DESGARROS Y

LACERACIONES Alexia reyes

Mateos 300A
PERINEALES, DE VAGINA
Y CÉRVIX
 LACERACIONES DEL CANAL DE PARTO

 A pesar de que el canal de parto es un acto fisiológico en la

vida reproductiva de la mujer, con frecuencia resulta
traumático y produce diversas en las estructuras blandas que
recubren la pelvis, dichas lesiones se localizan con mayor
frecuencia en: periné, vulva, vagina, vejiga, recto y cérvix.
 LESIONES PERINEALES

 Las lesiones perineales, mal llamadas «desgarros» perineales

en la practica corriente de la obstetricia, se clasifica según el
grado de extensión que tengan en laceraciones de primero,
segundo y tercer grado.
 Las laceraciones de primer grado comprenden: piel, tejido
celular y mucosa vaginal
 Las laceraciones de segundo grado comprenden lo anterior, y
a demás, las fibras del esfínter anal; estas lesiones
generalmente se prolongan hacia ambos lados de la vagina
 Las laceraciones de tercer grado comprenden lo anterior más:
a)sección completa del esfínter extremo del ano con
retracción de las fibras musculares, y b)mucosa y pared
muscular del recto, c)con frecuencia comprenden la mucosa y
pared muscular del recto; con frecuencia comprenden la
mucosa vaginal hasta los fondos del saco.
 FACTORES PREDISPONENTES

hay circunstancias obstétricas que predisponen la ocurrencia de

lesión perineal, como son:
• Primer embarazo
• Pacientes de edad avanzada con mayor fibrosis perineal.
• Presentaciones anormales como la presentación de cara.
• Aplicaciones de fórceps.
• Extracción manual de la placenta.
• Atención del parto pélvico
• Partos con periodo expulsivo violento no controlado.
• Macrostomia fetal con distocia de hombros
 TRATAMIENTO
 El tratamiento de las lesiones perineales consiste en efectuar la reconstrucción
quirúrgica, con las recomendaci ones siguientes:
 En laceraciones de primer grado:
 Aplicar anestesia local o bloqueo epidural.
 Suturar la mucosa vaginal con puntos separados o en «X», con catgut 00
 Suturar la piel con puntos separados con catgut a traumático 000.
 En laceraciones de segundo grado:
 Afrontar con catgut 0mlos fascículos musculares del elevador y esfínter del ano.
 Suturar la vagina con puntos separados o en «X» con catgut 00
 Suturar la piel con puntos separados con catgut atraumático 000.
 En laceraciones de tercer grado
 Suturar la pared muscular del recto con catgut atraumático 00 sin penetrar la
mucosa. No debe pasar el catgut a la luz rectal a fin de no provocar una fistula
rectal
 Suturar el musculo esfínter externo del ano y los elevadores del ano con catgut 0
o del numero 1 con aguja atraumática
 En el posoperatorio se recomienda tomar las precauciones siguientes:
 Proporcionar dieta blanda
 Evitar el estreñimiento intestinal mediante la administración de laxantes (milpar,
agarol, etc. )
 Aplicar bolsa de hielo o calor seco en el periné.
 El uso de pomadas locales de acción analgésica se justifica en algunos casos.
 LESIONES DE VULVA

 Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores,

menores y el vestíbulo vulvar. Las causas de estas lesiones
son las mismas que mencionamos en las lesiones del periné.
Cuando tales lesiones ocurren re recomienda hacer lo
siguiente:
 Las lesiones de mucosa vulvar deben suturarse con puntos
separados con catgut 000; se debe cuidar de no incluir en la
sutura la uretra, para lo cual se sugiere colocar una sonda de
Nelaton antes de suturar
 En ocasiones a nivel de los labios mayores y menores se
forman grandes hematomas, que es necesario debridar; en
estos casos es recomendable dejar canalizaciones con uno o
varios tubos flexibles de penrose
 LESIONES EN LA VAGINA

 Los sitios de la vagina en que ocurren con mayor frecuencia

las lesiones son las paredes posterior y laterales de la vagina,
a nivel de los fondos de saco
 La aplicación de forceps, sobre todo el de Kjielland, es la
causa mas frecuente de estas lesiones.
 La revisión cuidadosa del canal del parto es el mejor método
para apreciar la existencia de la lesión vaginal y suturarla con
puntos de «X» con catgut 0.
 LESIONES VESICALES

 Sin duda las lesiones que se producen durante el parto y que

tienen mas importancia por las secuelas que pueden
provocar, son las lesiones vesicales
 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

Las lesiones vesicales y/o uretrales pueden producirse por dos

mecanismos: a)por traumatismo directo y b)por compresión
prolongada
Lesiones por traumatismo directo : son
ocasionadas por instrumentos, como cucharas de fórceps, sobre
todo rotadores, instrumentos punzantes ( aminiotomo), tijeras, o
por la distensión brusca del periné producida al salir el producto.
Generalmente estas lesiones propician síntomas inmediatos
Lesiones por compresión prolongada: la
compresión prolongada de la vejiga, entre la cabeza fetal y el
pubis, puede ocasionar zonas de isquemia que posteriormente se
fistulizan al desprenderse la zona necrosada
Por las razones anteriores se recomienda tener las precaución de
vaciar la vejiga de la paciente para disminuir el riesgo de producir
lesión durante el parto.
 CUADRO CLÍNICO

 La lesión vesical puede ser evidente en el momento de

atender el parto y no dar sintomatología si se trata
adecuadamente de inmediato; pero con frecuencia pasa
inadvertida y se manifiesta en el puerperio por: hematuria,
disuria y perdida de orina constante, y con el tiempo puede
asociarse a un cuadro de infección urinaria.
 TRATAMIENTO

 Cuando se trata de una lesion producida por instrumento

quirurgico, generalemnete puede detectarse la lesion vesical,
de inmediato; dicha lesion debe saturarse con catgut
atraumatico inmediato a permanencia durante 7 a 10 dias,
para cubrir la cicatrizacion.
 En ls casos que aparezca una fistula vesical, es recomendable
adoptar una conducta expectante durante un mes, aplicando
sonda foley continua para que en este lapso se limite la
extension de la fistula y aparezca tejido fibroso antes de
proceder a repararla quirurgicamente. En ambos casos debe
administrarse tratamiento antibiotico o con sulfas para evitar
infeccion urinaria
 LESIONES CERVICALES

 La cervix es uno de los sitios en que se presentan con mas

frecuencia lesiones traumaticas durante el parto, ya que al
ser sometida a la cervix a una dilatacion maxima esta mas
expuesta a una lesion. Existen ademas circunstancias
anormales durante el parto que favorecen la aparicion de
estas lesiones, como:
Tactos repetidos
Edema cervical
Pujo de la paciente en presencia de dilatacion incompleta
Dilatacion manual de la cervix.
Periodo expulsivo mal controlado
Version y parto pelvico
Aplicación de forceps
 CUADRO CLINICO

 Las lesiones cervicales presentan como sintoma unico la

presencia de sangrado abundante por la via vaginal,
inmediatamente despues de que ocurre el parto

DIAGNOSTICO
 El diagnostico se establece mediante la visualizacion directa de
la cervix, al introducir en la vagina dos valvas tipo eastman,
colocadas en tal forma que una presione la pared porterior de la
vagina abatiendo el recto y otra, la pared anterior a fin de
ascender la vejiga.
 Para tener la certeza de que no existe lesion cervical se
recomienda tomar uno de los labios de la cervix con una pinza
de foester y colocar a la derecha de esta una segunda pinza, y
cambiarlas de forma alterna recorriendo toda la extension del
cuello
 TRATAMIENTO

 Se recomienda suturar la lesión de la cérvix con puntos en «X»

con catgut crómico 0 con aguja a traumática. Siempre se
debe de iniciar la sutura en la parte mas profunda de la lesión
para tener la certeza de que no ocurra un hematoma en ese
sitio, o persista el sangrado.
 En ocasiones la lesión cervical se prolonga demasiado hacia
el segmento y es imposible alcanzarlo por vía vaginal, por lo
que es necesario practicar una laparotomía para suturar el
extremo de la lesión
 COMPLICACIONES

 Los desgarros cervicales no saturados, o saturados con

técnica deficiente, puede condicionar la incompetencia
ístmico-cervical
 RETENCIÓN
PLACENTARIA Y Alexia Reyes
Mateos

ACRETISMO CERVICAL
 Se define como retencion palcentaria la permanencia de toda
la placenta despues del parto (retencion de placenta o
encarcelamiento) o de una parte de la misma ( retencion
parcial o de restos placentarios).
 Retencion total: se hace evidente cuando transcurre mas de
15 min despues de la expulsion del producto y no sale la
placenta; obedece a la falta de contraccion y retraccion
uterina adecuadas que impide el desprendimiento placentario
 RETENCION PARCIAL: Es cuando existe la adherencia de uno o
mas cotiledones por ausencia o atrofia de la desidua
 COMPLICACIONES

 La retencion placentaria puede propiciar, fundamentalmente,

dos complicaciones: la hemorragia y la infeccion.
 La hemorragia puede producir una anemia aguda un cuadro de
choque hipovolemico, y de infeccion una endomiometritis
postparto

TRATAMIENTO
 MEDIDAS GENERALES
a) Contar con una anestesia adecuada
b) Cruzar sangre compatible para la paciente y tenerla disponible
c) Aplicar sustancias ocitocicas
d) Seguir las normas de asepsia y ansisepcia
 TÉCNICAS

a) Introducir la mano derecha en vagina y cérvix y seguir el

trayecto del cordón umbilical hasta localizar el borde
placentario
b) Con el borde cubital y la palma de la mano despegar con
suavidad la placenta. Girar la mano en toda su extensión hasta
lograr un desprendimiento total
c) Al sentir el peso de la placenta en la mano, proceder a
extraerla junto con las membranas.
d) Revisar cuidadosamente que la placenta y las membranas se
encuentren integras
e) Certificar que la cavidad uterina se encuentre integra y limpia
y no contenga coágulos sanguíneos ni fragmentos de
membranas
f) Revisar cuidadosamente la integridad de la placenta
g) Cerciorarse de la limpieza de la cavidad uterina
 ACRETISMO PLACENTARIO

 Se da el nombre de acretismo placentario a la adherencia anormal total o

parcial de la placenta ocasionada por la penetracion de las vellosidades
coriales al miometrio al existir un defecto de la decidua.

 CLASIFICACION
 La placenta acreta se ah clasificado como se muestra en seguida:

a) Según su extencion :
 Focal: El acretismo se encuentra localizada en uno o varios cotiledones
placentarios.
 Total: La implantacion total comprende a toda la placenta

b) Según el grado de penetracion:

 Acreta: La implantacion corial solo alcanza una par te del miometrio
 Increta: Las vellosidades coriales penetran en todo el espesor del
miometrio.
 Percreta: el espesor del utero en su totalidad, incluyendo la capa serosa,
es afectado por la implantacion placentaria.
 DIAGNOSTICO

 El acretismo placentario solo puede diagnosticarse con

certeza en el laboratorio de anatomía patológica, mediante el
estudio histológico de la pieza operatoria.
 Desde el punto de vista clínico, la presencia de placenta
acreta se sospecha desde el momento en que ocurre
retención de placenta. Es todavía mas sospechoso cuando no
se puede extraer este órgano mediante las maniobras
habituales sino que hay resistencia al tratar de despegarla
manualmente, o bien cuando se obtiene un alumbramiento
incompleto.
 MANEJO OBSTÉTRICO

 El manejo de una paciente con acretismo placentario requiere de

los cuidados siguientes:
o Aplicación de anestesia adecuada
o Técnica de asepsia rigurosa
o Extracción manual de la placenta evitando producir
«arrancamientos».
o Administración de sustancias oxitócicas (20 u.i. de ocitocina i. v.
en 250 ml. De solución glucosada al 5%, en goteo rápido).
o Administración de tratamiento conservador en casos de
acretismo focal en ausencia de sangrado importante en
pacientes que deseen conservar la fertilidad.( en estos casos
existe el riesgo de que ocurra infección y hemorragia puerperial.)
o Practica de histerectomía en casos de acretismo amplio, o
cuando exista sangrado abundante o se trate de grandes
multipas
 INVERSIÓN UTERINA

 La inversión uterina es la complicación obstétrica que

consiste en que el fondo uterino se invierte y queda en
contacto con el cuello uterino (inversión parcial), o bien, el
órgano invertido en su totalidad sale a través de la cérvix y
vagina (inversión total)..
 ETIOLOGÍA

 La inversión uterina generalmente ocurre como consecuencia

de un manejo obstétrico deficiente, pero pueden existir los
siguientes factores que coadyuvan a que se produzca:
Canal del parto entreabierto
Laxitud de la pared uterina y de los ligamentos de sostén.
Presión excesiva sobre el fondo uterino.
Tracción excesiva del cordón umbilical.
 CUADRO CLÍNICO

 La inversión uterina se caracteriza clínicamente por los datos

siguientes
a) Hemorragia de intensidad variable por vía vaginal
b) Dolor abdominal intenso
c) Cuadro de choque de etiología mixta ;neurogeno e hipovolémico,
caracterizado por:
• Hipotensión
• Palidez
• Diaforesis
• Taquisfigmia
• Visión borrosa
• Perdida de la consciencia
El diagnostico de esta complicación es evidente por la presencia del
cuerpo uterino a través del orificio vaginal; si la inversión es reciente, el
útero tiene todas sus características normales, pero si tiene tiempo que
ocurrió presenta los signos de gangrena que se producen por la
comprensión de los vasos uterinos.
 TRATAMIENTO

 El tratamiento de la inver sión uterina consiste en la reposición inmediata

del cuerpo uterino a su sitio normal. En casos especiales se puede llegar a
requerir de histerectomía.
 El tratamiento requiere lo siguiente:
1. Administrar anestesia adecuada
2. Utilizar asepsia y antisepsia correctas.
3. Contar con recur sos suficientes como: análisis, sangre, soluciones,
antibióticos, etcétera.
4. Reducir la inver sión del útero mediante presión manual del fondo uterino
de la vagina hasta que quede aquel en su sitio
5. Si no es posible la reducción por este medio realizar la operación de
Huntington, traccionando el fondo uterino con pinzas por vía abdominal.
6. En casos especiales se debe realizar una histerectomía de inmediato o
se puede posponer este procedimiento para un segundo tiempo
quirúrgico en que se efectúa una reparación perineal completa.
7. Vigilar cuidadosamente la evolución del postpar to, después de lograr la
reducción de la inver sión uterina para evitar que ocurra una atonía de
este órgano. Se recomienda aplicar acitocicos para evitar la hemorragia
y antibióticos para la infección.
BIBLIOGRAFÍA

MONDRAGON, PAG.
433-443