Cliniques universitaires de Kinshsa R.D. CONGO HISTORIQUE • C’est en août 1982, à Katholiek Universiteit Leuven (KU Leuven), que nous avons vu le Dr Stuyck pratiquer la technique de Papineau à l’Hôpital d’Herent. • Ce fut une découverte remarquable pour nous, vu l’intérêt de cette technique dans le traitement des ostéomyélites chroniques en milieu africain. • La durée du stage à Leuven étant trop courte, nous n'avons pu suivre un cas d'ostéite traitée depuis l'excision jusqu'à la consolidation osseuse.
• En revanche, nous avons investi notre
temps à la recherche des documents relatifs à cette matière et avons emporté au Zaïre quelques publications intéressantes. • Avant l'application de la technique de Papineau, le Service de chirurgie des Cliniques Universitaires de Kinshasa (CUK) traitait les ostéites chroniques selon la technique de "piroguage", mise au point par le Professeur Kabakele et ses collaborateurs en 1972
• Le second traitement appliqué à Kinshasa
aux O.C. était l'insertion des billes de ciment acrylique à la gentamycine, selon Klemm et al. (1980), • Ces deux techniques avaient leurs limites: • Les faiblesses de la technique de piroguage résidaient dans l'absence d'ossification du tissu de granulation, ce qui était préjudiciable en cas de perte de substance osseuse importante, de résection diaphysaire segmentaire ou de pseudarthrose infectée. • La seconde technique (billes de gentamycine) était onéreuse, puisque dépendant de commandes en Europe au moment où la monnaie zaïroise était inconvertible sur le marché bancaire, et la poste non fonctionnelle. La technique de Papineau
• Mise au point en 1960 par le Professeur
L.J. Papineau, de l'Université de Montréal, Canada, la technique a pour but de raccourcir le long traitement classique des ostéites chroniques.
• Avant 1960, le traitement classique des
O.C. jusqu'à la mise en charge exigeait au minimum 13 mois et au maximum 18 mois • Cette technique permet d'obtenir simultanément en cas d'ostéite ou de pseudarthrose infectée l'éradication de l'infection, la cicatrisation cutanée et la consolidation osseuse (Roy Camille et al., 1978).
• La de technique de Papineau vieille de 40
ans, reste d'actualité, surtout en Afrique, grâce aux principes fondamentaux qui la régissent. • Les principes, selon Papineau (1973), sont basés
sur des faits bien connus:
- l'action bactéricide du tissu de granulation; - la résistance de la greffe spongieuse autogène à l'infection; - l'exérèse la plus complète possible du foyer infectieux;
sur des principes chirurgicaux bien établis:
- un drainage adéquat (fermeture cutanée retardée); - une immobilisation adéquate; - une antibiothérapie appropriée prolongée. • Suivant les travaux de Boisdenghien et al. (1976) la prise du greffon passe essentiellement par trois phases:
- l'accolement; - le remaniement par "creeping substitution » - l'incorporation. A- Première phase: l'accolement
• Pendant la première semaine, la zone
fonctionnelle « os receveur – greffon » est envahie par du tissu de granulation, des capillaires et des cellules conjonctives jeunes.
• De la deuxième à la troisième semaine, les
cellules jeunes se transforment en ostéoblastes et le tissu conjonctif se densifie pour former de la substance ostéoïde. • Le tissu de granulation, ou bourgeon charnu est constitué d'une substance fondamentale abondante, de bourgeons vasculaires et des cellules inflammatoires. • Initialement, les bourgeons vasculaires se multiplient d'abord pleins et borgnes, ils se tunnelisent ensuite pour devenir fonctionnels. • A ce stade, les polynucléaires et les macrophages sont les plus nombreux. Une de leur fonction essentielle est de déterger la plaie. • Roy Camille et al. (1978) précisent que le bourgeon progresse dans la profondeur à travers les mailles de l'os spongieux, mais aussi à la périphérie de celui-ci vers le centre.
• En même temps que progresse ce
bourgeon charnu de façon centripète, les berges de la plaie se contractent et s'épidermisent. • A la quatrième semaine, l'ostéoblaste évolue en ostéocyte et la substance interstitielle se calcifie.
• Au troisième mois, l'os spongieux primaire
ainsi formé est remanié en os de structure haversienne. • B- Deuxième phase: le remaniement ou creeping substitution
• Pendant cette phase, le greffon est envahi
par des ostéoblastes et de la substance ostéoïde, sans dissociation dans le temps, ce qui produit radiologiquement l'aspect inquiétant de lyse apparente du greffon. • C- Troisième phase: l'incorporation
• Les trabécules et le système haversien
seront progressivement remplacés par de l'os nouveau, dont l'orientation sera dirigée selon les contraintes auxquelles seront soumis les volumes d'os greffés. En pratique,
infectées, nécrosées, cicatricielles ou infiltrées.
• Un éventuel matériel d'ostéosynthèse est
enlevé. • la trépanation osseuse se réalise après de multiples perforations de la corticale.
• On procède ensuite à la séquestrectomie
éventuelle et à l'excision, au ciseau à frapper, des tissus osseux nécrotiques ou scléreux jusqu'à ce que le sang perle sur la tranche de section.
• Les trous de vis sont curetés et le canal
médullaire reperméabilisé. •Dès lors, une ostéosynthèse par fixateur externe est pratiquée; •On procède au nettoyage soigneux de la plaie, d’abord au Dakin, et ensuite au sérum physiologique; la cavité est comblée par les « boudins » de sofratulle. On applique un pansement compressif à ouvrir après 12 jours. • La deuxième phase (P2)
• Après le prélèvement des greffons
spongieux du site donneur, on suture la plaie opératoire d'une manière étanche. • Au site receveur des greffons, on retire les boudins de sofratulle, on nettoie soigneusement les parois à la solution de Dakin puis au sérum physiologique. • On dépose suffisamment des greffons de façon qu'ils débordent la cavité osseuse. On recouvre ces greffons par deux feuilles de sofratulle et par un pansement occlusif à ouvrir au 3ème jour P.O. a
a-ostéite chronique, os à nu raccour. b- prélèv. greffons crête iliaque et gd troch. c-dépôt des greffons, combl. cavite;
c FEH Dès l'ouverture du pansement au 3ème jour PO, on débute l'irrigation quotidienne des greffons en laissant couler goutte à goutte un litre de sérum physiologique pendant deux heures.
L'irrigation se poursuit quotidiennement jusqu'au moment où tous les greffons seront envahis et couverts par les bourgeons charnus. a-correction membre, FEH, greffons spongieux
a b-épidermisation progressive et retrecissement de la plaie - tissus de granulation recouvrant presque b totalement les greffons osseux a a+b ostéite fémur en P2
c plaie à 3 1/2 sem.
de la greffe osseuse; cicatrisation par épidermisation progressive b c • La cicatrisation cutanée s'obtient soit spontanément par épidermisation progressive, soit à la suite des greffes cutanées (troisième phase P3).
• Après la cicatrisation cutanée et en cas
de perte de substance osseuse importante, on doit poursuivre l'évolution radiographique du cal osseux afin de déterminer le moment de la mise en charge du membre et de l'ablation du matériel de contention. A- patient de 18 ans, ECM; suppuration; Rx au 9ième mois : ostéite + séquestre + clou B+C: consolidation à 6 mois de FEH et
a Papineau, b c ablation de matériel • International orthopaedics (Sicot) (1998) 22: 37-40
Treatment of chronique osteomyelitis using the Papineau technique
M. Panda, N. Ntungila, M. Kalunda, M. Hinsenkamp Age (ans) Nb.
Fémur 17 (41,5 %) Tibia 17 (41,5 %) Pied 3 ( 7,4 %) Radius 2 ( 4,8 %) Cubitus 1 ( 2,4 %) Pubis 1 ( 2,4 %) Total 41 • Cliniquement l'O.C. se manifeste par une fistule (58,5 %), une plaie infectée chronique (39%) exceptionnellement par une douleur isolée (2,5 %). • La tuméfaction du membre est habituelle; L'ostéolyse apparaît sur les clichés radiographiques (92,6 %); tandis que l'ostéocondensation se retrouve dans 26,8 % des cas et le séquestre osseux dans 51,2 % des cas. Ces trois signes radiographiques sont souvent associés. Traitement • L'antibiothérapie préventive prescrite à l'aveugle est à base d'ampicilline dans plus de la moitié des cas (56 %) suivie par le chloramphénicol (22 %), le clamoxyl (9,8 %), la tétracycline (9,8 %) et les tuberculostatiques (2,4 %).
• La durée moyenne d'administration des
antibiotiques est de 15 jours après l'excision ou la greffe osseuse. Contention
• Pour la contention du segment osseux
après la phase d'excision: le plâtre a été employé dans 16 cas (39 %) le fixateur externe de Hoffmann dans 18 cas (44 %). La protection n'a pas été jugée utile dans 7 cas. Complications
• Reprise d'excision osseuse 2 ( 4,9 %)
• Reprise greffe osseuse 2 ( 4,9 %) • Reprise greffe cutanée 1 ( 2,4 %) • Surinfections greffons osseux au cours des irrigations 5 (12,2 %) • Infection plaie opératoire site donneur greffons osseux 2 ( 4,9 %) • Récidive d'O.C. après cicatrisation et consolidation osseuse 1 ( 2,4 %) CONCLUSION
• Inventée en 1960, la technique de Papineau a
été mise au point, à cette époque, pour raccourcir le long traitement classique des ostéites chroniques qui exigeait, au minimum, 13 mois et au maximum 18 mois.
• L'adaptation de la technique, dans notre milieu,
a concerné principalement le lavage de la plaie au Dakin et au sérum physiologique, le comblement de la cavité par des compresses grasses, et le pansement occlusif pendant une durée minimale de 12 jours. • A présent, l'Europe tend à moins utiliser la technique de Papineau, ce n'est pas parce que la technique perd de sa valeur mais les ostéites chroniques étendues et les pseudarthroses infectées sont de moins en moins rencontrées dans leurs hôpitaux
• Par contre, les pays en développement, dont la
RD du Congo, se situant encore à "l'âge des ostéites chroniques et des pseudarthroses infectées" doivent adopter des techniques propres à leur âge d'évolution économique.
![TD O4. Incisions Sutures 16.11.15 [Mode de Compatibilité]](https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/352379336/149x198/b5b143368a/1498582702?v=1)
