Kuliah Induksi Obstetrik

Andre Putra
PPDS BASIC
 Nama PPDS : Andre Putra
Unit Kegiatan : PPDS Basic
Nama Pasien : Ny. LH
Usia : 33 tahun
No. MR : 4163579

Anamnesis:
Pasien rujukan dari RS Resti Mulya. Riwayat seksio sesaria 4 jam sebelum admisi karena distosia dan darah tinggi. Pasien dioperasi pada pukul
10.30-11.00. lahir bayi laki-laki 3750 gram, AS 9/10. pendarahan intraoperative 1500cc. Setelah abdomen ditutup, eksloprasi selesai, kontraksi
uterus tidak baik. Pasien diberikan cairan IV RL 500cc dan oksitosin 40 IU. Pasien kembali ke VK, di VK diberikan 2 jalur IV dengan RL 3 kolf, NaCl 1
kolf, HES 1 kolf. Tetap didapatkan pendarahan aktif. Pada pukul 14.00 pasien direncanakan untuk di rujuk ke RSCM, pada jam 14.20 pasien dirujuk.
Saat perjalan ke RSCM pasien mendapatkan transfuse 1 kantong PRC.
Sebelumnya pasien mengeluh terasa kontraksi, lalu pasien pergi ke bidan, dikarenakan didapatkan tekanan darah tinggi dan pembukaan 4cm,
pasien di rujuk ke RS Resti Mulya. Pasien melakukan ANC 6x di bidan, dan tidak pernah memiliki riwayat darah tinggi sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik:

Status generalis: kompos mentis, GCS 15 E4M6V5

BP 117/87 mmHg, HR 124 x/mins, T 360C, RR 27 x/mins
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-)
Jantung: S 1-2 regular, murmur (-) gallop (-)
Paru: vesikular +/+, wheezing -/-, rhales -/-
Ekstremitas: edema -/-
Status Obstetrik:
Tinggi Fundus Uteri sepusat, kontraksi tidak adekuat
I : darah dan bekuan darah di vulva (+)
VT : pendarahan aktif (+)
Pemeriksaan Penunjang:

DPL:
Hb 4,6
Ht: 16
Leukosit: 39400
Trombosit 251.000
MCH 81.5
MCV 23.4
MCHC 28.7

Masalah:

Syok hipovolemik grade III ec hemoragik post partum ec atonia uteri pada P2 post seksio sesaria 5 jam yang lalu karena
distosia pada fase aktif dan preeklampsia berat.
Perdarahan Obstetri
Pendahuluan
Obyektif
• Definisi
• Etiologi
• Faktor risiko
• Diagnosis
• Pencegahan
• Penatalaksanaan
Definisi
• Definisi Lama
• Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan
pervaginam
• Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar
(SC)
• Definisi Fungsional
• Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
• Insidens
• 5% dari semua persalinan
Etiologi
4T
• Tone - Atoni uterus
• Tissue - Sisa plasenta/bekuan
• Trauma - laserasi, ruptur,inversio
• Thrombin - koagulopati
Faktor Risiko
 Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan
Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek •Syok Atonia uteri

•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan
primer atau)

•Perdarahan segera •Pucat Robekan jalan lahir

•Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •Lemah
•Uterus kontraksi baik •Menggigil
•Plasenta lengkap

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit •Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Retensio plasenta
•Perdarahan segera (P3) •Inversio uteri akibat tarikan
•Uterus kontraksi baik •Perdarahan lanjutan

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) •Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya sebagian
tidak lengkap fundus tidak berkurang plasenta
•Perdarahan segera (kontraksi hilang-timbul)
 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak teraba •Syok neurogenik Inversio uteri

•Lumen vagina terisi massa •Pucat dan limbung
•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
•Perdarahan segera
•Nyeri sedikit atau berat

•Sub-involusi uterus •Anemia Perdarahan terlambat

•Nyeri tekan perut bawah •Demam Endometritis atau sisa
•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder plasenta (terinfeksi
atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus atau tidak)
menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau •Syok Robekan dinding uterus
pervaginam •Nyeri tekan perut (Ruptura uteri
•Nyeri perut berat atau akut abdomen •Denyut nadi ibu cepat
Perdarahan pascapersalinan 
termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari 
perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis,
pemantauan seksama
• Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg
anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis,
penanganan, manfaat dan efek samping obat,
peralatan gawat darurat dan cara kerjanya
Pencegahan
• Bersiap dan waspada
• Manajemen aktif kala 3
• Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior
• 10 U IM or 5 U IV bolus
• 20 U/L N/S IV tetesan cepat
• Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat
• Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew
Penatalaksanaan
Penanganan Umum
• Jangan tinggalkan pasien sendiri
• Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat
darurat
• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk
tanda vital
• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
• Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan
penanganan syok.
Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

Perdarahan post partum

•A = airway
•B = breathing
•C = circulation
Penatalaksanaan
SYOK
Tanda dan gejala :
• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit
• Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien,
memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem
sirkulasi darah.
• Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC :
• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16
sambil diambil contoh darah untuk cross darah
• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.
• Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam
• Kateterisasi, ukur urin
• Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam

• Penanganan khusus :

• Identifikasi dan atasi penyebab syok

• Dalam obstetri  syok ec perdarahan
Penatalaksanaan
Diagnosis – Apa penyebab?
• Nilai fundus
• Periksa saluran genitalia bawah
• Eksplorasi uterus
• Sisa plasenta
• Ruptur uterus
• Inversio uterus
• Nilai faktor perdarahan
Penanganan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

• Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
• Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
20-40 tetes / menit
• Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
• Periksa kelengkapan plasenta
• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
serviks atau ruptura uteri
• Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan
• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :
• Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :
• Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
• Hb 7-11 g/dl :
• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat
400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan
 1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line

Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

Uterus tidak berkontraksi
Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I
Misoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanual
Kompresi aorta abdominalis

perdarahan (+)
Tampon uterus
Rujuk RS

Ligasi arteri atau histerektomi

 Postpartum Hemorrhage

• Management - Bimanual Massage

2. RETENSIO PLASENTA
• Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir
• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi
 Plasenta manual
• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi
lahir
• Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan
(untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)
• Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri
bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain
menahan fundus uteri
• Lepaskan implantasi plasenta
• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta
3. INVERSIO UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah
dalam menonjol ke dalam kavum uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium
tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi
• Replacement of Inverted Uterus
• Replacement of Inverted Uterus
4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN
DALAM PERSALINAN

• Perlukaan vulva
• Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
• Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans
dan diet rendah serat pada grade 3-4
• Perlukaan vagina
• Sering pada ekstraksi dengan forceps
• Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula
• Robekan serviks
• Lakukan eksplorasi
• Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
• Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
• Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi
ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada
seksio sesarea klasik dibanding profunda)
• Emboli air ketuban
• Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena
yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta
• Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat
pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi
anafilaksis
• Hematoma obstetrik
• Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka
episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna
• Hematoma infralevatorial atau supralevatorial
• Lakukan eksplorasi dan hemostasis
Kesimpulan
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :
• Kondisi pasien cukup stabil
• Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat
• Transportasi
• Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
• Ringkasan kasus
• Komunikasi dengan keluarga
Referensi
• Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage
• SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of
Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000
Maternal mortality report
Mrs. L, 33 yo, 4163579

COD:
Multiple organ failure due to septic shock due to irreversible
hypovolemic shock grade due to post partum hemorrhage
 24/1/2017 10.00
06.00 08.30
11.30

Felt contractions, went to Born baby boy, 3750 gr, AS 9/10

midwife Placenta born completely
 4 cm dilated BP 150/100 mmHg, 5 cm Intra operation bleeding 1000 cc
BP was high dilatation  Active bleeding (+)
Plan for emergency c-section BP 94/47 mmHg

RL 500 cc/
Oxytocin 40 IU

13.00 14.00 14.30

PRC 200 cc
At VK RS Resti Mulya
Active bleeding (+) Decide to reffered to RSCM Reffered to RSCM
BP 85/55 mmHg BP 76/40 mmHg BP 79/50 mmHg

RL 1500 cc, NaCl 500

cc, WidaHes 500 cc
Vital140Chart January th
24 -25th 2017
120

100

80
Sistolyc
60 Diastolyc
HR
40 Epinephrine 2 ug/kg/min
SaO2
Dobutamine 10ug/kgBw/min

20 Norepinephrine 2 ug/kgbW/h

Vassopresin 0.04mcg/kgbW/h
mcg U
0
Vital Chart January th
25 -26th 2017
250

200

150
Sistolyc
Diastolyc
100
HR
Epinephrine 2 ug/kg/min
SaO2
Dobutamine 10ug/kgBw/min
50
Norepinephrine 2 ug/kgbW/h

Vassopresin 0.04mcg/kgbW/h
mcg U
0
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00 01.00 03.00 05.00
Vital Chart January th
26 -27th 2017
160

140

120

100
Sistolyc
80
Diastolyc
60 HR
Epinephrine 2 ug/kg/min
TV US SaO2
40 Dobutamine 10ug/kgBw/min No intra-
Norepinephrine 2 ug/kgbW/h abdominal
20 bleeding
Vassopresin 0.04mcg/kgbW/h CVVH
clotted
0
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00

13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
12.00
 PRC 942 cc FFP 227 cc PRC 279 cc
FFP 435 cc CP 260 cc FFP 401 cc

Test 24 Jan ‘17 (Resti 24 Jan ‘17 (RSCM) 24 Jan ’17 25 Jan ’17 11.15 Normal Limit
Mulya) 11:24 16:21 21.25
Hemoglobin 7,4 4,6 8,57 4,6 12.0-14.0 g/dL
Hematocrit 22,3 16,0 26,7 14,2 35-47 %
Leukocyte 20,490 39,400 28,200 43,300 3.6-11 103/uL
Thrombocyte 364,000 251,000 147,000 122.000 103/uL
MCV/MCH/MCHC 81,5/23.4/28.7 89,1/28.6/32.1 88,6/28,7/32,4 80-90/27-31/32-36
PT 1.9x 1,7x 10 - 15
APTT 3,6x 2,7x 9.7 – 14.5
Na/K/Cl 139/3,5/119 138/4.4/109 134/6,2/103 132-147/3.3-5.4/94-111
Albumer
Albumin 1,64 1.89 300ml
3.5-5.2 g/dL
SGOT 77 921 <32 U/L
SGPT 92 867 < 31 U/L
Ureum 16,3 20.8 105.4 10.00 – 43.00
Creatinine 1,37 1.47 3.1 0.5 – 1.30 mg/dL
Lactate 10,7 7,7 8,2 0,55-2,2
fibrinogen 87,2 123,1 150-400
D-dimer 4,5 2,7 0-0,3
RBG 73 47 D40% 0-200
As. Urat 6.3 0-5.6
Bilirubin T/D/I 0.72/0.53/0.19 0-0.99/0-0.29/0.1-0.7

LDH 0-599
 PRC 202 cc PRC 132 cc PRC 213 cc

Test 25 Jan ‘17 26 Jan ‘17 26 Jan ‘17 26 jan’17 Normal Limit
23.40 05.10 10.10 16.32
Hemoglobin 7.06 5.72 6.21 5.25 12.0-14.0 g/dL

Hematocrit 23.1 19.4 19.2 15.6 35-47 %

Leukocyte 39.000 37.100 29.800 24.800 3.6-11 103/uL

Thrombocyte 74.900 66.900 59.500 51.900 103/uL

MCV/MCH/MCHC 90/27.8/30.6 90/26.5/29.5 87.2/28.1/32.3 85/28/33 80-90/27-31/32-36

PT 1.7x 1.7x 1.6x 1.59x 10 - 15
APTT 1.5x 1.7x 1.7x 1.43x 9.7 – 14.5
Na/K/Cl 138/4.2/103 136/4.1/191 135/4.5/103 133/5/101 132-147/3.3-
5.4/94-111
Albumin 3.1 2.08 3.5-5.2 g/dL
SGOT 8250 <32 U/L
SGPT 2324 < 31 U/L
Ureum 49.5 10.00 – 43.00

Creatinine 3.274 0.5 – 1.30 mg/dL

Lactate 10 0,55-2,2
fibrinogen 176 150-400

D-dimer 1.3 0-0,3

RBG 77 80 95 89 0-200
Bilirubin T/D/I 2.19/2.01/0.18 0-0.99/0-0.29/0.1-
0.7
LDH 10551 0-599
Septic Shock
• Resuscitation fluid
• Crystalloid 3000ml
• PRC 1000ml
• FFP 1000ml
• Vasopressor:
• Nor epinephrin 2mcg/kgBW/min
• Vasopressin 0.04mcg/kgBW/min
• Dobutamin 10mcg/kgBw/h
• Epinephrin 2mcg/kgBw/h
• SOFA
• 24/1-2017 ~ total score 15
• 26/1-2017 ~ total score 20
DIC overt with susp. multiple organ failure due to irreversible
hypovolemic shock
FFP 435 cc FFP 628 cc

Item 24/1-2017 25/1-2017 26/1-2017

Fibrinogen 87.2 123 176
D-dimer 4.5 2.7 1.3
DIC score 4 4 5

Liver 24/1-2017 25/1-2017 26/1-2017

function
SGOT 77 921 8250
SGPT 92 867 2324
Item 24/1-2017 24/1-2017 25/1-2017 26/1-2017
Ureum 16,3 20,8 105,4 49,5
Creatinine 1,37 1,47 3,1 3,2
Diuresis 0.7 0.01 0.01

24/1-2017 24/1-2017 24/1-2017 24/1-207

pH 6.956 7,005 7,149 7.060
Metabolic acidosis (pH)
24/1/17 24/1/17 24/1/17 24/1/17 25/1/17 25/1/17 26/1/17 26/1/17
16.21 17.31 19.49 19.49 05.00 05.00 05.06 05.05 Normal
Lab
Range
Artery Vein Artery Vein Artery Vein Artery Vein
pH 6.956 6.906 7,005 7,062 7,149 7,092 7.060 7.039 7.35-
7.45
pCO2 32 39.7 33,8 35,7 22,2 31,4 26.6 32.1 35-45

pO2 250 38.5 119 59,1 174.7 28,7 131 41.7 75-100

SaO2 97.3 44.1 95 78 98.2 40,5 96.9 58.6 95-98

BE -21.7 -21.4 -20,3 -18,2 -18,6 -17,9 -20.6 -19.4 -2.5-2.5

HCO3 7.2 8 8,5 10,3 7.8 9,7 7.6 8.7 21-25

Lactate 10,7 7,7 8,2 10

Anemia normocytic normochromic due to
blood loss
Item 24 Jan ‘17 (Resti 24 Jan ‘17 24 Jan ’17 25 Jan ’17
Mulya) 11:24 16:21 21.25 11.15
Hemoglobin 7,4 4,6 8,57 4,6

PRC 942 cc FFP 227 cc PRC 279 cc

FFP 435 cc CP 260 cc FFP 401 cc

Item 25 Jan ‘17 26 Jan ‘17 26 Jan ‘17 26 jan’17

23.40 05.10 10.10 16.32
Hemoglobin 7.06 5.72 6.21 5.25

PRC 202 PRC 132

cc cc

Item 24/1-2017 26/1-2017

Bilirubin T/D/I 0.72/0.53/0.19 2.19/2.01/0.18

LDH 10.551
Analysis Severe
acidosis
COD pH6.9
Lactate 10.7

hypovolemic
shock grade Anemia hb
IV due to 4.6
PPH Multiple
organ
failure

AKI dd/acute
Septic shock,
on CKD with
SOFA 19
anuria
Cause of death
• Multiple organ failure due to septic shock due to irreversible
hypovolemic shock due to post partum hemorrhage