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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

DEL EMBARAZO
INTRODUCCION
La hipertensión es el trastorno médico más común del embarazo y complican 1 de cada 10
gestaciones

 Cada año representan 50,000 muertes maternas y


900,000 perinatales, además de constituir una
50%
predisposición a complicaciones en el futuro, y de que durante
los hijos. el emb.

25%
en el
parto.
Causa 25.7 % de las muertes maternas y 25% en el
aumentando su incidencia en 25 %; puerperio.

Cerca de 50 a 100 de ellas desarrollarán


secuelas y 1 fallecerá.
DEFINICIÓN
Síndrome multisistémico de gravedad
variable, específico del embarazo,
caracterizado por una reducción de la
perfusión sistémica generada por
vasoespasmo y activación de los
sistemas de coagulación.

>20 SG, parto o en las primeras


6 sem posteriores.
FACTORES DE RIESGO
Factores Maternos: Factores feto-placentarios:
Edad materna >40 años  Embarazo múltiple
 Hidrops fetalis no inmune
Paridad  Enfermedad trofoblástica
Raza gestacional
 Triploidias.
Historia familiar de pre-eclampsia
Presión arterial materna antes de 20SDG ( mayor 130/80)
Embarazo mediante técnicas de reproducción asistida.
Indice de masa corporal
Comorbilidad :
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial crónica
 Insuficiencia renal crónica
 Trastornos inmunológicos (LES , SAAF)
 Trombofilias
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO PATERNOS
INSEMINADAS
NUEVO
DONADOR
COMPAÑERO

ADOLESCENTES PADRE CUYA


PRIMIGESTAS 1ª. PAREJA
70% CASOS TUVO EHIE

REFLEJAN MALADAPTACION INMUNE Y


POCA EXPOSICION A
ESPERMATOZOIDES
CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
ASOCIADA AL EMBARAZO
Hipertensión Preexistente
 Con condiciones co-morbida
 Con evidencia de preeclampsia
Hipertensión gestacional
 Con condición co-morbida
 Con evidencia de preeclampsia
Preeclampsia
 Con o sin datos de severidad
 Temprana o Tardía
Eclampsia
Otras Formas Hipertensivas:
 Hipertensión transitoria
 Hipertensión de bata blanca
HIPERTENSIÓN CRÓNICA O PRE
EXISTENTE
Presencia de hipertensión arterial
mayor o igual a 140x90 mmHg antes
del embarazo
Definida como la Antes
de la semana 20 de
gestación o hasta la
semana sexta postparto

Asociada o no a
proteinuria

HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PRE-ECLAMPSIA SOBREAGREGADA


Hace referencia al desarrollo de pre-eclampsia o eclampsia en una mujer con
hipertensión crónica preexistente.
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
Hipertensión que se presenta después de la
semana veinte de gestación,
Proteinuria negativa.
En el postparto (12 semanas) cifra
tensionales normales (Hipertensión
Transitoria).
Cifras elevadas (Hipertensión crónica).
PREECLAMPSIA
Síndrome específico del embarazo
Después de la semana 20 de gestación

Hipoperfusión tisular generalizada secundaria a vasoespasmo y activación del


sistema de coagulación.

Caracterizado por:
1. Hipertensión arterial
2. Proteinuria

Schrieder BM. ACOG practice bulletin on disgnosing and managing


preeclampsia and eclampsia. American Family Physician 2008; 66-
PREECLAMPSIA
LEVE

Presión arterial >140/90 mmHg en una mujer previamente


normotensa.

Proteinuria de 300 a 1999 mg en una recolección de orina


de 24 hr

30 mg/dl (+ a ++) en una tira reactiva en dos muestras


con diferencia de 6 hr
PREECLAMPSIA
SEVERA
Presión arterial >160/110 mmHg en una Disfunción hepática definida
mujer previamente normotensa.
 Edema agudo pulmonar. como elevación al doble del valor
basal de las transaminasas
Se requieren por lo menos dos tomas con glutámico oxalacética (TGO) o
diferencia de 15 min a 6 hr entre cada pirúvica (TGP) >70 UI.
una,con la paciente en
reposo.
Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del
abdomen. Deshidrogenasa láctica (DHL)
Proteinuria >2 gr en una recolección de >600 UI.
orina de 24 hr o >+++ en una tira reactiva
Coagulación
 Signos de afectación fetal: Restricción intravascular
del crecimiento
Oliguria definida como una diuresis <500 ml diseminada (CID).
en 24 hr. intrauterino (RCIU) por insuficiencia placentaria,
oligohidramnios, anormalidades en las pruebas
Trastornos de
cerebrales, cefalea en
Creatinina sérica >1.2 mg/dl.
vigilancia fetal. casco, tinnitus o alteraciones
Trombocitopenia <150 mil.
visuales persistentes.o Cianosis.
Cifras tensionales mayor o igual
160x110 mmHg
CLINICOS: BIOQUIMICOS:
Cefalea Síndrome HELLP
Visión borrosa Trombocitopenia (plaquetas
Fosfenos menores a 150.000 mm 3
Síntomas con compromiso de Dolor en flanco derecho Elevación de las lipoproteínas
órgano blanco de baja densidad (LDL), enzimas
Vómito hepáticas elevadas (ALT o AST).
Papiledema Insuficiencia renal en ausencia
Clonus mayor o igual a 3+ de otra patología
Edema pulmonar ( creatinina mayor 1.1)
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA AUN DESCONOCIDA

LA PREECLAMPSIA RESPUESTA VASCULAR ANORMAL A LA PLACE NTACIÓN, SE ASOCIA A LOS


SIGUIENTES CAMBIOS:

Incremento en la Aumento en la Activación del Disfunción celular


respuesta agregación sistema de endotelial
vascular sistémica placentaria coagulación
FISIOPATOLOGÍA
Mala implantación
placentaria
MALA ADAPTACIÓN INMUNE
Respuesta inmunológica anormal hacia los derivados antigénicos paternos sobre el
trofoblasto
ISQUEMIA PLACENTARIA
Falla de arterias espirales para expandirse en respuesta a la demanda del
incremento vascular del embarazo  abastecimiento de sangre a placenta, este
periodo de isquemia  formación de radicales libres de oxigeno
ESTRÉS OXIDATIVO
Embarazo : Liberación de lipoproteínas de baja densidad
SUSCEPTIVILIDAD GENETICA
EVALUACIÓN

Los exámenes de laboratorio:


 Hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario, AST, ALT, Deshidrogenasas
láctica (DLH), creatinina y en presencia de proteinuria, cuantificación de
proteínas en orina de 24 horas. Ácido úrico suele utilizarse como marcador de
la gravedad

La monitorización del feto:


 Ultrasonido fetal (para evaluar el peso fetal y el volumen del líquido
amniótico), prueba sin estrés (para evaluar la reactividad del ritmo cardíaco
fetal) o la determinación del perfil biofísico (para evaluar el bienestar fetal).

Amerita hospitalización:
 Hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
náusea y vómito
ECLAMPSIA

Paciente con signos de preeclampsia que presenta por lo


menos un episodio convulsivo o de coma entre la 20ª SDG y
el final de la 6ta semana posparto

Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia:Morbidity, Mortalily, and


Management, Clin Obstet Gynecol 2005; 48:13-23.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
No suelen tener aura

Una o varias convulsiones

Tipo tónico clónicas

Se caracterizan por apnea (e hiperventilación después de convulsión)

Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia:Morbidity, Mortalily, and


Management, Clin Obstet Gynecol 2005; 48:13-23.
ECLAMPSIA
Se presenta en 0.2 a 0.5% de todos los partos
Mortalidad > 20 %
25 % ocurre en el puerperio

Clasificación:
1. Eclampsia preparto – 75 %
2. Eclampsia postparto – ½ ocurre dentro de las primeras 48 hrs

Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia:Morbidity, Mortalily, and


Management, Clin Obstet Gynecol 2005; 48:13-23.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Inminencia de eclampsia:
Presión arterial >185/115.
Proteinuria >5 gr en 24 hr.
Náuseas, vómitos, cefalea persistente.
Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.
Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes.
Hiperreflexia generalizada.
Estupor o irritabilidad.

Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia:Morbidity, Mortalily, and


Management, Clin Obstet Gynecol 2005; 48:13-23.
PREVENCIÓN PRIMARIA
•Identificar paciente en riesgo
HAS o IR (15-40%), DM (10-35%), LES (10-20%), trombofilias,
obesidad, edad, embarazo múltiple, antecedente de preeclampsia.

• Reposo domiciliario en 3er trimestre


• Disminuir el estrés

•Ejercicio excesivo aumenta el riesgo


•Obesidad mayor riesgo
PREVENCIÓN PRIMARIA
•Deben evitarse los diuréticos para la prevención de PE

• El uso de antihipertensivos no previene PE

•En HA crónica con uso previo de IECA y bloqueadores


de receptores de angiotensina, deben cambiarse
MANEJO
Tx definitivo será el nacimiento del feto

Objetivos:
1. Prevenir o controlar las convulsiones
2. Asegurar la supervivencia de la madre sin morbilidad
3. Obtener un lactante vivo sin secuelas graves
SÍNDROME DE HELLP
•Presencia de hemolisis
•Elevación de enzimas hepáticas
•Trombocitopenia
TRATAMIENTO
PREECLAMPSIA LEVE: PRIMER NIVEL
El diagnóstico presuntivo o definitivo de la EHIE

Valorar tratamiento (antihipertensivos)

Referencia a un segundo nivel de atención, HC completa y nota de


traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolución
del embarazo
PREECLAMPSIA LEVE: PRIMER NIVEL

Uso de antihipertensivos se reserva para las siguientes condiciones:

1. Presión arterial diastólica >= 100 mmHg

2. Presencia de síntomas de vasoespasmo atribuibles a


elevación de la presión arterial
PREECLAMPSIA LEVE: FÁRMACOS
Alfametildopa 250 mg VO c/8 hrs + Hidralazina 30 mg VO c/8 hrs

De continuar: se incrementan dosis: 500 mg y 50 mg c/8 hrs


respectivamente
De continuar: incrementar dosis: 500 mg y 50 mg c/6 hrs
respectivamente

Si persiste dar manejo de preeclampsia severa


FÁRMACOS
La elección dependerá de la experiencia y de la familiaridad del médico con cada fármaco
en particular.

Los antihipertensivos recomendados son:


 Metildopa dosis 250 a 500 mg (hasta 2 gr por día)
 Hidralazina (60 a 200 mg/día)
 Labetalol dosis 100 a 400mg (1200mg al día),
 Nifedipina tabletas 10 a 30 mg (180 mg al día) o preparaciones de acción prolongada (120 mg al día).
FÁRMACOS CONTRAINDICADOS
IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina-1

 Efectos fetales encontrados que incluyen: oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, disgenesia renal,
hipoplasia de la bóveda craneana, oliguria fetal y restricción en el crecimiento intrauterino.

En pacientes con HAC que tomen alguno de estos


fármacos, se deben de cambiar en el momento en
que se diagnostica el embarazo
PREECLAMPSIA LEVE: PUERPERIO
TA c/4 hrs
Tira reactiva urinaria por turno
Continuar antihipertensivos
Reposo absoluto en puerperio inmediato
Valorar laboratorios según caso

Reducir antihipertensivos gradualmente con presión diastólica =< 70 mmHg


PREECLAMPSIA SEVERA Continuar con solución cristaloide
1000 cc p/8hrs

Medidas Generales
Sonda Foley a permanencia,
Ayuno cuantificar volumen y proteinuria
Reposo en DLI
Vena permeable con venoclisis: Medición de la TA cada 10-15min
 Pasar carga rápida 250 cc de solución y FCF.
(cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en 10
a 15 minutos.
PREECLAMPSIA SEVERA:
CRISIS HIPERTENSIVA
Administrar 10-30 mg VO y pasar
simultáneamente carga de solución
cristaloide.

*Sólo en casos de continuar la TAD


> o igual de 110 mm Hg, se
Nifedipino
repetirá la dosis cada 30 minutos,
por misma vía.
PREECLAMPSIA SEVERA:
CRISIS HIPERTENSIVA
Administrar un bolo inicial de 5 mg IV,
continuar con bolos de 5 a 10 mg cada
20 minutos.

Dosis máxima: 30 mg.

Hidralazina
PREECLAMPSIA SEVERA:
CRISIS HIPERTENSIVA
Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de
40 a 80 mg c/10 min.
Dosis acumulada máxima de 220 mg

Labetalol Infusión continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar


de la dosis intermitente
YA ESTABILIZADA…
Cifra diastólica ≤ 100 mm Hg: continuar con tratamiento de mantenimiento mediante:

Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO c/ 6 a 8 hrs


Hidralazina: 30 a 50 mg. VO c/ 6 a 8 hrs
Nifedipino: 10 mg. VO cada 8 hrs
PREECLAMPSIA SEVERA: MANEJO CONSERVADOR
Errores frecuentes:
 Retrasar la interrupción del embarazo por prematuridad
 Subestimar la gravedad de la enfermedad
 Confundir el enmascaramiento de sintomas por el tratamiento (mejora???)
 No utilizar antihipertensivos con elevaciones extremas de TA
PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVAS
Fenobarbital
oAdministrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas.

Difenilhidantoina sódica (DFH)


oImpregnación: 10 a 15 mg/kg, lo que equivale a la administración de 2 a 3
ámpulas de 250 mg. En solución salina y administrar a una velocidad no
mayor de 50 mg por minuto, (previas PFH normales)

oMantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis.


PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVAS
ESQUEMAS PARA SULFATO DE MG
Pitchard: D.I. 4 gr IV en 3–5 min + 10 g IM
D.M. 5 g IM c/4hrs

Sibai: D.I. 6 gr IV en 10 min


D.M. 2 a 3 gr IV por hora

Zuspan: D.I. 4 gr IV en 3-5 min


D.M. 1 a 2 gr IV por hora
SULFATO DE MAGNESIO
ZUSPAN MODIFICADO

Impregnación
Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solución
glucosada 5%, pasar en 20 minutos.

Mantenimiento
Continuar con 1 gramo por hora.
La dosis de mantenimiento sólo se debe continuar, si el reflejo
patelar esta presente, la FR > 12xmin y la uresis mayor de 100
ml en 4 horas.
ECLAMPSIA: MEDIDAS GENERALES
•Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación (cánula de Guedel)
•Evitar la mordedura de la lengua

•Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva


Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores

•Canalizar vena, pasar carga rápida 250 cc de solución (cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en
10 minutos y luego solución cristaloide 1000 cc p/8hrs

•Toma de TA, FC y FR, valorar la coloración de la piel y conjuntivas, ROTS, reflejos pupilares, presencia
de equimosis o petequias, y estado de la conciencia

•Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)


•No alimentos por vía oral
SULFATO DE MAGNESIO EN ECLAMPSIA
4 grs (250 ml sol glucosada 5% ) para pasar en 20 mins

Si recurren: 2 grs hasta en dos ocasiones más máximo.

Posterior: Infusión 2 gr/hr (20 gr en glucosa 5% completar 500 ml para pasar 50


ml/hr) la cual se mantendrá hasta 24 hrs de puerperio
¿¿CUANDO INTERRUMPIR EL EMBARAZO??
Crisis hipertensivas Dep. de creatinina < 60ml
Trombocitopenia
Crisis convulsivas
CID
Oliguria severa
DPPNI
Proteinuria grave
SFA
MUERTE MATERNA
Hemorragia cerebral (46%)

Sindrome de HELLP (12%)

CID (10.7%)