LA PRACTICA DE LA MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIA
CIENTIFICA

Dra. Leny Romero

 Definición
 Medicina: DECISIONES CLINICAS (Diagnóstico,
pronóstico, seguimiento, tratamiento,
administrativas, económicas…)

 Basada: Respaldo pertinente, juicioso,explicito.

 En la Evidencia: Científica contemporánea

 DEFINICIONES:

 Es el uso conciente, explícito y

juicioso de la mejor evidencia actual
en la toma de decisiones respecto a
un problema clínico de un paciente
individual.

 Sackett, 2005.
 Definición

Dr. • Es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la

mejor evidencia actual al tomar decisiones sobre
el cuidado del paciente individual.

David • Significa integrar la destreza clínica individual con

la mejor evidencia clínica externa disponible

Sacket
lograda con la investigación sistemática.
• MBE, en el procedimiento de toma de decisiones,
es la integración de la destreza clínica y de la

.
mejor evidencia actual aplicada al cuidado de la
enfermedad individual del paciente.
 Elementos de la Medicina
Basada en la Evidencia
Mejor evidencia de la investigación relevante y valida a menudo de ciencias médicas básicas, pero
sobre todo de investigación clínica centrada en el paciente relativa a la exactitud de la prueba
diagnóstica.

Por experiencia entendemos de la capacidad de utilizar nuestras habilidades clínicas y

experiencias del pasado.

Circunstancias del paciente: Situación clínica individual

Valores del paciente: Las preferencias preocupaciones y expectativas específicas de cada paciente
en una visita clínica y deben integrarse en las decisiones clínicas dirigidas a servir al enfermo.
Origen de la MBE

En noviembre de 1992 el
“Evidence-Based Medicine
Working Group” (EBMWG), Grupo
de Trabajo en Medicina Basada en
la Evidencia de la Universidad de
McMaster en Ontario (Canadá),
publicaba en la revista JAMA, el
artículo titulado:Evidence-based
medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine.
Se iniciaba la difusión de un nuevo
enfoque para la práctica de la
medicina.
 Origen de la MBE

Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del

aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del
movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas
escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.

Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia

fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los
médicos David Sacket y Gordon Guyat.
La rápida diseminación de la MBE se ha
producido a raíz de cuatro consideraciones y se
ha hecho posible gracias a cinco avances
recientes:
• Nuestra necesidad diaria de información valida
sobre el diagnostico, pronostico, terapia y
prevención.
• La falta de adecuación de las fuentes
tradicionales a esta información ya que están
anticuadas, son con frecuencias erróneas,
ineficaces y demasiada grandes en su
volumen.
• La disparidad entre nuestras
habilidades diagnósticas y el juicio
clínico que aumentan con la experiencia
y nuestro conocimientos actualizados
que van en declive.
• Nuestra incapacidad para permitirnos el
lujo de dedicar más de unos segundos
por paciente para encontrar y asimilar
esta evidencia
Los avances que han permitido invertir
el estado de las cosas

El desarrollo de estrategas para buscar y obtener de forma eficaz evidencia.

La creación de revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia medica

La creación de revistas basadas en la evidencia de publicaciones secundarias.

La creación de sistemas de información que permite obtener resultados en

segundos

La identificación y aplicación de estrategias eficaces para el aprendizaje de por

vida y para mejorar nuestra actuación clínica.
 Uso sistemático
5 PASOS PARA PRACTICAR MBE

Evaluación formal Evaluación del

de la evidencia Integración de la proceso en total:
Colección de la
recopilada: evidencia con los
Definir la pregunta evidencia para Éxito en el paciente
EVALUACION factores del
que deseamos sea contestar la Incremento del
CRITICA (destrezas paciente para hacer
contestada. pregunta: expedita conocimiento y
para la lectura y y ejecutar la
y eficiente. experiencia del
análisis de la decisión.
información.) médico
Los pasos para ejercer la EBM :
Los pasos básicos a seguir para practicar medicina
basada en pruebas o evidencias son los
siguientes:

• Formular una pregunta concreta sobre el caso

clínico del paciente en cuestión.

• Localizar los estudios y pruebas que se

encuentren disponibles en la Literatura médica
en textos, artículos, libros, bases de datos y
sobretodo, por su gran crecimiento y recursos:
INTERNET.
• Extracción de conclusiones válidas y
aplicables al caso del paciente.

En general las preguntas o tópicos a

preguntarse más frecuentemente en la
clínica son:
• Hallazgos clínicos: como interpretarlos y
establecer sus relaciones con un cuadro
clínico determinado.

• Etiología: como identificar las causas de

las enfermedades.
• Manifestaciones clínicas: frecuencia, cuando
aparecen en una determinada enfermedad,
como clasificar el estadio del cuadro, etc.

• Diagnósticos diferenciales: como

establecerlos y confirmarlos.

• Test y Pruebas Diagnósticas: como

seleccionar la mejor y como aplicarla
eficientemente.
• Pronóstico: como establecer un
pronostico. Como conocer los riesgos y
morbi -mortalidad del caso en sí. Como
anticipar el curso de la enfermedad y
como prevenir complicaciones. Como
identificar eficazmente los factores
pronósticos.
• Terapéutica: como seleccionar
tratamientos adecuados. Cual es el
mejor tratamiento en cuanto a costo
beneficio.
• Prevención: como prevenir
enfermedades. Como identificar
eficazmente los factores de riesgo.
Como influir en los factores
socioeconómicos y culturales.

• Rehabilitación: como elegir el mejor

método de rehabilitación y de
reinserción en la sociedad. Como
readaptar al individuo.
Los recursos disponibles para buscar evidencias
pueden clasificarse como siguen:

• Libros específicos y Tratados: Buscar evidencias en

los textos clásicos consagrados, puede ser un primer
paso de aproximación al problema o pregunta en si.

• Medline: la búsqueda en medline es un paso obligado,

ya sea a través de Internet o en CD del mismo. Se basa
en las key words y merece un trato especial para pensar
la frase más adecuada a buscar. Puede
complementarse con la búsqueda en revistas
especializadas.
• Revistas sobre EBM:
Existen publicaciones como el ACP
Journal Club o EBM Journal que se
especializan en publicar la selección
de artículos de otras publicaciones
sobre determinados temas. Son
journals especializados en EBM que
intentan recoger la mejor evidencia
en una sola revista.
• Bases de datos EBM:
La Cochrane Library es la base de
datos pagada más importante
sobre EBM en Internet y en CDs.
Pueden consultarse los abstracs
gratuitamente en Internet pero se
debe suscribir para recibir los datos
completos.
Otras fuentes:
Existen otras fuentes de información
muy variadas y de diferentes grados de
importancia. Una de ellas es la revista
Bandolier una publicación inglesa del
sistema de salud, la revista Best
Evidence especializada en Ebm
también, los sistemas de búsqueda
médica de Internet y webs médicos
relacionados.
 EVIDENCIA
“ Certeza clara y manifiesta de la cual no se
puede dudar “ Diccionario de la Real Academia Española ( XXV
Edición )

La medicina basada en evidencia es la

práctica médica con base en evidencia
científica, contraria a la práctica médica
basada en evidencia anecdótica
El proceso de la medicina basada en la
evidencia:
comienza con el paciente

reconocer las necesidades de

información o conocimiento

acceder a las fuentes de

información

evaluar la calidad de la
información científica

saber aplicarla al paciente

 El proceso de MBE
Comenzar con el paciente: una pregunta clínica se presenta
El paciente sobre el cuidado del paciente.
Construir una pregunta bien hecha derivada del caso.
La pregunta

MBE comienza y termina

siempre con el paciente.
 práctica de la mbe

1 convertir el problema clínico en una pregunta.

2 buscar la “evidencia” en la literatura
3 valoración critica
4 aplicar los resultados en la práctica clínica
 Los pasos en el proceso de MBE
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre
la enfermedad del paciente

La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del

caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una
búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez
(proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad
en la práctica clínica)

Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la

destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias
del paciente, y aplicarla a la práctica

Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en

particular
 Anatomía de una buena pregunta clínica

• 1. Paciente o problema

– ¿Cuáles son las características más importantes del

paciente?
• El problema primario
• Las patologías coexistentes.
• A veces el sexo, la edad o la raza, u otras características, de un
paciente pudieran ser relevantes al diagnóstico o al
tratamiento de una enfermedad.
 Anatomía de una buena pregunta clínica
• 2. Intervención, factor pronóstico, o exposición
– ¿Qué intervención principal, factor pronóstico, o
exposición estás considerando?
– ¿Qué deseas hacerle al paciente?
• ¿Prescribir una droga?
• ¿Pedir una prueba?
• ¿Hacer una cirugía?
– ¿Qué factor puede influenciar el pronóstico del paciente?
• ¿Edad?
• ¿Sexo?
• ¿Problemas coexistentes?
 Anatomía de una buena pregunta clínica

• 3. Comparación *
– ¿Cuál es el alternativa principal a comparar con la
intervención?
– ¿Estás intentando decidir entre dos drogas, una
droga y ninguna medicación o placebo, o dos
pruebas de diagnóstico?
Tu pregunta clínica NO SIEMPRE genera
una comparación específica.
 Anatomía de una buena pregunta clínica

• 4. Resultados
– ¿Qué esperas lograr, medir, mejorar o afectar?
– ¿Qué estás intentando hacer por el paciente?
• ¿Reducir o eliminar los síntomas?
• ¿Reducir el número de acontecimientos adversos?
• ¿Mejorar los resultados de la prueba?
 Tipos de preguntas
Diagnóstico
Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico
Terapia
Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría
envés que daño y que valen los esfuerzos y los costos de usarlos
Pronóstico
Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y
anticipar complicaciones probables de la enfermedad
Daño/Etiología
Cómo identificar las causas de la enfermedad (Incluyendo formas iatrogénicas)
 Estructura de formulación de la
Pregunta (PICO)
• Tipo de paciente o la patología de la que surge la
pregunta (P): (En un paciente diabético tipo 2 con
microalbuminuria...).
• La intervención que queremos analizar (I): (…Si le
añado un ARAII al tratamiento…).
• La comparación con otra intervención (si procede)
(C): (…en lugar del IECA que ya tiene prescrito...).
• Los resultados clínicos esperados (O): (…¿Mejorará
la reducción de la microalbuminuria?).
Tipo de Mejor tipo de estudio sugerido
pregunta
Ensayo controlado ramdomizado, Cohortes, Casos y Controles, Serie de
Terapia Casos

Diagnosis Estudios prospectivos, Comparación ciega a un “gold standard”

Ensayo controlado ramdomizado, Estudio de Cohortes, Casos y Controles,

Etiología/daño Serie de casos.

Pronóstico Estudio de Cohortes, Casos y controles, Serie de casos

Prevención Ensayo controlado ramdomizado, Estudio de Cohortes, Casos y controles,

Serie de casos

Examen clínico Estudios prospectivos, Comparación ciega a un “gold standard”

Coste Análisis Económico

 Los pasos en el proceso de MBE
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre
la enfermedad del paciente

La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del

caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una
búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez
(proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad
en la práctica clínica)

Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la

destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias
del paciente, y aplicarla a la práctica

Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en

particular
 Selección del recurso
Seleccionar los recursos
El recurso apropiados y conducir una
búsqueda

• La práctica de la MBE obliga a los médicos a buscar la

literatura publicada para encontrar respuestas a sus
preguntas clínicas.
• Hay literalmente millones de informes, de artículos,
de correspondencia publicada y de estudios
disponibles para los médicos.
 práctica de la mbe: búsqueda de la
evidencia

¿ Donde buscan información los

médicos para solucionar los
problemas que le surgen en la
práctica ?
Medicina Basada en Evidencia
• Publicaciones orientadas hacia MBE
– Evidence-based Medicine
– Evidence-based Oncology
• Sitios disponibles en links de la página web del Curso
– www.evidencebasedoncology.com
• La utilización consciente, explícita y crítica de la mejor
evidencia disponible al tomar decisiones sobre el
cuidado de pacientes.
• La integración de la mejor evidencia con el experticio
clínico y los criterios y valores del paciente.
 Una alternativa ...

• Ejercicio de la medicina basada en

evidencia científica
 Medicina Basada en Evidencia
• Tema de moda en la práctica médica contemporánea
– Clínicos
– Especialistas en salud pública
– Planificadores
– Proveedores
– Público

• Centros de información
– Centre for Evidence-based medicine
Qué es la medicina basada en evidencia
• Ver un paciente

• Hacer una pregunta

• Evaluar la evidencia

• Aplicar la evidencia

• Monitorizar el cambio
 Integración de experiencia y mejor evidencia
• Sin la mejor evidencia, la práctica clínica
puede no estar actualizada, en detrimento
del bienestar de nuestros pacientes.

De donde viene la evidencia ?

De investigación clínica , de que manera
sistemática reduce el error humano
 Jerarquía de la información
 Meta-análisis
 Experimento clínico controlado aleatorizado
enmascarado (Clinical trial)
 Estudios de cohorte
 Estudios de casos y controles
 Estudios de corte transversal
 Series de casos
 Investigación en ciencias básicas
 Grados de evidencia con base en la calidad del diseño del estudio :

Grado I
•Evidencia obtenida de al menos un expermiento clínico
aleatorio adecuadamente desarrollado.

Grado I - I
•Evidencia obtenida de experimentos clínicos bien
diseñados sin aleatorización

Grado I - 2
•Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohorte o
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de mas
de un centro o grupo de investigación
 Grado III
• Evidencia obtenida de series de casos con o
sin la intervención. Resultados dramáticos
en experimentos no controlados.

Grado IV
• Opiniones de autoridades respetadas, basadas
en experiencia clínica, estudios descriptivos y
reportes de caso, o reportes de comités de
expertos.
 La MBE reduce el énfasis en los
procesos mentales de toma de
decisión tradicionales
• La intuición
• La lógica fisiopatológica
• La experiencia clínica no sistematizada
 Práctica de la mbe: búsqueda de la
evidencia
antiguo paradigma
Experiencia clínica y sentido común
• Libros de texto
• Revisiones narrativas
• Consulta a expertos
 Práctica de la mbe: búsqueda de la
evidencia
Nuevo Paradigma (MBE)
Observación sistemática de la practica
• Artículos originales
• Revisiones sistemáticas
• Guías de practica clínica
Valoración critica independiente
• Es suficiente el tiempo que
dedicamos a estudiar y estar
actualizados ?
 NECESIDADES VS. REALIDAD
Necesitamos evidencia :
• Cerca de 5 veces por cada paciente hospitalizado.
• Cerca de 2 veces por cada tres pacientes ambulatorios
– Precision diagnóstica
– Factores pronósticos
– Eficacia y seguridad comparativas sobre intervenciones
• Obtenemos menos de la tercera parte.

• Para estar actualizados en una especialidad como medicina interna sería

necesario leer 17 artículos al día, los 365 días del año.
• Imposible para un medico con una práctica clínica activa
 Tiempo medio de lectura sobre pacientes ( minutos por semana )

Auto-evaluación de 17 “Grand Rounds”:

• Estudiantes : 90 minutos
• Internos: 0 (70%= nada)
• Residentes: 20 (15%= nada)
• Instructores: 45 (40%= nada)
• Instructores Sr.: 30 (15%= nada)

• Consultores:
– Grad. Post 1975: 45 (30%= nada)
– Grad. Pre 1975: 30 (40%= nada )
• Utilizamos de manera óptima
nuestro tiempo de estudio ?
 EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
• Expertos provéen información
• Temas escogidos por otros
• Temas en los que nos sentimos cómodos
• Grandes cantidades de información
• Pobre seguimiento
 IMPACTO DE LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Medicos reciben en promedio 50 horas de educación

médica continua al año (Reino Unido y Canadá ).

EMC cambia el conocimiento, las aptitudes y actitudes.

Una revision sistemática de experimentos clínicos

aleatorios muestra que las conferencias no juegan
un papel en cambiar el desempeño medico o en
mejorar el cuidado de los pacientes.
• En realidad ofrecemos a
nuestros pacientes las
mejores alternativas
disponibles para su cuidado
médico ?
• El tiempo de estudio es limitado para el médico
activo.

• Necesitamos mas información de la que

creemos necesitar.

• Al pasar el tiempo la cantidad de estudio

disminuye.

• Con el tiempo la calidad del desempeño médico

puede disminuir.
• Hay dudas sobre el impacto de
la educación médica continua
tradicional en cuanto a su
efecto sobre los paciente.
Porqué la medicina basada en evidencia ?
• Muchos pacientes
• Muchos problemas
• Muchas revistas, sobrecarga de información
• Falta de tiempo para leer
• Inseguridad de recibir información de pobre
calidad .
• Lectura de lo que no, nos es familiar
• Rechazo a temas difíciles .
Principios de la Medicina Basada en Evidencia

VALORES Y PRINCIPIOS

EXPERIENCIA
EVIDENCIA
Integración de la experiencia clínica:
- Mejor evidencia
- Valores
- Principios del paciente

• La mejor evidencia puede ser inaplicable o

inapropiada en el contexto del manejo del
paciente individual.
• Sin la experiencia clínica, la evidencia tiraniza la
práctica médica.
MBE : Cómo practicarla ?
• 1. Formulación de una pregunta de calidad
– Clara, especifica, contestable
• 2. Búsqueda eficaz de información
– Fuentes a través de Internet (Consultar Links del
Curso)
• 3. Análisis crítico de la información médica a través de
la aplicación de fundamentos de epidemiología
clínica
– Curso Interactivo
– Serie JAMA - Universidad de MacMaster en
Canadá
• 4. Integración de la información al marco
clínico específico
– Aplicabilidad al paciente individual
– Consentimiento informado – valores,
principios, expectativas

• 5. Evaluación del impacto

– Evaluación sistemática de resultados
MBE no es una “receta de cocina” de la medicina

 La mejor evidencia disponible puede

informar, nunca reemplazar, la pericia
clínica

 Es necesario decidir si la evidencia se aplica

al paciente individual y en que grado se
integra su aplicación a los valores y
principios de él o ella.
MBE no es medicina enfocada en reducir
costos :
La MBE puede ser usada por los pagadores de servicios de salud para
“reducir costos”

Este es un uso ingenuo, un entendimiento equivocado de sus

consecuencias financieras.

La MBE busca maximizar la cantidad y calidad de vida de quienes la

reciben

La MBE busca OPTIMIZAR el costo de la práctica médica, y puede

incrementarlo.
 Otras Posiciones Críticas
• Todo el mundo ya lo hace
– Evidencia en patrones variables de ejecución y
desenlaces

• Impracticable por teórica

– Demostración de su viabilidad

• Restringida a un grupo pequeño de estudios

Es suficiente nuestro tiempo de estudio
para estar actualizados ?
• Estamos en capacidad de ofrecer a nuestros
pacientes las mejores alternativas
diagnósticas, terapéuticas y de información
pronóstica disponibles ?
 La práctica de MBE es una opción :
• Optimización del tiempo
– Acceso a la información relevante
– Análisis crítico de la información
– Investigación clínica relevante

• Optimización del desempeño

– Práctica integrativa a través de la MBE
– Implementación y desarrollo de guías de práctica
clínica como herramientas