÓN PROPAGADA SE DEBE A UNA

ONDA DE DESPOLARIZACIÓN QUE AVANZA A UNA
VELOCIDAD DE UNOS 2-3 MM/S, LA MISMA A LA
QUE SE CALCULA QUE PROGRESA EL ESCOTOMA
DURANTE EL AURA VISUAL.
 ASPARTATO
LA ONDA DE DESPOLARIZACIÓN SE
DEBE PROBABLEMENTE, A LA
DIFUSIÓN DEL K+ O DE AMINOÁCIDOS
EXCITADORES GLUTAMATO

EN LA MIGRAÑA HEMIPLÉJICA FAMILIAR

INCREMENTAN LA LIBERACIÓN DE GLUTAMATO.
TOMOGRAFIAS POR EMISION DE POSITRONES
OTRA VÍA FISIOPATOLÓGICA SUGIERE QUE EXISTA
UN DEFECTO DE MAGNESIO EN LOS LÓBULOS PET DETECTA EN LA CRISIS UN
INCREMENTO METABÓLICO FOCAL [HOT
OCCIPITALES EN LOS PACIENTES MIGRAÑOSOS, LO SPOT) EN EL TRONCO CEREBRAL
QUE DARÍA LUGAR A UN DEFECTO FUNCIONAL LATERALIZADO AL LADO DEL DOLOR, EN LA
MITOCONDRIAL CON DISMINUCIÓN DE LA REGIÓN QUE CONTIENE LOS NÚCLEOS DEL
FOSFORILACIÓN OXIDATIVA Y DE LA PRODUCCIÓN RAFE Y EL LOCUS COERULEUS, QUE SON EL
DE ENERGÍA PRINCIPAL ORIGEN DE LA INERVACIÓN
SEROTONÉRGICA Y NORADRENÉRGICA.
LA DEPRESIÓN FUNCIONAL NEURONAL EXPLICA LOS
FENÓMENOS DEFICITARIOS VISUALES, SENSITIVOS,
AMBOS SISTEMAS SE HAN IMPLICADO,
MOTORES O DEL LENGUAJE, PERO NO ESTÁ CLARO
CLÁSICAMENTE, EN LA GÉNESIS DE LA
QUE SEA LA BASE DEL DOLOR, NI SIQUIERA A CRISIS DE MIGRAÑA
TRAVÉS DE LOS CAMBIOS VASOMOTORES QUE
SIGUEN A LA DEPRESIÓN PROPAGADA
 CEFALEA

LOS TRES ELEMENTOS

QUE INTERVIENEN EN
LA FISIOPATOLOGÍA
DEL DOLOR SON:

A. LOS NÚCLEOS DEL TRONCO CEREBRAL (EL MANIFESTACIONES

NÚCLEO CAUDAL DEL TRIGÉMINO Y LOS NÚCLEOS
AMINÉRGICOS DEL RAFE, LOCUS COERULEUS,
ETC.)
B. LA CORTEZA CEREBRAL
C. LOS VASOS MENÍNGEOS Y SU INERVACIÓN POR
EL TRIGÉMINO (EL SISTEMA TRIGEMINOVASCULAR).
CLINICAS
la crisis de migraña pueden ser idénticas
o bastante variables en un mismo
paciente. Se puede presentarse en
cualquier momento del día, es frecuente
que comience a primera hora de la
mañana, o durante la noche, y el
paciente se despierta ya con el dolor de
MANIFESTACIONES
CLINICAS

AURA

CEFALEA
 80%
PRODROMOS

LOS MÁS FRECUENTES SON FATIGA,

ANSIEDAD, IRRITABILIDAD, FOTOFOBIA Y
BOSTEZOS, PERO SE CONOCEN MUCHOS
MÁS COMO APETITO POR LOS DULCES,
VÓMITOS O DIARREAS, PALIDEZ,
HIPOTENSIÓN, OLIGURIA SEGUIDA DE
POLIURIA, CAMBIOS DE HUMOR, FALTA DE
ATENCIÓN O TORPEZA MENTAL,
HIPERSENSIBILIDAD Y HUMOR DEPRESIVO.

ESTOS PRÓDROMOS SON MÁS

FRECUENTES EN LA MIGRAÑA CON
AURA Y SI LAS CRISIS SON INTENSAS,
Y DISMINUYEN CON LOS
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS.
 AURA EL AURA PRECEDE EN UNOS 10 A 30
MINUTOS A LA CEFALEA, AUNQUE EN
OCASIONES NO SE SIGUE DEL DOLOR O
APARECE CUANDO ÉSTE YA HA
COMENZADO. SE CONSIDERA QUE EL
AURA NO DEBE SOBREPASAR LOS 60
15 y el 25% SINTOMAS MINUTOS DE DURACIÓN
NEUROLOGICOS PREVIOS AL DOLOR

EL AURA SE PRESENTA DE FORMA RÁPIDA, PERO TARDA

MÁS DE 5 MINUTOS EN ALCANZAR SU MÁXIMA
EXPRESIÓN.

LOS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS PUEDEN SER DE

UN SOLO TIPO (MÁS A MENUDO VISUAL) O
SUCEDERSE UNOS A OTROS: PRIMERO EL AURA
VISUAL, LUEGO LAS PARESTESIAS Y FINALMENTE
LA DISFASIA ANTES DE COMENZAR LA CEFALEA
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• síntomas visuales se dan • El defecto de la

en el 99% • distorsión mal definida de sensibilidad, con
• neurológicos en un las cosas como si las hormigueo y
porcentaje menor (aura viera a través de un adormecimiento
sensitiva 30-40%, afásica cristal esmerilado; que le parcheado alrededor de
10-20% y motora 5-10%). tapan partes de los la boca, en la lengua y en
• un punto de luz brillante objetos . la mano y antebrazo, es
o parpadeante en el • A veces hay aberraciones el más frecuente
centro del campo visual visuales complejas como • La paresia es el aura más
que se expande y deja poliopsia o palinopsia o rara y nunca ocurre
una nube blanca con metamorfopsia y también aislada sin síntomas
fosfenos en sus bordes y alucinaciones, por visuales o sensitivos
que le borra la visión ejemplo, autoscopia. asociados
• Más raramente el • La disfasia consiste en
escotoma visual no es dificultad para coordinar
cortical sino retiniano y las palabras, parafasias y
afecta a un solo ojo. menos frecuentemente
trastornos de la
comprensión.
 AURA SIN
CEFALEA

este fenómeno ocurre más menudo con el paso de

los años. Algunas personas generalmente mujeres,
que han tenido migrañas con aura en su juventud
y dejan de presentarlas con la menopausia,
vuelven a sufrir auras varios años después, que
fácilmente pueden ser tomadas por crisis de
isquemia cerebral transitoria.

En otras personas mayores de 50-60 años y que no

tienen historia previa de migraña también se
presentan episodios de aura sin cefalea, y la
relación de estos fenómenos clínicos con la
verdadera migraña es discutible.
 No es infrecuente que el dolor predomine
en un hemicráneo en la mayoría de los
episodios. De hecho, una migraña siempre
CEFALEA unilateral debe hacer pensar en una
cefalea sintomática de una lesión focal.

En el tercio restante la cefalea es

holocraneal, aunque incluso estos
pacientes suelen referir un
LA CEFALEA ES DE TIPO PULSÁTIL Y MUY INTENSA predominio anterior en uno u otro
EN EL 83% DE LOS ENFERMOS lado.

Suele alcanzar el acmé a la hora y desaparece en

24 horas o menos. En 2/3 muchas veces después
de haber conciliado el sueño.

En muchos enfermos la cefalea es inicialmente

opresiva, se convierte en pulsátil en el apogeo y
luego vuelve a ser otra vez difusa.
 El dolor se acompaña habitualmente de
intolerancia al ruido (sonofobia), a la luz (fotofobia)
y a los olores (osmofobia), además de síntomas de
disfunción vegetativa (náuseas 87%, vómitos 56%,
diarrea 15%).
SINTOMAS
ASOCIADOS
En la fase de mayor intensidad, el dolor
se acompaña de un intenso malestar
general y frialdad, sudores y calambres
abdominales.

No es raro que los pacientes sientan alivio

con los vómitos, y muchos se los provocan.

Alcanzada esta fase de la migraña muchos

pacientes refieren que ni los analgésicos ni
otros fármacos son efectivos para alterar su
evolución espontánea, y que lo único que les
alivia es el sueño
MIGRAÑA Y SUEÑO

La relación de la migraña con el

sueño es un hecho real, aunque
desconocido en su fisiopatología
En migraña del fin
Muchos pacientes tienen el de semana, se
comienzo de la cefalea durante proponen
diferentes
el sueño, pero en la mayoría se explicaciones,
les alivia la cefalea de comienzo como el cambio de
diurno si consiguen dormirse la hora de
acostarse
la relajación por cambios
migrañas
después del estrés neuroquímicos
disminuye si los
e incluso la durante las horas
pacientes se
privación de la de sueño extra por
levantan a la hora
cafeína que se la mañana del
temprana de los
toma en exceso sábado o del
días de trabajo
durante la semana. domingo
MIGRAÑA Y CAMBIOS La cefalea menstrual es una experiencia casi
HORMONALES universal en las mujeres, y la mayoría de las
mujeres migrañosas tienen crisis
perimenstruales.

La mayoría de las enfermas permanecen

asintomáticas durante el embarazo y tienen
crisis más intensas de lo normal en el
puerperio.

Algunas comienzan a sufrir las migrañas

después de tener a su primer hijo. Algunas
mujeres comienzan la historia de migrañas
tras la toma de anticonceptivos

La menarquia y la menopausia suelen

ser periodos muy sintomáticos y muchas
quedan libres de ellas tras la
menopausia
 La prevalencia de la epilepsia es más
MIGRAÑA Y alta entre los pacientes con migraña, la
EPILEPCIA prevalencia de migraña entre los
epilépticos llega al 24%.

Las alteraciones en los Una misma base patológica El aura migrañosa

canales iónicos que se como las citopatías desemboca en una crisis
supone subyacen en la mitocondriales o el CADASIL convulsiva
fisiopatología de la migraña producen cefaleas • es posible que sólo suceda en
y de la epilepsia pueden migrañosas y crisis pacientes con un «umbral
coexistir en la misma epilépticas (e ictus). convulsivo» bajo, en los cuales los
fenómenos de oligoemia cortical
persona. • Es más infrecuente que la cefalea del aura migrañosa desencadenan
• Los dos síntomas pueden ser sea parte de los síntomas de una el ataque
expresión de la misma lesión crisis epiléptica de comienzo focal
orgánica cerebral, tales como
fístula arteriovenosa, meningioma
o enfermedad de Sturge-Weber.
 MIGRAÑA Y VERTIGO

. El vértigo forma parte del aura

de la migraña de tipo basilar
Además, se acepta que los
pacientes con migraña sin o con Diagnostico
aura típica sufren vértigo
durante o al final de la crisis y
episodios de vértigo periódico
que puedan tener una
fisiopatología similar por una
hiperexcitabilidad neuronal, en
este caso se les trata
preventivamente con flunarizina
y sintomáticamente (reposo,
antieméticos, sulpirida o
antihistamínicos) durante la
crisis.
 Diagnostico

Dos son los diagnósticos diferenciales

que se deben plantear ante una crisis
de migraña con aura, (una crisis
epiléptica de comienzo focal o una
crisis de isquemia cerebral focal). Dos
son los datos más característicos del
aura migrañosa:

a) su evolución, progresiva en el tiempo y

espacio, mucho más lenta que los otros
tipos de crisis, y

b) su repetición estereotipada y, a veces,

alternante de lado. Las crisis epilépticas focales
son también muy estereotipadas en cada caso,
pero mucho más rápidas, y no cambian de lado.
Las crisis de isquemia pueden ser de uno u otro
hemisferio, pero también son muy rápidas y a
menudo variables en su sintomatología y con
déficit motor llamativo.
 COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA
MIGRAÑA CRÓNICA

MAS DE 15 EPISODIOS AL MES POR UN TIEMPO SUPERIOR A LOS 3

MESES.

ESTADO DE MAL MIGRAÑOSO

MAS DE 72 HORAS DE DURACIÓN A PESAR DE TRATAMIENTO

INFARTO MIGRAÑOSO O MIGRAÑA COMPLICADA

CUANDO LOS SINTOMAS DEL AURA MIGRAÑOSA PERSISTEN MAS
ALLA DE LA DURACIÓN DE LA CEFALEA Y SE ASOCIA A UNA
LESIÓN ISQUEMICA CEREBRAL DEL MISMO TERRITORIO
VASCULAR
 TRATAMIENTO
El tratamiento efectivo de la
migraña es individual, teniendo en
cuenta en cada caso los síntomas
predominantes y la comorbildad
del paciente
1. La explicación de la naturaleza del
problema, sobre todo la hipersensibilidad
intrínseca del paciente a diversos estímulos
y factores desencadenantes.
horario, síntomas, medicación usada y duración
de las crisis, así como la relación con posibles
factores desencadenantes (ciclo menstrual,
viajes, cambios de sueño, etc).
2. La prescripción de un tratamiento
sintomático adecuado para disminuir la
intensidad y acortar la duración de las crisis
agudas.
3. El tratamiento farmacológico preventivo en
función de la frecuencia e intensidad de las
crisis y de la incapacidad que produzcan.
Algunas medidas generales como mantener
un patrón de sueño regular, el ejercicio físico
moderado, el abandono del tabaco y una dieta
equilibrada pueden ayudar a controlar algunos
de los factores desencadenantes

Los factores dietéticos pueden actuar como

desencadenantes, pero debe recordarse que
no afectan a todos los pacientes y que no lo
hacen siempre, por lo que no se deben
recomendar dietas restrictivas con carácter
general, salvo cuando exista una relación
evidente con la precipitación de la crisis.

Las mujeres en edad fértil no deben usar

anticonceptivos que contengan estrógenos,
sólo progestágenos, DIU u otros dispositivos
de barrera.
TRATAMIENT  Se basa en 2 pilares:
O  SINTOMATICO O TRATAMIENTO DEL
EPISODIO AGUDO DE DOLOR
FARMACOLÓ  PREVENTIVO O PROFILACTICO
GICO
 Tratamiento sintomático

 Se debe comenzar tratamiento

con el fármaco que menos
contraindicaciones tenga, según
las características del paciente
y la forma de presentación de la
crisis.
 Los fármacos abortivos de la
crisis de migraña se dividen en:
 Específicos: Agonistas
selectivos 5-HTIB/D o triptanos
y los ergoticos
 Inespecíficos: AINE,
Antiemeticos, esteroides,
ansiolíticos y narcóticos
 Migraña

> De los casos Ocasiones especiales

Paracetamol
Dolor Sumatriptan 10 mg
Dolor intenso Niños
moderado nasal
Amotriptan
Triptan oral Paracetamol
Antiemético Embarazo Sumatriptan 50 mg
(S/Vomitos
+ AINE vía oral
Nasal o S.C)
Aura prolongada
Alivio dolor ¿Dolor o MHF AINE
SI rebelde?
Riesgo vascular
Cambio triptán
(Edad, Sexo,
Asociar AINE y AINE
Mantener pauta HTA,
triptan
tabaquismo)
Ergoticos
  Analgésicos simples y AINE:
 Eficaces en tratamiento de crisis leves o
moderada
 Evitar asociación de analgésicos y otros
fármacos usando los de menor riesgo y mayor
tolerabilidad

Tratamiento  Asociarlos antieméticos para mejorar

absorción digestiva

sintomático  Paracetamol no es suficiente en migraña del

adulto, pero si en edad infantil
 Buena opción en donde los triptanos están
contraindicados (Migraña familiar hemipléjica,
migraña basilar, retiniana o migraña con aura
prolongada si se toma la posible isquemia
cerebral.
Antieméticos
 Usarlos de forma precoz para limitar nauseas y
vómitos mejorando la absorción gástrica
  Triptanos:
 Fármacos de primera elección en crisis de
migraña asociados a incapacidad MODERADA o
GRAVE en los que no son suficientes AINES
 Tienen un efecto vasocontrictor inhibiendo

Tratamiento inflamación
 Efectividad aunque se administren tardíamente
(Aunque se recomienda uso precoz)
sintomatico  Debe tomarse una dosis al comienzo de la
cefalea, se puede repetir a las 2 horas si no ha
cedido y reaparece el dolor
 En crisis de migraña no se recomienda uso en
periodo de AURA, pero si en el periodo de dolor
 No asociar a ergóticos y están contraindicados
en cardiopatía isquémica y HTA no controlada
 Evitarse en pacientes con MIGRAÑA HEMIPLEJICA,
BASILAR y con AURA PROLONGADA
Tratamiento preventivo

 Se recomienda en función a la
frecuencia, duración e intensidad
de la crisis, así como de la
respuesta del tratamiento en fase
aguda
 Dos migrañas por semana se
consideran indicación definitiva de
tratamiento preventivo
 Tres crisis o mas al mes
 Mala respuesta o contraindicación
de los fármacos para la crisis
también es motivo para indicar
tratamiento profiláctico
Se recomienda tratamiento profiláctico
en monoterapia durante un tiempo
relativamente prolongado en torno a
los 6 meses
  Betabloqueantes
 Adecuados para tratamiento cuando migraña se
asocia a síntomas de ansiedad o estrés en
pacientes hipertensos y en los que también se
presente temblor o hipertiroidismo
 NO USAR EN enfermos con antecedentes de
Tratamiento asma bronquial, enfermedad de RAYNAUD,
INSUFICIENCIA y/o bloqueos cardíacos o

preventivo diabetes.
 Son capaces de producir o agravar la depresión
 Efectos secundarios comunes son hipotensión
ortostática, cansancio y la impotencia sexual
Antagonistas del calcio
 Efectos adversos son aumento de peso,
somnolencia y síndromes extrapiramidales
 NO USAR EN casos de depresión, insuficiencia
cardíaca, renal o hepática.
 Verapamilo es de primera opción en la migraña
con aura hemiplejica
  Neuromoduladores
 Engloba efecto beneficioso de algunos fármacos,
como son antidepresivos y antiepilépticos
 Algunos fármacos han pasado a ocupar primera
línea entre los tratamientos preventivos al lado de
betabloqueantes y antagonistas del calcio

Tratamiento  Topiramato, tiene una mas reconocida eficacia,

teniendo también un efecto adverso como perdida
de peso que lo hace atractivo para personas con
preventivo sobrepeso
 Valproato se encuentra recomendado sobre todo en
presencia de aura prolongada y migraña
transformada, pero debe evitarse en enfermos con
patología hepática y en mujeres en edad fértil
 Antidepresivos deben considerarse una segunda
línea de tratamiento preventivo , útiles en pacientes
con migraña y cefalea tensional asociadas, siendo
los fármacos tricíclicos (amitriptilina) los mas
usados, teniendo como principal inconveniente sus
abundantes efectos secundarios (sequedad de boca,
estreñimiento somnolencia)