Oh, apakah saya pernah

melakukannya?
MEDICAL ERROR

dr. Amroelloh bin Ilyas

 Our goals for today

• Definisi medical error dan klasifikasinya.

• Mengerti penyebab terjadinya medical error dan
dampaknya terhadap pasien
• Diskusikan banyak faktor yang berkontribusi
terhadap kesalahan dan dorongan untuk
"menyalahkan" pada petugas layanan
kesehatan
• Pendekatan untuk meminimalkan risiko
kesalahan pengobatan dengan pendekatan
evidence- base medicine
 To Err Is Human

Kohn LT,
Corrigan JM,
Donaldson MS,
Eds. To Err Is
Human.
Washington
National Press,
Wash, DC. 2000.
 Definisi Medical Error

• Menurut Institute of Medicine, medical

error didefinisikan sebagai :
“setiap tindakan medik yang dilaksanakan tetapi tidak
sesuai dengan rencana atau prosedur sudah
dianggap sebagai medical error. Di sisi lain
melakukan upaya medik melalui prosedur yang
keliru juga dianggap sebagai medical error”
• Sedangkan menurut Bhasale et al :
“ peristiwa yang tidak diinginkan….yang
bisa/dapat membahayakan pasien”
 Tipe Medical Error

a. Diagnostik, antara lain berupa: kesalahan atau keterlambatan

dalam menegakkan diagnosis, tidak melakukan suatu
pemeriksaan padahal ada indikasi untuk itu, penggunaan
uji/pemeriksaan atau terapi yang sudah tergolong usang atau
tidak dianjurkan lagi.
b. Treatment, di antaranya adalah kesalahan (error) dalam
memberikan obat, dosis terapi yang keliru, atau melakukan
terapi secara tidak tepat (bukan atas indikasi)
c. Preventive. Dalam kategori ini termasuk tidak memberikan
profilaksi untuk situasi yang memerlukan profilaksi, dan
pemantauan atau melakukan tindak lanjut terapi secara tidak
adekuat.
d. Lain-lain, misalnya adalah kegagalan dalam komunikasi, alat
medik yang digunakan tidak memadai, atau kesalahan akibat
kegagalan sistem (system failure).
 Mengapa medical error bisa terjadi ?

1. Outcome dari medical error sering sulit dibedakan

dengan gejala akibat penyakitnya sendiri;
2. Praktisi medik tidak mengenali adanya efek
samping yang terjadi akibat medical error;
3. Efek samping terdeteksi, tetap tidak dilaporkan
dalam catatan medik sebagai medical error (contoh
untuk ini adalah terjadinya decubitus pada penderita
rawat inap atau dehisensi pasca operasi); dan
4. Beberapa efek samping bersifat reversibel atau
hilang gejalanya dengan penghentian terapi,
sehingga dokter atau perawat merasa tidak perlu
mencatatnya sebagai suatu medical error.
If you saw this, would you fly ?

Extra     Extra
Airlines expect 1-2
jets to crash daily
Over 1000 deaths expected weekly
 Buy what about being a patient
in the health care system

Extra     Extra 44,000 – 98,000

Airlines expect 1-2 jets to
crash daily
= deaths annually
due to
medical errors
Over 1000 deaths expected
weekly

Kohn et al. Committee on quality health care in America. IOM. Academy Press. 1999.
 How medical errors rank as
cause of mortality

Heart Accidents
616,067 123,706

Cancer Medical
562,875 Errors
~100,000
Stroke Alzheimer's
135,952 74,632

Lung Diabetes
127,924 71,382
www.cdc.gov/nchs/fastats. Accessed Jan 2012. Based on 2007 data.
KASUS
 A true comedy of errors

• Attending MD tells the resident to give the patient “free

water” (meaning let her drink water”)
• Resident assumes he meant an IV and writes for water
to be given IV
• New RN can’t find IV water and calls pharmacy asking
where they get IVs; pharmacy asks no questions and
tells the RN they get them from C.S.
• RN obtains IV from C.S. never questioning RN why she
by-passed pharmacy; water bag says “water for
irrigation”

(continued)
A true comedy of errors

• RN attaches the bag to regular IV tubing;

RN infuses 600 mL of “free water”
• At change of shift, more experienced RN notes
patient is lethargic, sees bag of water, removes
it, and calls MD

Free water has no electrolytes and would

likely have caused burst red blood cells and
death if the second RN hadn’t interceded
What did staff do wrong ?
Should someone be fired ?

• MD #1: used an unfamiliar term “free water”

when he meant let the patient drink water
• MD #2: intimidated to clarify so he wrote what
he assumed was supposed to be an IV
• RN: well-meaning, wanted to help her patient;
she called pharmacy and talked to whoever
answered the phone; went to obtain the IV
directly from Central Stores Dept

(continued)
What did staff do wrong ?
Should someone be fired ?

• Pharmacy tech: didn’t identify herself as a

tech; didn’t ask why the RN had this unusual
request; didn’t consider having pharmacist
consult with RN
• C.S. staff: never questioned RN why
pharmacy was not involved; provided drug
directly to RN without normal pharmacy
process
 Seorang wanita berusia 80 tahunan di sebuah panti jompo mengalami
kesalahan mengadministrasikan lotion kulit Novasone (mometasone
furoate) di mata kirinya. Pasien salah mengira bahwa Lotion Novasone
adalah obat tetes mata, karena memiliki bentuk dan ukuran yang mirip.
Pasien mengalami rasa sakit, sensasi terbakar dan ketidaknyamanan di
matanya setelah administrasi. Dalam beberapa menit, mata pasien dibilas
dengan saline dan langsung menunjukkan respon yang baik. Staf perawat
menghubungi dokter umum dan pasien dianjurkan untuk meneruskan
pembersihan mata dengan normal saline dan melaporkan jika terjadi keluhan.
Tidak ada tindakan yang dilakukan ophthalmology. Apotek pemasok telah
dihubungi dan botol tersebut telah dilabel ulang. Dalam kasus ini, tidak
ada efek yang signifikan yang diderita oleh pasien sebagai akibat dari
kesalahan administrasi ini, selain rasa nyeri dan ketidaknyamanan pada mata.

Naunton, M., Nor, K., Bartholomaeus, A., Thomas, J., dan Kosari, S., Case Report of A Medication Error In
the Eye of the Beholder, Medicine, 2016, Vol. 95 (28).
Analisa Kasus 3
Kasus ini diklasifikasikan sebagai
Medication Error jenis Wrong
Administration Technique-Error dengan
tingkat keparahan kategori C, yaitu
terjadi kesalahan dan obat sudah
digunakan pasien tetapi tidak
membayakan pasien (NCC MERP Index).
Faktor penyebab Medication Error
(Administrasi) :
Faktor internal pasien, seperti usia lanjut (80
tahun), penurunan penglihatan (rabun atau
buta warna) sehingga pasien kesulitan membaca
label.
Bentuk dan ukuran botol sediaan yang mirip.
Kurangnya pengawasan dari perawat
setempat (di panti jompo).
Kemungkinan lotion Novasone dan obat tetes
mata disimpan di tempat yang sama.
Novasone tidak diberi label yang jelas oleh
Apoteker. Hanya diberi label (“obat luar” atau
“untuk penggunaan luar”) tidak secara jelas
dituliskan obat tersebut digunakan di bagian
tubuh mana.
Solusi Kasus
3

Rekomendasi
Simpan botol untuk Pasien
pada kotak/wadah Rekomendasi untuk Perawat
aslinya
Memahami informasi dan
Simpan secara terpisah botol
penggunaan obat
obat tetes mata dan botol obat
Memantau tanggal kadaluarsa
lain pada lokasi yang berbeda
Selalu buang obat tetes mata dan penampilan setiap obat yang
dikonsumsi penghuni panti jompo
yang masih tersisa jika sudah
Meletakkan obat yang mirip di
kadaluarsa
Baca label secara teliti dan hati- tempat yang berbeda.
hati untuk memastikan ketepatan
penggunaan
Rekomendasi untuk Apoteker Rekomendasi untuk Apoteker
RS/Apotek Industri

Memberikan konseling secara jelas Mempertimbangkan pengubahan

dan memastikan pemahaman pasien
bila perlu berikan lembar informasi
obat
Menginstruksikan penyimpanan yang
terpisah untuk obat tetes mata dari
obat-obat lainnya
Memberikan label tambahan yang
menerangkan lokasi penggunaan obat
desain kemasan Novasone Lotion.
Contoh : bentuk spray.
Memperjelas aturan dan lokasi
penggunaan dengan memberikan
keterangan tambahan pada label.
PENDEKATAN BUDAYA ADIL UNTUK
MEMPERBAIKI KARYAWAN
 Manajemen Kesalahan

BUDAYA ADIL
• KONSEP
Kita adalah manusia yang tak lepas dari
salah, sehingga rentan melakukan
kesalahan dan memiliki kebiasaan
salah
•Human Error
•Perilaku beresiko
 “Just Culture”
Human error
 Secara tidak sengaja melakukan
selain dari apa yang seharusnya
dilakukan;
 Kelola melalui :
• Pilihan
• Prosedur
• Pelatihan
• Desain
• Lingkungan Hidup

Console
“Creating an Environment of Safety: Just Culture in the Workplace”. ASHP. Nov 4, 2007.
 “Just Culture”
PERILAKU BERESIKO
Suatu pilihan kebiasaan yang
meningkatkan resiko dimana resiko
tidak diakuinya, atau kesalahan
yang mendapat pembenaran
Kelola melalui:
• Menghapus insentif untuk
perilaku berisiko
• Menciptakan insentif untuk
perilaku sehat
• Meningkatkan kesadaran Coach

“Creating an Environment of Safety: Just Culture in the Workplace”. ASHP. Nov 4, 2007.
 “Just Culture”
Reckless behavior

Pilihan perilaku untuk secara sadar

mengabaikan risiko yang
substansial dan tidak dapat
dibenarkan.

Kelola melalui:
• Tindakan perbaikan
• Tindakan penghukuman
Punish

“Creating an Environment of Safety: Just Culture in the Workplace”. ASHP. Nov 4, 2007.
Penanganan Karyawan (korban
kedua)
 Kasus karyawan sebagai korban
kedua

• Kimberly H, umur 50 tahun, sebagai perawat yang

berpengalaman di pediatrik selama 27 tahun.
• dia membuat kesalahan perhitungan matematik
sehingga terjadi overdosis calsium klorida yang
menyebabkan kematian bayi yang kritis
• YBS di pecat, lisensinya dicabut, bayar denda dan
hukuman percobaan 4 tahun
• Meskipun mendapat nilai yang sempurna saat ujian
sertifikasi ACLS, dia ditolak bekerja dan tidak
mendapatkan pekerjaan.
http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2014830569_nurse21m.html
 Kasus karyawan sebagai korban
kedua ….

• Dengan tidak ada tawaran pekerjaan, dia

mengalami peningkatan isolasi, putus asa,
penyesalan, keputusasaan, harga diri rendah, dan
rasa malu dan bersalah tentang perannya dalam
kesalahan fatal

Kimberly bunuh diri 7 bulan

setelah kematian pasiennya

http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2014830569_nurse21m.html
 Dealing with the SECOND VICTIM
in a “Just Culture” environment

Five rights of the second victim

TRUST:
•Treatment that is just (tangani dengan adil)
•Respect (menghormati)
•Understanding and compassion (pengertian
dan kasih sayang)
•Supportive care
•Transparency and opportunity to contribute
( terbuka dan berkontribusi)
Denham C. TRUST: the 5 rights of the second victim. J Patient Saf. 2007;3(2):107-119.
OK – so what can we do ?
Strategi Pencegahan Medical Error
SISTEM KESELAMATAN
PASIEN
 REKOMENDASI UNTUK DOKTER

1. Resep selalu mengikuti perkembangan obat terkini,

sehingga harus ada komunikasi dan kerjasama yang
baik antara dokter dengan apoteker
2. Di Rumah Sakit, penulisan resep harus sesuai dengan
formularium RS.
3. Penulisan resep harus tepat dan jelas.
4. Sebaiknya dokter menjelaskan resep yang diberikan
kepada pasien atau keluarga
 REKOMENDASI UNTUK APOTEKER

1. Apoteker harus berpartisipasi dalam pemantauan terapi

obat
2. Untuk merekomendasikan dan mengenali terapi obat
yang tepat, apoteker harus dapat bekerjasama dengan
tenaga medis lainnya
3. Apabila resep tidak jelas sebaiknya apoteker harus
menghubungi dokter.
4. Selain petugas administrasi apoteker juga harus
mengetahui ketersediaan obat.
5. Sebelum meracik obat, sebaiknya apoteker melakukan
assessment terlebih dahulu.
 REKOMENDASI UNTUK PERAWAT

1. Perawat harus memeriksa kembali obat yang akan

diberikan kepada pasien untuk mencapai outcome
terapi yang di inginkan.
2. Perawat harus mengetahui informasi obat yang
memadai dari tenaga kesehatan lainnya, literature, dll.
3. Identitas pasien harus di periksa kembali sebelum obat
diberikan kepada pasien. Kemudian obat diberikan
pada waktu yang telah ditentukan dan diamati efek
yang ditimbulkan (perkembangan).
 REKOMENDASI UNTUK PASIEN DAN
KELUARGA PASIEN

1. Pasien harus merasa bebas untuk bertanya tentang prosedur

dan perawatan yang diterima.
2. Pasien atau keluarga pasien harus memberi informasi yang
lengkap terkait kondisi yang dialami pasien
3. Pasien berhak untuk mengetahui informasi dari obat yang
didapatkan (cara pemkaian, waktu minum, efek samping,
dll).
 REKOMENDASI UNTUK PRODUSEN
FARMASI

1. Dalam pengambilan keputusan tentang nama obat,

pelabelan, dan kemasan sebaiknya melibatkan tenaga
kesehatan (apoteker, dokter, perawat, dll)
2. Look a like sound a like merk dagang dan nama generik
harus dihindari.
3. Petunjuk pemakaian obat harus jelas. Penamaan obat harus
jelas.
4. Produsen farmasi harus berkomunikasi dengan tenaga
kesehatan (apoteker, dokter, perawat,dll) ketika ada
perubahan yang dibuat dalam formulasi atau bentuk
sediaan.
Evidence-Based Medicine
(EMB)
 Evidence-Based Medicine (EMB)
 Adalah integrasi hasil-hasil penelitian terbaru
dengan subyek pasien dan kejadian klinik dalam
membuat keputusan klinik .
 EBM merupakan hasil-hasil penelitian terbaru
yang merupakan integrasi antara pengalaman
klinik, pengetahuan patofisiologi dan keputusan
terhadap kesehatan pasien.
 Atau merupakan integrasi kejadian untuk
menentukan terapi atau penatalaksanaan suatu
penyakit.
Dengan melihat pada penelitian-penelitian
kedokteran dan literatur-literatur
(individual atau group), sehingga dapat
membantu dokter/ Klinisi
Menentukan diagnosis yang tepat,
Memilih rencana pemeriksaan terbaru,
Memilih terapi terbaru
Memilih metode pencegahan penyakit
terbaru.
Selama ini jenis penelitian terbaik
adalah :
Randomised clinical trials.
Meta-analysis.
Bukti-bukti klinik biasanya ditulis
dalam suatu journal dan dokumen-
dokumen, sehingga memudahkan
seorang dokter atau klinisi untuk
memanfaatkanya.
Menggunakan tehnik EMB berskala besar
dengan pengelompokan pada penyakit
yang sama dapat digunakan untuk
pembuatan suatu “ practice guidelines”
atau konsensus.
Manfaat “practice guideline” oleh para
klinisi digunakan untuk menentukan :
Diagnostik.
Terapi.
EBM Klinik
Merupakan bukti penelitian terbaru
 untuk memutuskan tentang penatalaksaan pasien-
pasien secara individu.
 untuk memperbaiki dan mengevaluasi perawatan
pada pasien.
Digunakan sebagai” gold standart/ standar
baku/standar emas “ untuk praktisi klinik dan
guideline therapi.
 Klasifikasi EBM
1. Evidence-Base guideline.
 EBM praktis pada tingkat organisasi atau institusi
dalam bentuk guideline, pedoman, dan aturan
2.Evidence-Base individual decision making.
 EBM praktis pada individual.
Manfaat EBM Klinik
 Practice guideline atau Evidence-
base medicine guidelines.
1. Membantu menurunkan mortalitas atau
kematian pasien.
2. Memperbaiki derajat kesehatan dan
perawatan.
3. Mengevaluasi dan merencanakan terapi.
4. Memilih pola hidup dan perawatan kesehatan
terbaik.
Contoh EBM klinik
 Clinical Guidelines” The Evidence Base for Tight
Blood Pressure Control in the Management of Type 2
Diabetes Mellitus “
 Petunjuk Praktis “ Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe
2” oleh PERKENI 2002.
 Konsensus “Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes
Mellitus Tipe 2 di Indonesia “ oleh PERKENI 2006
 JNC VII for hipertension.
U.S. Preventive Services Task Force
 Level I:
 Designed randomized controlled trial.
 Level II-1:
 Designed controllled trial tanpa random
 Level II-2:
 Studi cohort atau case-control analytic.
 Level II-3:
 Multiple time series dengan atau tanpa intervensi.
 Level III:
 Pendapat ahli, penelitian klinik dasar, studi descriptive
atau laporan kasus.
 KESIMPULAN
• Keluaran klinis suatu tindakan medik
multifacet, tidak saja dipengaruhi
keterampilan klinis,penguasaan thd
pengetahuan terkini, kewaspadaan klinis,
tingkat kepedulian mutu klinis, tetapi juga
mencakup sistem penatalaksanaan
beserta prosedurnya yang bermuara
pada pengelolaan medik secara terpadu
bagi pasien.
• Selalu ingat ‘do no Harm” dan EBM
Questions
TE
RI
M
A
KA
SI
H