Gestión del Mantenimiento

ever.tecsup@gmail.com

1
Contenido del curso

 Análisis de Causa Raíz.

 RCM (Reliability Centered Maintenance).
 Diseño de un Plan de Mantenimiento.
 Diseño de un Sistema de Mantenimiento.
 Toma de Decisiones.
 Medidas del Rendimiento.
 Análisis de Resultados.
 Ingeniería de Confiabilidad.
 Capitulo 1

Análisis de Causa Raíz

Root Cause Analysis, por Root Robert J. Latino and Kenneth C. Latino 3
1. Introducción

 Es una metodologia que permite de forma sistematica,

identificar las causas raices primarias de los problemas, para
luego aplicar correctivos (soluciones) que las eliminen de
forma definitiva.

 Cada problema puede tener una o varias causas raíces

físicas. Estas causas físicas pueden tener su origen por la
intervención humana y ésta a su vez puede ocurrir por alguna
desviación en los sistemas gerenciales (organizacionales).
Estas últimas se conocen como las Causas Raíces Latentes
de una falla o problema y serán las que se reconocerán como
las verdaderas causas raíces.

 Descubriéndolas se podrá prevenir o evitar su recurrencia o

reaparición en el mismo equipo/sistema u otros similares.
2. Donde y cuando se debe aplicar ACR

 En forma proactiva para evitar fallos recurrentes de alto

impacto en costos de operación y mantenimiento.
 En forma reactiva para resolver problemas complejos que
afectan la organización.
 Equipos /sistemas con un alto costo de mantenimiento
correctivo.
 Particularmente, si existe una data de fallos de equipos con
alto impacto en costes de mantenimiento o pérdidas de
producción.
 Análisis de fallos repetitivos de equipos o procesos críticos.
 Análisis de errores humanos en el proceso de diseño y
aplicación de procedimientos y de supervisión.
3. Beneficios generados por el ACR

 Ayuda a identificar problemas creando un panorama único

basado en hechos.
 Mejora la confiabilidad de los procesos a través del análisis
de incidentes e identificación de causas sistemáticas
comunes.
 Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevención
de fallas (problemas).
 Reduce los costos de reparación y penalización al ser
identificados y corregidos los modos de falla crónicos.
 Reduce la exposición al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el número de fallas de alto impacto.
 Amplia el acceso corporativo a la información producida por
los análisis de fallas, mejorando la comunicación de las
lecciones aprendidas entre las distintas localidades.
4. Importancia del ACR

…al no realizar un análisis exhaustivo del fallo y sus posibles causas, se está
perdiendo la oportunidad de aprovechar ésta como un paso para mejorar en la
relación coste-producción-confiabilidad.
Problemas vs. Oportunidades

Problema:
Desviación negativa de una
norma establecida

Oportunidad:
Ocasión para alcanzar un
logro o un estado ideal
Grafico de Oportunidad

Oportunidades

Status Quo

Problemas
 FALLAS
Esporádicas Crónicas

Reactivo Proactivo
ACR
Clasificación de las Fallas (Eventos)

Producción Diaria

10.000
Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crónicas Fallas (Eventos) Esporádicas

(Oportunidades) (Problemas)

Tiempo
Características de las Fallas Crónicas

 Aceptadas como parte de la rutina.

 Demandan atención.
 Ocurren con frecuencia.
 Toman poco tiempo para recuperarse.
 Eventos individuales tienen poco impacto.
 Casi nunca se calcula el monto de la pérdida total.
Realmente…

 Las fallas esporádicas llaman mucho la atención

pero No son las mas costosas.
 La mayoría de las fallas en la organización son
crónicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas
como parte de los gastos diarios.
 Generalmente el 20% de las fallas crónicas
representan el 80% de las pérdidas de la planta.
Vías para eliminar fallas

•Se requiere analista principal

Métodos •Análisis de causa raíz es
•Tiempo Parcial/Tiempo extremadamente
completo.
ACR Disciplinado/Minucioso
•Involucra todos los niveles.

Pocos mas significativos – 80 % de las pérdidas

Eventos
100 % Cobertura de fallas
de Fallas
Muchos también importantes – 20 % de las pérdidas

•Nivel de obreros y •Habilidades para

Métodos supervisores. solucionar problemas.
ABF •Tiempo parcial. •Menos atención a detalles.
Niveles de Causas Raíz

La mayoría
de los
programas
terminan
aquí

ABF Raíces Físicas

“Búsqueda
Raíces Humanas
de Culpables”

ACR Raíces Latentes

1.2. FMEA Modificado

16
Pasos para realizar un FMEA Modificado

1. Realizar la preparación del trabajo.

2. Recolectar los datos.
3. Resumir y codificar los resultados.
4. Calcular las pérdidas.
5. Determinar el “poco significante”.
6. Validar los resultados.
7. Emitir un reporte.
Paso 1.- Realizar la preparación del trabajo
Definir el sistema a analizar

Localizar el sistema dentro de un sistema mas

grande.

Ej.: En una planta existen muchos sistemas operativos,

por ejemplo en una fabrica de detergentes existen
unidades de detergente para ropa, lava-vajillas, jabón.
Podemos elegir por ejemplo la unidad para fabricar
jabón la cual puede dividirse en varios sub-sistemas.
Definir los eventos indeseables

Un evento indeseable es:

 Cualquier pérdida que interrumpa la continuidad de la

producción a máxima calidad.
 Una pérdida de disponibilidad del activo.
 La indisponibilidad del equipo.
 Una desviación del Status Quo.
 No encontrando las expectativas asignadas.
 Cualquier defecto secundario.
Dibujar un diagrama de bloques y describir
la función de cada bloque

Crear
botellas

Transportar Llenar Transportar Empacar botellas

Botellas Botellas Botellas Llenas en
vacías vacías Llenas Cajas.

Transportar Apilar Llevar al

Botellas Cajas sobre Almacén para
llenas Parihuelas embarque
Calcular el “Gap”

Potencial = 1000 unidades/día

Gap
250 unidades/día

Producción Actual
750 unidades/día
Desarrollar documentos preliminares

En cada análisis se deberá tener los siguientes datos:

 Subsistema – relacionado a nuestro diagrama de bloques.

 Evento – el actual evento indeseable.
 Modo – La razón aparente para que el evento indeseable
exista.
 Frecuencia anual – el número de veces que el modo actual
ocurre en un año.
 Impacto – costo del modo cuando ocurre (materiales, mano
de obra, pérdida de producción, multas, desperdicios, etc.)
 Pérdida total por año – por cada modo.
Ejemplo:

Subsiste Evento Modo Frecuencia/año Impacto Total

ma
M. Obra Materiales Perdida
Prod.

Área 1 Falla Falla 104 $100 $25 $500 $65000

transportador faja
Paso 2.- Recolectar los datos
Paso 3.- Resumir y codificar los datos

Subsistema Evento Modo Frecuencia Impacto

Recuperación Falla recirculación bomba Rodaje se bloquea 12 12 horas

Recuperación Falla recirculación bomba Contaminación aceite 6 1 día

Recuperación Falla recirculación bomba Falla rodaje 12 12 horas

Recuperación Falla recirculación bomba Rompe el eje 1 5 días

 Paso 5.- Calcular los costos.
Paso 6.- Determinar los pocos significantes

Sub-sistema Evento Modo Frecuencia Impacto Total

Sub-sistema A Evento 1 Modo 11 30 40000 1200000
Sub-sistema A Evento 2 Modo 7 4 230000 920000
Sub-sistema B Evento 3 Modo 1 365 1350 492750
Sub-sistema A Evento 2 Modo 5 10 20000 200000
Sub-sistema A Evento 2 Modo 8 10 10000 100000
Sub-sistema B Evento 5 Modo 6 35 2500 87500
Sub-sistema B Evento 4 Modo 4 1000 70 70000
Sub-sistema A Evento 4 Modo 12 8 8000 64000
Sub-sistema B Evento 6 Modo 10 6 8000 48000
Sub-sistema C Evento 4 Modo 13 4 7500 30000
Sub-sistema B Evento 4 Modo 9 10 2500 25000
Sub-sistema A Evento 1 Modo 2 12 2000 24000
Sub-sistema A Evento 1 Modo 3 9 2500 22500
Sub-sistema C Evento 6 Modo 14 6 3500 21000
Pérdida total 3304750
Pérdida de los pocos significantes (pérdida total *0.8) 2643800
 Resultados FMEA Modificado

Eventos de Falla

40.00

30.00
% pérdidas

20.00

10.00

0.00
Eventos
ACR ABF
80% pérdidas 20% pérdidas
Paso 6.- Validar los datos
Paso 7.- Presentar un reporte

 Explicar el análisis
 Mostrar los resultados
 Adicionar algo extra
 Recomendar los eventos a analizar
 Dar crédito donde el crédito es debido
1.3.- Preservar los Datos del
Evento

28
¿Por qué existe una resistencia general a la
recolección de datos para el ACR?

 La gente se resiste a recolectar datos de un evento

porque ellos no aprecian el valor de los datos para
un análisis o un analista.
 La gente se resiste a recolectar datos porque uno
de los paradigmas que existen en sus memorias es
han sido manejados para una “caza de brujas”.
El Fenómeno Error - Cambio

C
E C
E E
C C
E
E
C C
E C
E E
C E
C
E
E
Evento
C E
Aleatorio C
C
E = Error C = Cambio
Ante el error – cambio, se puede mostrar
dos puntos:

 Nosotros como humanos tenemos la habilidad a

través de nuestros sentidos de ser mas
conscientes con nuestro medio ambiente.
 Por la “cacería de brujas” de la ultima persona
asociada con un evento, nosotros tenemos
derecho sobre información que la persona posee
sobre otros eventos.
¿Cuál es la información necesaria a recolectar
para una investigación o análisis?

a. Partes.
b. Posición.
c. Gente.
d. Papel.
e. Paradigmas.
A.- Partes

A1. Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, química,

etc.)
 Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras
de grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas,
equipos de pruebas, instrumentación, tanques, compresores,
motores.
A2. Industrias de Productos Discretos (automóviles, reparto de
paquetes, líneas de embotellado, etc.)
 Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas,
motores, Instrumentación, equipos de proceso.
A3. Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)
 Equipos de diagnóstico médico, herramientas quirúrgicas, gasas,
muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas,
jeringas, equipos de pruebas.
B.- Posición

 Posición física de la parte en escena.

 Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.
 Posición de los instrumentos de lecturas.
 Posición del personal en el momento de la ocurrencia.
 Posición de la ocurrencia con relación a la facilidad global.
 Información medio ambiental relacionada a la posición de la
ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del
viento, etc.
C.- Gente

 Observadores  Fabricantes de equipos.

 Personal de mantenimiento.
 Personal de gerencia.
 Personal de administración.
 Médicos.
 Personal Técnico.
 Personal de compras.
 Personal de almacén.
 Representantes de
vendedores.
 Otros sitios similares con
similares procesos.
 Personal de inspección y
control de calidad.
 Personal de seguridad.
 Personal de medio
ambiente.
 Personal de laboratorios.
 Expertos externos.
D.- Papel
 Reportes de lab. Químico.
 Reportes de lab. Metalúrgico.
 Especificaciones.
 Procedimientos.
 Políticas.
 Reportes financieros.
 Records de entrenamiento.
 Requisiciones y autorizaciones de
compras.
 Resultados de ensayos no
destructivos.
 Reportes de control de calidad.
 Información del file del empleado.
 Historias de mantenimiento.
 Historias de producción.
 Historias médicas.
 Records de información de
seguridad.
 Memos/e-mails internos.
 Información de ventas.
 Planos de Procesos &
instrumentación.
 Cartas médicas.
 Etiquetas de productos/equipos.
 Sistemas de control de
distribución.
 Control estadística de procesos y
control estadístico de calidad.
E.- Paradigmas

Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas

que:
 Define límites.
 Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos
límites.

El suceso es medido por los problemas que se

resuelven usando estás reglas o regulaciones
Paradigmas comunes:

 Nosotros no tenemos tiempo para ACR.

 Nosotros decimos que la seguridad es el número
uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es
realmente el número uno.
 Esto es imposible de resolver.
 Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20
años.
 Es un equipo viejo, es de suponer que falle.
 Nosotros conocemos porque hemos estado aquí por
25 años.
Paradigmas comunes:

 Este es otro programa para el mes.

 Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque
nosotros conocemos las respuestas.
 Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)
 Sucedió la falla; lo mejor que podemos hacer es
afilar nuestras respuestas.
 ACR eliminará los trabajos de mantenimiento.
1.4.- Esquema General de
Aplicación de un ACR

40
Esquema General de Aplicación de un ACR

Constituir el equipo
De trabajo

Empezar el árbol
Definir Recolectar y Lógico para
Preservar los datos Determinar causas
raíces

Escribir reportes y Desarrollar

Hacer la presentación Recomendaciones y
Final. Planes de acción
1.4.1- Constitución del Equipo de Trabajo

¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

 El Analista Principal
 El analista asociado.
 Los expertos.
 Vendedores.
 Los críticos.
Características de Analista Principal

 Imparcial.
 Persistente.
 Organizado.
 Diplomático.
Los desafíos del equipo ACR

Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma

un equipo ACR:
 Desviar la disciplina ACR para ir a la solución directa.
 Debates de los miembros del equipo.
 Aceptar las opiniones como hechos.
 Miembros dominantes en el equipo.
 Miembros renuentes en el equipo.
 Irse por la tangente.
 Defendiéndose entre los miembros del equipo.
Lista de técnicas que pueden ayudar
cuando se organiza el equipo ACR:

 Una sola persona habla a la vez.

 No interrumpir.
 Reaccionar a las ideas, no a la gente.
 Separar los hechos de la sabiduría convencional.
Códigos de conducta del equipo

 Todos los miembros deberán estar a tiempo para las

reuniones programadas.
 Todas las reuniones estarán en una agenda es para
ser seguida.
 Todas las ideas serán oídas.
 Regla de los tres golpes.
 Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser
tratados en la reunión aunque figuren en la agenda.
 La Estructura del Árbol Lógico

Describe Evento Falla

(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas
y verifica.

Determina raíces humanas

y verifica.

Determina raíces latentes

y verifica.
 1.4.2.-Definición del Problema

Describe Evento Falla Caja Superior

(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)
El Evento de Falla

 Breve descripción de un resultado indeseable que está

siendo analizado.
 Este bloque debe ser un hecho.
 Desde el punto de vista de la máquina, el evento es la
pérdida de función de una pieza de equipo y/o proceso.
 Desde el punto de vista de producción, es la razón tiene
cuidado acerca de los resultados indeseables.
 El evento es el último efecto en la cadena de error.

Ej..:
Falla de la Bomba
repetitiva
Modo de Falla

 Los modos son los hechos que pueden haber causado el efecto de falla.
 Incluyen eventos ha ocurrido en equipos similares operando en el mismas
condiciones.
 Incluyen fallas que actualmente están siendo prevenidas por regimenes
de mantenimiento existente
 Incorporan las causas originadas por el desgaste u uso normal.

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor Rodamiento Sello Eje

falla falla falla falla
Modo de Falla

 Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo

de contar con datos anteriores así que solo se debe de contar
con los hechos el sitio del suceso.
 La evidencia en la escena es crítica y se transforman en
nuestros modos.
 Los modos son las observaciones que no son normales y
necesitan ser explicadas.

Homicidio

Fibras Posición del

Cuchillo con Nota de
encontradas cuerpo sobre
sangre suicidio en la escena el suelo
Definición del Problema

 ¿Qué? ¿Qué ocurrió?

 ¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió?
 ¿Dónde? ¿Dónde ocurrió?
 Frecuencia Nº falla/año.
 Impacto ¿Cuál es la importancia del
problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Producción,
Mantenimiento, Frecuencia)
Este proceso no debe incluir las siguientes
preguntas:

 ¿Quién? – El objetivo es la prevención y no un

culpable.
 ¿Por qué? – No aplica en la definición sino en el
análisis.
 ¿Cómo? – No aplica en la definición sino en el
análisis.
Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado
de bebidas gaseosas.

 Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de

alimentación de agua.
 Cuando: A las 3:20 pm., después del cambio de turno
(la bomba estuvo en reparación).
 Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.
 Impacto:- Seguridad: Sin accidentes.
- Ambiente: Sin problemas ambientales.
- Producción: 4 horas de parada no programada a
60 $/min. total de $14.400
- Mantenimiento: Costo reparación $1.000
- Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.
Ejemplo: Falla la Bomba B31

Paros en la bomba por

fugas de agua
Ejemplo: Falla la Bomba B31

Problemas crónicos de
rodillos de las fajas
transportadoras
Ejemplo: Molino de Caucho Nº 1

Problemas rotura de
engranajes en el Molino
de Caucho Nº 1
Ejemplo: Mezclador Interno

Paros improvistos del

Mezclador Interno
Guix 625
Jerarquización de problemas:
Modelo de Criticidad de factores ponderados basado
en la teoría del Riesgo - Cualitativo

 Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = Nº de Fallas en un tiempo

determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mantto + Impacto SHA)
Criterio para la determinación de Criticidad
Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)

Recurrencia de Eventos: Costo de mantenimiento:

- Pésimo mayor 4 fallas/mes 4 - Mayor o igual a 20.000 $ 2
- Malo 1 – 4 fallas/mes 3 - Inferior a 20.000 $ 1
- Regular 0,5 – 1 fallas/mes 2
- Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes 1

Impacto Operacional: Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Parada inmediata de toda la producción 10 - Afecta la seguridad humana/ambiente – alto
- Parada parcial e influye en otros equipos 8 impacto 8
- Impacta en niveles de producción o calidad 6 - Afecta las instalaciones causando daños
- Repercute en costos operacionales adicionales severos 6
asociados a disponibilidad 4 - Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/
- No genera ningún efecto significativo sobre impacto ambiental bajo que viola normas
operaciones y producción 1 ambientales 4
- Provoca molestias mínimas a instalaciones o
Flexibilidad Operacional: al ambiente – limpieza. 2
- No existe opción de producción y no existe
opción de repuesto 4
- Hay función de repuesto compartido 2
- Función de repuesto disponible 1
Matriz de Criticidad

SC SC C C C Leyenda:
F 4
R C Crítico
E SC SC SC C C
C 3
U SC Semi - Crítico
E NC NC SC SC C
N 2
C NC No Crítico
I NC NC NC SC C
A 1
Valor
10 20 30 40 50 Máximo: 200
CONSECUENCIAS
Definición y Jerarquización de los
problemas
Problemas identificados FE IO FO CM ISHA Consec Total Ranking
1 Sellos Mecánicos. B12 Recirculación 4 8 2 1 8 25 100 C
6 Fugas en sistemas tubería vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
3 Paros Compresor (Gas Húmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC
4 Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 Falla Sistema Soplado. Hollín 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Taponamiento. Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC
10 Fallas Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Alta Temperatura - Moto reductor 12 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Paros por vibración. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NC

FE = Recurrencia de Evento
IO = Impacto operacional
Total = FExConsec.
FO = Flexibilidad Operacional
Consec = (IOxFO) + CM + ISHA
CM = Costo de Mantenimiento
ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente
Resultados de Criticidad

3 1 Leyenda:
F 4
R C Crítico
E 1
C 3
U SC Semi - Crítico
E 1 1 1
N 2
C NC No Crítico
I 1 1
A 1
Valor
10 20 30 40 50 Máximo: 200
CONSECUENCIAS
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $
 Evidencias Físicas
Describe Evento Falla Caja Superior
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)

Evidencias reales
encontradas una vez que
ocurre el incidente o
evento de paro
imprevisto
 Falla de la Bomba Problema
repetitiva

Rodamiento
Evidencia Física
falla

¿Cómo
puede
Fatiga Sobrecarga ocurrir?
Evidencias Físicas:
Son las evidencias reales encontradas una vez que ocurre el
incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento
Fuga en Sello
falla trabado
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas
Evidencia Físicas
 Problemas crónicos de
rodillos de las fajas
90 % transportadoras 5%

Objetos pesados
Cojinete Fuga en Acumulación
Corrosión caen sobre
trabado sellos de materiales
rodillos

Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias físicas

reales
 Observación directa
 Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en
el tema
 Recolectar información de una fuente de datos
Resumen de la información inicial a ser recolectada
para definir las evidencias físicas reales:

 La ubicación física de los problemas

 La ubicación física de las partes
 La hora del problema
 Los operadores de turno durante el problema
 Los mecánicos que repararon el equipo por última ves.
 Lecturas de los instrumentos
 Condiciones del ambiente y de la atmósfera
 El tamaño del derrame
 La ubicación del personal en el momento del problema
 Las posiciones y la forma del desgaste en las partes
desgastadas
 La distribución física de la planta.
 Empezar el árbol lógico para determinar
causas raíces
Una vez definida la caja superior y las evidencias físicas,
que realmente es el inicio del árbol lógico, recién
empieza el análisis. Para ello se debe de seguir el
siguiente proceso:

 Analizar las evidencias físicas.

 Identificar las causas probables.
 Verificar las causas raíces (primaria)
 Presentar los hallazgos encontrados.
 Estructura del Árbol Lógico

Describe Evento Falla Caja Superior

(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)

Hipótesis
1.4.3. La Hipótesis

 Lista de posibles mecanismos que provocan los

eventos de falla / modo de falla.
 Responde a la pregunta: ¿Cómo puede?
 Como el evento de falla ha podido ocurrir.
 Lógicamente, la hipótesis debe de ser verificada
después de lo cual normalmente se convierte en una
causa raíz física.
Validación de la Hipótesis

Problemas de Secador

¿Cómo
Se apaga Desgaste de Fuga en Fallas de Ruptura del rotor Desgaste de
puede
La llama engranajes Los sellos La cadena De descarga La corona
ocurrir?

¿Cómo
puede Cadena Cadena
ocurrir?
20 % suelta rota
80 %
Hipótesis
Válida
Información técnica para validar la
hipótesis:

 Capturar las variables de operación (información del sistema

de control, temperatura, presión, flujo, etc.)
 Historiales de mantenimiento.
 Libros diarios de eventos (incidentes).
 Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
 Especificaciones de vibración.
 Información de compras.
 Procedimientos de mantenimiento.
 Procedimientos operacionales.
 Datos sobre modificaciones del diseño.
 Registros de entrenamiento del personal.
Personas a entrevistar:

 Observadores.
 Trabajadores calificados de mantenimiento.
 Operadores.
 Técnicos de electricidad e instrumentación.
 Ingenieros/técnicos.
 Vendedores/proveedores.
 Fabricantes (de partes y del equipo original)
 Departamentos con procesos similares.
 Personal de deposito y de recepción.
 Agentes de compras
 Personal de seguridad.
 Personal de calidad.
 Expertos externos.
Para validar la hipótesis hay que
enfrentarse a una serie de
paradigmas
Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento ¿Cómo

Fuga en Sello
falla trabado puede
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas ocurrir?
Evidencia Físicas

Hipótesis Sellos ¿Cómo puede

válida desgastados ocurrir?
Hipótesis, Ejemplo

Paros imprevistos en
El horno de destilación

Evidencias Físicas
Alarma de baja temperatura
Analizar los síntomas En SC / salida del horno
¿Cómo
puede
ocurrir?
Problemas en válvula Problema del
De entrada de Sensor de
Combustible al horno temperatura

¿Cómo
Falla del puede Problema de
sensor cables Hipótesis
ocurrir?
Hipótesis
válida
 La Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas
y verifica.

Determina raíces humanas

y verifica.

Determina raíces latentes

y verifica.
1.4.4. Causas:

 Causa Raíz Física:

• Envuelve materiales y cosas tangibles.
 Causa Raíz Humana:
• Responde a la pregunta: ¿Porqué?.
• Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.
 Causa Raíz Latente:
• Está relacionado con el sistema organizacional que
emplea la gente para tomar decisiones.
5. Desarrollar Recomendaciones y Planes
de acción

Todas las recomendaciones deben:

• Eliminar o reducir el impacto de la causa.
• Dar un aceptable retorno de la inversión.
• No entrar en conflictos con proyectos de capital ya
programados.
• Dar una lista que justifique los recursos y costos.
• Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o proceso
entero.
Identificación e Implementación de Soluciones

Generar Soluciones
Alternas

Jerarquización de la Relación costo riesgo

solución beneficio

Manejar resistencia al
cambio

Validar con el equipo

natural

Diseñar plan de
implementación

Aplicación de la
solución
Tipo de Solución

 CRF: Torque de apriete inadecuado

Solución: aplicar torque adecuado.
 CRH: Incumplimiento del procedimiento.
 CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión
Solución: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.

CR = Causa Raíz …
Tipo de solución

 Cuando existen varias alternativas de solución se debe

analizar que alternativa es la mas rentable para la
organización.
 Cuantificar la solución actual y compararla con la
situación futura.
 Utilizar la metodología de la evaluación del riesgo
expresado en costos anuales equivalentes.
 Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos ¿Cómo puede

ocurrir?

Hipótesis/ Sellos ¿Cómo puede

Raíz Física desgastados ocurrir?

Raíz humana Selección

inadecuada

Solución: modificar el
Diseño original erróneo/ Diseño por un sello de
Raíz latente Capacidad por debajo del Mayor capacidad –
Estándar de operación real 2 posibles fabricantes
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua

Cuantificación del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/año

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparación 16 horas

6 Impacto en la producción 950 $/hora

7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual –
Fabricante 1
Cuantificación del Riesgo
1 Frecuencia de Fallas 2 falla/año
2 Costo de Mano de Obra 1200 $
3 Costo de Materiales 14000 $
4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $
5 Tiempo reparación 16 horas
6 Impacto en la producción 950 $/hora
7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $
8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) $
Riesgo Total Anual

(4 + 8) $
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual –
Fabricante 2
Cuantificación del Riesgo
1 Frecuencia de Fallas 1 falla/año
2 Costo de Mano de Obra 1200 $
3 Costo de Materiales 18000 $
4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $
5 Tiempo reparación 16 horas
6 Impacto en la producción 950 $/hora
7 Penalización evento (5 x 6) 15200 $
8 Penalización anual por fallas

(7 x 1) $
Riesgo Total Anual

(4 + 8) $
6.- Preparación del Reporte

 El resumen ejecutivo.
• Resumen del evento.
• El mecanismo del evento.
• La descripción de la recolección de datos (Partes,
Posición, Gente, Papel y Paradigmas).
• Las recomendaciones para la eliminación de la
causa raíz.
 La Sección Técnica
• Las causas raíz identificadas.
• El tipo de causa raíz.
• El responsable para ejecutar las recomendaciones.
• El tiempo estimado para su terminación.
• El plan detallado para ejecutar las
recomendaciones.
 Apéndices
• Reconocimiento a todos los participantes
• Las estrategias para la recolección de la información.
• Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo (especie
de organigrama)
• Factores críticos de éxito del equipo.
• El árbol lógico.
• Los medios de verificación.
• Criterios de aceptación de las recomendaciones.
Evaluación de la efectividad de las
soluciones

Evaluar el
Proceso de
funcionamiento del
auditoria
equipo/sistema

Solución No Desarrollar nuevas

efectiva? teorías

Si

Generación de un Estandarización de la
informe y mejora
presentación al
equipo guía

Definición del plan

futuro
1.5.- Aplicación del RCA
en un ERP

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