HISTORIA CLINICA

Mayra Alejandra Burbano Cifuentes

Enfermera Esp. Auditoria y garantía de la calidad en salud
2019
RESOLUCION 1995 DE 1999

CONSIDERA
Que la historia clínica es
un documento de vital
importancia para la
prestación de los
servicios de salud y para
el desarrollo científico y
cultural del sector
QUE ES LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica es un documento privado,

obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención.
QUE SE REGISTRA

Se registra los datos e informes

acerca de la condición somática,
psíquica, social, cultural,
económica y medio ambiental
que pueden incidir en la salud
del usuario.
 .¿QUÉ ES EL EQUIPO DE SALUD?
• Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan
la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación dela calidad del
servicio brindado

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NC
NATURALEZA DE LA HISTORIA
CLINICA
• Documento asistencial.

• Docencia e Investigación.

• Control de calidad.

• Naturaleza administrativa

• Documento legal. Acta.

 ¿ De quien es la historia?
• El Hospital tiene la custodia física y la obligación de custodia.

• El paciente tiene derecho a acceso a la historia y a copia de la

misma.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
•OPORTUNIDAD

DISPONIBILIDAD

RACIONALIDAD
CIENTÍFICA
SECUENCIALIDAD

INTEGRALIDAD
 INTEGRALIDAD

La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos

científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases
de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en
sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
 SECUENCIALIDAD

Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la

secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados
al usuario
 RACIONALIDAD CIENTÍFICA

Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterioscientíficos

en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadasa un usuario,
de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, elprocedimiento que
se realizó en la investigación de las condiciones de saluddel paciente,
diagnóstico y plan de manejo
 DISPONIBILIDAD

Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita,

con las limitaciones que impone la Ley.

• OPORTUNIDAD
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA

• Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas, con

los contenidos mínimos que incluyan:
 Datos de identificación
 Anamnesis
 Diagnostico
 Tratamiento
 componente de anexos.
 PARA TENER EN CUENTA

• Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia
clínica.

• Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.

• Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única institucional y para el
registro de entrada y salida de historias del archivo.

• Ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la información de cada
paciente y su disponibilidad para el equipo de salud
 ALMACENAMIENTO Y ARCHIVO
• ARCHIVO DE GESTION: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los
Usuarios activos y delos que no han utilizado el servicio durante los cinco años
siguientes a la última atención
• ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los
Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos 5 años desde la última atención
• ARCHIVO HISTORICO: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que
por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente
 Las historias clínicas y/o registros
asistenciales:

• Deben diligenciarse :
 clara,
 legible,
 sin tachones,
 enmendaduras,
 intercalaciones,
 sin dejar espacios en blanco
 sin utilizar siglas.
 Las historias clínicas y/o registros
asistenciales:
• Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.

• Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la

confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

• Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad

en archivo único.
 COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
• Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al
interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encargade
velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
 FUNCIONES DEL COMITE
• a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia
clínica y velar porque estas se cumplan.
• b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
• c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica,
así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
• d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas
 EJERCICIO
• Paciente de 42 años llevado a una Institución de Salud a las 11:00 a.m., por presentar una
hemorragia de tracto digestivo superior (dice la historia clínica ser Indigente), el médico de
urgencias al momento de la llegada solicita hemoglobina, hematocrito, PCR, rayos X de tórax. El
paciente es sangrado para los exámenes de laboratorio a las 3:00 p.m.; las muestras de laboratorio
son recogidas por un mensajero a las 7:30 p.m. para llevarlas a un laboratorio de referencia, pues
en dicho centro asistencial no tenían unos reactivos. El mensajero hace un recorrido por otras 3 o
4 Instituciones de salud, recogiendo muestras para llevarlas al mismo laboratorio de referencia,
llegando a ese laboratorio, mas o menos a las 9:30 p.m. Los resultados de laboratorio son
realizados en 30 minutos y son reportados a la institución que solicita los exámenes, siendo las
11:00 p.m. Dichos exámenes de laboratorio son evaluados, según historia clínica, el día siguiente
siendo las 7:30 a.m. por el médico de turno, dando como resultado un síndrome agudo anémico.
Una vez evaluados éstos, el médico define: Urgente, evaluación por cirugía. Al llegar al cubículo el
paciente ha fallecido.