You are on page 1of 35

Oh, apakah saya pernah

melakukannya?
MEDICAL ERROR DAN
PATIENT SAFETY
dr. Amroelloh bin Ilyas
CURRICULUM VITAE

Nama : dr. Amroelloh

Tmp/Tgl lahir : Banda Aceh/ 12 April 1975

Alamat Rumah : Jl. Mesjid lr. Melati no.16c Uteunkot -lhokseumawe

Pekerjaan : Dokter Puskesmas dan VCT Dinkes Lhokseumawe


Konsultan ISO 9001 Manajemen Mutu Kesehatan
Dosen dan TOT Dinkes Aceh
Ketua PKVHI – Lhokseumawe
Ketua IDI cabang Lhokseumawe 2018-2021

Pendidikan : 2003 FK Unsyiah Banda Aceh


2004 PTSD
2006 Dokter Hiperkes (K3)
2007 ACLS dan GELL
2011 TOT Manajemen Klinik ISO 9001
2012 TOT IMS dan VCT
2012 USG Dasar
2014 Dokter Kloter Haji
2017 TOT TB
If you saw this, would you fly ?

Extra Extra
Airlines expect 1-2
jets to crash daily
Over 1000 deaths expected weekly
Buy what about being a patient in
the health care system

Extra Extra 44,000 – 98,000


Airlines expect 1-2 jets to
crash daily
= deaths annually
due to
medical errors
Over 1000 deaths expected
weekly

Kohn et al. Committee on quality health care in America. IOM. Academy Press. 1999.
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer


Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Definisi Medical Error

• Menurut Institute of Medicine, medical


error didefinisikan sebagai :
“setiap tindakan medik yang dilaksanakan tetapi tidak
sesuai dengan rencana atau prosedur sudah dianggap
sebagai medical error. Di sisi lain melakukan upaya
medik melalui prosedur yang keliru juga dianggap
sebagai medical error”
• Sedangkan menurut Bhasale et al :
“ peristiwa yang tidak diinginkan….yang
bisa/dapat membahayakan pasien”
Tipe Medical Error

a. Diagnostik, antara lain berupa: kesalahan atau keterlambatan


dalam menegakkan diagnosis, tidak melakukan suatu
pemeriksaan padahal ada indikasi untuk itu, penggunaan
uji/pemeriksaan atau terapi yang sudah tergolong usang atau
tidak dianjurkan lagi.
b. Treatment, di antaranya adalah kesalahan (error) dalam
memberikan obat, dosis terapi yang keliru, atau melakukan
terapi secara tidak tepat (bukan atas indikasi)
c. Preventive. Dalam kategori ini termasuk tidak memberikan
profilaksi untuk situasi yang memerlukan profilaksi, dan
pemantauan atau melakukan tindak lanjut terapi secara tidak
adekuat.
d. Lain-lain, misalnya adalah kegagalan dalam komunikasi, alat
medik yang digunakan tidak memadai, atau kesalahan akibat
kegagalan sistem (system failure).
Mengapa medical error bisa terjadi ?

1. Outcome dari medical error sering sulit dibedakan


dengan gejala akibat penyakitnya sendiri;
2. Praktisi medik tidak mengenali adanya efek
samping yang terjadi akibat medical error;
3. Efek samping terdeteksi, tetap tidak dilaporkan
dalam catatan medik sebagai medical error (contoh
untuk ini adalah terjadinya decubitus pada
penderita rawat inap atau dehisensi pasca operasi);
dan
4. Beberapa efek samping bersifat reversibel atau
hilang gejalanya dengan penghentian terapi,
sehingga dokter atau perawat merasa tidak perlu
mencatatnya sebagai suatu medical error.
Keselamatan
Pasien di Sarana
Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes
sebagai akibat tindakan
yang tidak aman”
atau “kondisi laten”
Adverse event
Kejadian tidak diharapkan
(KTD)

Injury caused by
medical management
rather than by the
underlying condition of
the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan
cedera
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata
yang menjadi predisposisi
terjadinya error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi risiko
Tidak

Ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
SISTEM KESELAMATAN
PASIEN

Standar 7 Langkah Sasaran


Keselamatan Keselamatan Keselamatan
Pasien Pasien Pasien
STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan
kinerja u melakukan evaluasi dan prog.
Peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi
Prinsip mencapai standar
keselamatan pasien
1. Prinsip Keterbukaan
2. Prinsip pembelajaran
3. Prinsip Kejelasan Kewenangan
4. Prinsip Akuntabilitas
5. Prinsip budaya adil (just culture)
6. Prinsip Kearifan
7. Pelayanan klinis dilakukan oleh praktisi klinis
sesuai dengan kompetensi dan kewenangan.
8. Prinsip peran serta Aktif
9. Prinsip kerja Tim
7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan


pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien
7. Menerapkan solusi-solusi untuk mencegah cidera
Sasaran Keselamatan Pasien
(Patient Safety Goals)
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
6. Mengurangi resiko pasien akibat jatuh
Seorang wanita berusia 80 tahunan di sebuah panti jompo mengalami kesalahan
mengadministrasikan lotion kulit Novasone (mometasone furoate) di mata kirinya.
Pasien salah mengira bahwa Lotion Novasone adalah obat tetes mata, karena
memiliki bentuk dan ukuran yang mirip. Pasien mengalami rasa sakit, sensasi
terbakar dan ketidaknyamanan di matanya setelah administrasi. Dalam beberapa
menit, mata pasien dibilas dengan saline dan langsung menunjukkan respon yang
baik. Staf perawat menghubungi dokter umum dan pasien dianjurkan untuk
meneruskan pembersihan mata dengan normal saline dan melaporkan jika terjadi
keluhan. Tidak ada tindakan yang dilakukan ophthalmology. Apotek pemasok
telah dihubungi dan botol tersebut telah dilabel ulang. Dalam kasus ini, tidak ada
efek yang signifikan yang diderita oleh pasien sebagai akibat dari kesalahan
administrasi ini, selain rasa nyeri dan ketidaknyamanan pada mata.

Naunton, M., Nor, K., Bartholomaeus, A., Thomas, J., dan Kosari, S., Case Report of A Medication Error In the
Eye of the Beholder, Medicine, 2016, Vol. 95 (28).
Analisa Kasus 3
Kasus ini diklasifikasikan sebagai Medication
Error jenis Wrong Administration Technique-
Error dengan tingkat keparahan kategori C,
yaitu terjadi kesalahan dan obat sudah
digunakan pasien tetapi tidak membayakan
pasien (NCC MERP Index).

Faktor penyebab Medication Error (Administrasi) :


Faktor internal pasien, seperti usia lanjut (80
tahun), penurunan penglihatan (rabun atau buta
warna) sehingga pasien kesulitan membaca
label.
Bentuk dan ukuran botol sediaan yang mirip.
Kurangnya pengawasan dari perawat setempat
(di panti jompo).
Kemungkinan lotion Novasone dan obat tetes
mata disimpan di tempat yang sama.
Novasone tidak diberi label yang jelas oleh
Apoteker. Hanya diberi label (“obat luar” atau
“untuk penggunaan luar”) tidak secara jelas
dituliskan obat tersebut digunakan di bagian
tubuh mana.
Solusi Kasus 3

Rekomendasi
Simpan botol untuk Pasien
pada kotak/wadah Rekomendasi untuk Perawat
aslinya
Memahami informasi dan
Simpan secara terpisah botol
penggunaan obat
obat tetes mata dan botol obat
Memantau tanggal kadaluarsa
lain pada lokasi yang berbeda
dan penampilan setiap obat yang
Selalu buang obat tetes mata
dikonsumsi penghuni panti jompo
yang masih tersisa jika sudah
Meletakkan obat yang mirip di
kadaluarsa
tempat yang berbeda.
Baca label secara teliti dan hati-
hati untuk memastikan ketepatan
penggunaan
Rekomendasi untuk Apoteker
Rekomendasi untuk Apoteker Industri
RS/Apotek

Mempertimbangkan pengubahan
Memberikan konseling secara jelas desain kemasan Novasone Lotion.
dan memastikan pemahaman pasien Contoh : bentuk spray.
bila perlu berikan lembar informasi obat
Menginstruksikan penyimpanan yang Memperjelas aturan dan lokasi
terpisah untuk obat tetes mata dari penggunaan dengan memberikan
obat-obat lainnya keterangan tambahan pada label.
Memberikan label tambahan yang
menerangkan lokasi penggunaan obat
kesimpulan
 Medical error merupakan kejadian yang
tidak diinginkan pada pasien yang dapat
dicegah dengan penerapan manajemen
pasien safety.
 Penerapan manajemen keselamatan
pasien merupakan tanggung jawab
bersama (pimpinan, staf dan pasien)
 Standar dan kebijakan keselamatan
pasien menjadi acuan rumah sakit perlu
dibuat dan diimplementasikan dengan
benar agar tidak terjadi medical error
Questions