Habilidades III

Drepanocitica

Integrantes: Kevin Vado

Jatnael Arroliga
Dr. Eduardo Romero Karina Rizo
 Nombre y apellidos de la paciente: W.R.L

 Edad: 17 años

 Numero de expediente: pv 19560

 Motivo de consulta:dolor bajo vientre y flanco izquierdo
 Nombre del establecimiento de salud: Hospital Carlos
Roberto huembés.

 Nombres y apellidos del usuario: W.R.L

 Edad: 17 años
 Número de expediente: PV 19560
 Fecha y hora: 09-03-18
 Fecha y lugar de nacimiento: 27\11\2000. No se escribió el lugar
de nacimiento
 Procedencia:Masachapa religión: catolica
 Escolaridad: 1er grado primaria profesión u oficio:estudiante
 Dirección habitual:el bongo masachapa
 Nombre del padre:juan ramon
 Nombre de la madre:julia lopez
 Fuente de información: mama Confiabilidad: buena
 HEA: paciente el cual acude con historia aproximadamente de 1
semana con inicio de decaimiento (costomia) hace aproximadamente 3
días de dolor (que tipo de dolor? Intensidad del dolor? Duración,
frecuencia, síntomas acompañantes, se irradiaba o no?, mejoraba con
algo?) en el cuadrante inferior izquierdo bajo vientre y asociado a
lumbalgia (falta describir el dolor de lumbalgia) simultáneamente
presenta secreciones amarillentas vaginales de moderadas cantidades
con escala del dolor 5\10 (esta escala del dolor es referente a que? A
las secreciones? Y de ser asi, porque no se escribió que las secreciones
venían acompañadas de dolor?) no ha presentado fiebre por lo que
decide traerlo al emergencia.
 No se logra entender la historia de la enfermedad
actual, ya que no se utiliza el Alicia fredusa para
describir los síntomas de la paciente. No hay una
correcta asociación entre el motivo de consulta y la
historia de la enfermedad actual, porque en el motivo
de consulta se dice que hay dolor bajo vientre y flanco
izquierdo, sin embargo, en la HEA hay lumbalgia, y no
se describe dolor en flanco izquierdo.
 Esta mal redactada.
Revision por aparatos y sistemas:
 Todo aparece como “negado” y no tiene concordancia, porque la paciente refiere
decaimiento (mal estado general) y no se marca. También en el apartado hematológico
no se marco la anemia ni la drepanocitosis de la paciente
 Antecedentes familiares patológicos: negado

 Enfermedades hereditarias: si , hipertencion arterial (papa).

 Antecedentes personales no patológicas: inmunización completa :si

 Horas de sueño: 3 horas.

 Alimentación: balanceada.

 Tipo y hora de actividad física: ninguna

 Horas laborales: ---

 Tabaco: no

 Alcohol: no

 Drogas: no

 Fármacos: si

 Carbamacepina 200 mg 1 tab AM y 2 tab PM

 Acido fólico .
 Antecedentes personales patológicas:
 Enfermedades infecto contagiosas: sale en blanco
 enfermedades crónicas
 Anemia drepanocitica desde los 13 años
 Epilepsia focal izquierda
 Cirugías previas realizadas: ninguna
 Hospitalizaciones: por crisis drepanocitica (no hay fecha de la
hospitalización)
 Antecedentes gineco-obstreticios.
 Edad de menarca: 14 años
 Inicio de vida sexual activa: negado
 Numero de compañeros sexuales: negado
 Gesta: negado
 para: negado
 cesarea: negado
 aborto: negado
 legrado: negado
 planificaion familiar: negado
 menopausia: negado
 pap: negado
 Aspecto general: paciente hidratado, activo, afebril, cursando en estos momentos
estables, llenado capilar <2 seg
 Piel y mucosas :Normotensas, hidratadas, no lesiones.
 Cabeza y cuello.
 Cráneo: normo céfalo, cabello bien implantado , no tiña, no masas palpables.
 Ojos: simétricos , escleras y conjuntiva normales , pupilas isocoricas , fotorreactivas:
 Orejas y oído: pabellón auriculaer bien formado , no otorrea, no otalgia a la retracción
auricular.
 Nariz: tabique nasal central , no aleteo nasal , no epistaxis, no pólipos.
 Boca: humeda no gingivorragia no lesion
 Cuello: móvil no adepatias simétrico.
 Tórax: caja torácica expansible no tiraje intercostal.
 Mama: no masas palpables no dolor.
 Campos pulmonares: murmullo vesículas audible no crepitos no sibilantes no roncos.
 Cardiaco: rítmicos con adecuado tono no soplo:
 Abdomen y pelvis: no distendida perístasis audible, dolor a la palpación de cuadrante
inferior izquierdo, no irritación peritoneal.
 Tacto rectal: diferido
 Musculo esquelético: extremidades superiores no edema pulsos palpables, simétrico,
llenado capilar menor de 2 segundos.
 Extremidades inferiores: no edema , simétricos ,llenado capilar menor de 2 segundos.
 Genitourinario (cuando aplique el caso): diferido
 Examen ginecológico: diferido
 Examen neurologico:
 I persive olor
 II agudeza visual conservada
 III, IV, VI movimiento ocular conservado
 V no parestesia facial
 VII
 Este examen neurológico no esta completo, falta la evaluación de los otros pares
craneales.
 Observaciones y análisis: Paciente que acude por presentar decaimiento en estos
momentos se encuentra estable con signos vitales en parámetros normales
Diagnostico o problemas :

 Crisis drepanositica
 Secuela de eventos cerebro vascular
 Epilepsia focal
Glóbulos blancos 11.31
Segmentados % 39.70
Linfocitos % 37.20
Monocitos 18.70
Eosinofilos 3.60
Basófilos 0.80
Segmentados# 4.49
Linfocitos # 4.21
Monocitos# 2.11
Basófilos# 0.09
Globulos rojos# 1.73

Hemoglobina 6.30
Hematocrito 19.50
MCV ( constante) 113.00
MCH ( constante) 36.40
MCHC (constante) 32.30
Cv ancho dist eritroc 22.70
De ancho dist. eritroc 93.60
Plaquetas 167
Volumen en medio plaq 9.50
Ancho dist plaq 16.20
Plaquetocrito 0.16
Extendido periferico

 Anisocromia: hipocromía moderada

Poiquilocitosis: se observan drepanocitos
Serie blanca: no se observan células inmaduras se
observan linfocitos reactiva forma, tamaño y
reencuentro normal
Abordaje clinico
La anamnesis y el examen físico constituyen el 80% del diagnostico

Biometria hemática completa

Extendido periférico

Volumenes corpusculares

Electroforesis de hemoglobina
Principales síntomas
 Episodios de dolor.
 Periodicos. los glóbulos rojos bloquean los pequeños vasos sanguíneos
Hinchazón dolorosa de las manos y de los pies
Infecciones frecuentes
Retraso en el crecimiento
Problemas de visión

Adherencia
entre si de
eritrocitos
falciformes
conclusion

El Alicia estaba incompleto y la historia de la enfermedad actual era

confusa y mal redactada. No había correlación entre el motivo de
consulta y la hea.
En aparatos y sistemas, aparece todo en negado, sin embargo la
paciente refiere decaimiento(malestar general) y no se escribió la
anemia.
Examen neurológico incompleto.

Los exámenes de laboratorio eran justificables y se realizaron todos los necesarios

para diagnosticar la anemia. Se realizo un buen diagnostico.