Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Setelah
Intrauterin Saat Persalinan
melahirkan (ASI)
5-10% 10-20%
5-20%
< 2%
ARV ibu ARV ibu ARV bayi
Pilihan persalinan aman Susu formula
Keseluruhan risiko tanpa pemberian ASI : 15-30%
Risiko dengan pemberian ASI 6 bulan : 25-35 %
JAMA 2000;283:1175–82
Risiko dengan pemberian ASI 18-24 bulan : 30-45% WHO, 2006
Waktu pemberian ARV pada ibu hamil
dan hubungannya dengan risiko infeksi
Persalinan aman
11
Tata Laksana Bayi Lahir dari Ibu
Terinfeksi HIV
Penanganan
bayi saat Pilihan nutrisi ARV profilaksis
persalinan
Diagnosis dini
Profilaksis
bayi (Early infant Imunisasi
kotrimoksazol
diagnosis/EID)
Penanganan bayi saat
persalinan
Universal precaution
Gunakan sarung tangan saat terpapar dengan darah atau cairan tubuh
Jepit dan potong tali pusat dengan hati-hati untuk mengurangi kontaminasi percikan darah
Keringkan dan bersihkan kulit bayi dengan kain hangat untuk mengurangi kontaminasi
darah atau cairan tubuh ibu sebelum pindah ke ruang perawatan
Hindari penggunaan gastric tube yang tidak perlu untuk mencegah trauma mukosa
Berikan vitamin K dan vaksinasi rutin
Pilihan Nutrisi
ASI
Susu formula
Keuntungan vs Kerugian
Faktor Risiko Penularan HIV
melalui ASI
• Jumlah virus dalam darah (> 1000 kopi)
Ibu
dan ASI
• Jumlah CD4
• Masalah payudara
• Integritas usus
Bayi • Pilihan nutrisi
Risiko Transmisi Berdasarkan
Pilihan Nutrisi
40
35 Mixed feeding
30 ASI eksklusif
25 Susu formula
20
15
10
5
0
r s
ah
i g u a n a n a n hs h
L in
g
b ul b ul b ul o n t
o nt
m 3 6 9 m m
6 1 15 AIDS. 2001;15:379-87
Konsekuensi Pemberian ASI dari Ibu
Terinfeksi HIV
Kesehatan Ibu dan Anak
Penelitian MASHI (Afrika):
Resistensi ARV
Transmisi HIV • Mortalitas di usia 7 bulan:
anak dengan sufor > anak
dengan ASI • Bayi yang terpajan
Angka transmisi HIV • Mortalitas di usia 18 bulan:
dengan ARV saat masa
melalui ASI masih tidak ada perbedaan
RSCM: PPIA mempunyai risiko
sekitar 5-10% • Tidak ada perbedaan resistensi ARV (30-
walaupun ibu dan bermakna antara morbiditas
80%), terutama
bayi mendapatkan dan mortalitas bayi lahir dari
ibu terinfeksi HIV yang terhadap nevirapin.
profilaksis ARV.
mendapatkan formula dengan
bayi normal.
Chikhungu , et al (meta-analysis)
JAMA. 2006;296:794-805
Zeh C, et al. PLoS Med. 2011; 8: e1000430.
Nelson JA, et al. AIDS. 2015;29:2131-8.
Fogel JM, et al. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 10.
Prinsip AFASS dalam Pemberian
Susu Formula
Safe Sustainable
Pentingnya konseling!!
AFASS
• Ibu & keluarga tidak mengalami hambatan dalam
Acceptable memberikan PASI. Hambatan: budaya, sosial, ketakutan
akan stigma atau diskriminasi
Sustainable suplai seluruh komponen yang diperlukan utk PASI yang aman
selama diperlukan bayi, sedikitnya sampai usia 1 tahun atau
lebih
• Ibu dan keluarga mampu secara benar & higienis menyimpan &
menyiapkan peralatan yg bersih:
• Memiliki akses terhadap penyediaan air bersih
• Menyiapkan PASI dengan gizi cukup dan bebas mikroba
Profilaksis profilaksis ARV untuk bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV:
Bayi dengan susu formula: zidovudin selama 6 minggu
Bayi dengan ASI: zidovudin DAN nevirapin selama 6 minggu (dan ibu
harus mendapatkan terapi ARV)
Level of evidence 1a, recommendation A
Dosis Profilaksis
Dosis
ARV Lama
pemberian
Usia gestasi ≥35 minggu: 4 mg/kg/kali, 2 kali sehari, dapat dimulai pada
usia 6-12 jam.
Zidovudin Usia gestasi ≥30 sampai <35 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam, lalu 3 Lahir sampai
mg/kg/dosis setiap 12 jam pada usia 15 hari usia 6 minggu
Usia gestasi <30 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam, lalu 3 mg/kg/kali
setiap 12 jam setelah usia 4 minggu
Nevirapin Berat lahir 1500–2000 gram: 8 mg/dosis
(untuk bayi Berat lahir 2000-2499 gram: 10 mg/dosis Lahir sampai
dengan ASI) Berat lahir > 2500 gram: 15 mg/dosis usia 6 minggu
18 bulan:
4-6 minggu: 4-6 bulan:
Antibodi
PCR HIV PCR HIV
HIV
Ringkasan
antibodi pada usia 9 bulan
• Jika antibodi 9 bulan positif: ulangi
antibodi di 12-18 bulan
Bayi sehat dari Ibu HIV+
USIA 6 USIA 4-6 USIA 9 USIA 18
LAHIR
MINGGU BULAN BULAN BULAN
Berat badan/panjang
badan
Nutrisi* SF SF SF SF SF SF SF SF-MP SF-MP SF-MP
Profilaksis ARV
Zidovudin 4 mg/kg/kali,
Tiap 12 jam**
Kotrimoksazol
4-6 mg TMP/kg/kali
PCR RNA/DNA
1 2 AB
SF: susu formula; MP: makanan padat; Hb: Hemoglobin; Ht: Hematokrit; PCR RNA/DNA : Polymerase chain reaction RNA/DNA ; AB: HIV
antibody; ARV: antiretroviral.
* : bila AFASS tidak terpenuhi, maka bayi dapat diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, tidak boleh mixed feeding.
** : dosis khusus untuk prematur
1. BAYI BIHA YANG SEHAT TETAP VAKSIN BCG
2. BAYI YANG SUDAH TERTULAR HIV, BCG DITUNDA SAMPAI
DAPAT ARV DAN CD4 NORMAL
ARV PADA ANAK
Manifestasi klinis HIV pada anak
Ada 3 kelompok respon penderita terhadap masuknya virus HIV :
1. Rapid progessor
15-25% bayi gejala muncul dalam tahun tahun pertama setelah terinfeksi
HIV, jika tidak diobati meninggal < 2 tahun
2. Slow progessor
gejala muncul kurang lebih setelah 5 tahun
3. Longterm non progessor
klinis dan imunologis tetap baik setelah lebih dari 10 tahun
KONDISI KLINIS PENDERITA
ANAK …….
Diare yang menetap
Panas yang menetap
Malnutrisi
Pembesaran kelenjar menyeluruh
Infeksi oportunistik :
◦ TB
◦ Jamur
◦ Human Herpes Virus
◦ Toxoplasma
◦ CMV
◦ Pneumonia
Diagnosis hiv pada bayi
1. Uji virologis
2. Uji serologis
3. Diagnosa presumtif
Uji virologis / Pemeriksaan Virus
1. Konfirmasi diagnosis usia < 18 bulan
2. PCR HIV RNA ( viral load) / PCR DNA (kualitatif)
3. Usia 4 – 6 minggu
4. Diulang usia 4 – 6 bulan
UJI SEROLOGIS / PEMERIKSAAN
ANTIBODI
Konfirmasi pada usia > 18 bulan
Jika positif < 18 bulan belum tentu terinfeksi paparan (+)
Dilakukan usia 9-12 bulan rule out, asal ASI (-)
Positif > 18 bulan infeksi HIV
DIAGNOSIS PRESUMTIF
Usia < 18 bulan, serologis (+), Virologi tidak dapat dilakukan
Mengendalikan
Menyembuhkan/
infeksi untuk
menghilangkan
periode jangka
infeksi
panjang
Monitor:
Obati IO – berapa lama? • Pertumbuhan
• Perkembangan
Persiapkan dan nilai • Psikososial
adherence • Imunisasi
Perbaikan
Diagnosis:
kesintasan &
- Definitif
kualitas
- Presumptive
hidup
Apa yang perlu disiapkan?
Memulai ART bukan kondisi emergensi
Hepatosplenomegaly
Parotid enlargement
Severe wasting
Infeksi tumpangan/oportunistik
PCP
TBC
THE IRIS / SINDROMA PULIH
IMUN
Memburuknya kondisi dari penyakit tumpangan yang ada
sebelumnya
Merupakan efek samping dari kembalinya respon imun-pathogen
setelah pemberian ARV
Terjadi pada bulan bulan pertama pengobatan ARV
Mekanisme : “unmasking” dari infeksi subklinis sebelumnya atau
reaksi paradoksal
Kapan ARV dimulai ?
US - DHHS Europe-PENTA WHO WHO 2013 WHO
2010 2009 2010 Revision
2015
Klinis B,C B,C 3,4 3,4 ALL
Kadar CD4
> 5 yr ZAMAN
< 350 cells NOW< 350
: OBATI
cells SEMUA ANAK
< 350 cells YANG TERINFEKSI
≤ 500 cells
VL-guided ConsiderBERAPAPUN
if Consider ifUSIA , KLINIS
N/A DAN CD4 NYA N/A
VL > 100,000 VL > 100,000
51
PERSIAPAN PEMBERIAN ARV
PERSIAPAN PENGASUH
54
Pilihan ARV
LINI 1 LINI 2
NRTI NRTI
◦ Zidovudin ◦ Didanosin
◦ Stavudin ◦ Abacavir
◦ Lamivudin ◦ Tenofovir
◦ Emtrisitabin NNRTI -
NNRTI PI
◦ Nevirapin ◦ Lopinavir/ritonavir
◦ Efavirens
Lini 3: Darunavir + Etravirin + Raltegravir
SUDAH DISKONTINYU
Pemilihan ARV pada kondisi khusus
Penyakit lain (concomitant) Pilihan ARV
Anak atau remaja dengan ANEMIA 2 NRTI ( hindari zidovudin) + NVP
Anak < 3 tahun dg TB Tetap 2 NRTI + NVP
Atau
3 NRTI ( AZT/d4T + 3TC + ABC)
Kegagalan virus
VL persisten > 5000 kopi RNA/ml
Kegagalan imunologi
CD4 <200 atau <10% pada anak >2 to < 5 tahun
Kegagalan klinis
Morbiditas stadium 3 atau 4
PENYEBAB KEGAGALAN TERAPI
Transmitted resistance
Virus Superinfection with DR
Doctor Patient
Experience Adherence
Attitude Genetics : Toxicogenomic
Continuing patient motivation Socioeconomic
Life-style
Drug Multi-comorbidity
Psychiatric disorder
Drug abuse
Suboptimal potency
wrong dose
Risk of toxicity
Drug-drug interaction
Single vs multiple dosing
Pilihan ARV lini selanjutnya