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Dra.

Lourdes Hinostroza Delgado


Médico Internista
Cátedra de Introducción a la Clínica
Universidad Privada San Juan Bautista
2018
UBICACION DE LA SEMIOLOGIA
Patología Humana
 P. Quirúrgica
 P. Médica: Nosografía
Semiología
Clínica
SEMIOLOGIA
 Es el capítulo de la Patología Médica que se ocupa
del reconocimiento de síntomas y signos mediante:
la anamnesis, el examen clínico y los exámenes
auxiliares; y éstos síntomas y signos los agrupa en
síndromes.
 La Semiología forma parte de la exploración clínica
HISTORIA CLINICA
 Es el registro ordenado y sistemático del estudio que
hacen la Semiología y la Clínica en el paciente.
 Es un documento de connotación médico-legal.
HISTORIA CLINICA – Su importancia

 Mediante una buena historia clínica se obtienen y


valoran datos que fundamentan el diagnóstico
presuntivo.
 Se formula la idea de una posible evolución, se
orienta hacia una terapéutica adecuada y se
programan los estudios necesarios que confirmen el
diagnostico presuntivo.
Se hace el seguimiento del caso.
Se orienta el pronóstico
HISTORIA CLINICA

 Partes:
 Ectoscopia
 1) Anamnesis (interrogatorio; 80% diagnóstico).
 2) Examen clínico (general; regional)
 3) Exámenes auxiliares
 4) Diagnóstico
 5) Pronóstico
 6) Tratamiento
 7) Epicrisis
Partes
ECTOSCOPIA: Primera impresión que se tiene del
paciente.
Información que incluye; la edad, sexo, su grado de
comunicación, su estado de ánimo, posición en la
cama, estado de nutrición, presencia de vías de
infusión endovenosa, catéteres, sondas, tubos de
drenaje, etc.
Orienta a su estado de gravedad
HISTORIA CLINICA

PARTES

1.- ANAMNESIS

Anamnesis o interrogatorio es el arte que aprende y desarrolla el


médico para averiguar y conocer a través del relato oral; datos
fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil.
Debe realizarse de forma sistémica.
Una buena anamnesis brinda hasta el 80% del diagnóstico
ANAMNESIS: PARTES

a. Filiación.- (Datos personales)


b. Antecedentes Personales (Generales,
fisiológicos y patológicos)
c. Antecedentes Familiares
d. Enfermedad Actual
Filiación
 Nombre  Persona responsable
 Edad  Religión
 Sexo  Fecha de ingreso
 Raza  Fecha de confección de
 Ocupación la historia clínica.
 Estado civil
 Lugar de nacimiento
 Lugar de procedencia
 Domicilio, teléfono
Antecedentes
 Personales:
 Generales: Condiciones de vivienda (agua, luz,
desagüe, etc.), vestido, higiene, alimentación,
residencias y ocupaciones anteriores, escolaridad,
religión, índice de hacinamiento, etc.
 Personales:
 Fisiológicos: Embarazo y parto de la madre
correspondiente al paciente, desarrollo físico, psíquico y
sexual.
 Mujer: menarquia, régimen catamenial. Menopausia,
especificar trastornos. Relaciones sexuales. Embarazo,
parto, puerperio. Fecha de primer y ultimo embarazo,
etc.
 Varón: Inicio de caracteres sexuales secundarios.
Primera masturbación (edad), inicio de relaciones
sexuales, numero de parejas, protección contra ETS, etc.
 Personales:
 Patológicos:
 Enfermedades de la infancia, enfermedades
generales, alergias, cirugías, transfusiones
sanguíneas, hábitos nocivos (drogas, alcohol, otros)
 Inicialmente se debe procurar que el paciente haga
una referencia espontánea de los antecedentes
patológicos; cuando esto no es posible se debe
conducir el interrogatorio de forma sistemática y en
lo posible siguiendo un orden topográfico.
Antecedentes familiares
 Información en relación a patologías de madre,
padre, hermanos, hijos y colaterales.
 Tiene importancia en relación a:
 Enfermedades hereditarias (Hemofilia, Daltonismo)
o de tendencia familiar (Diabetes, Hipertensión
arterial, Alergias)
 Enfermedades trasmisibles (TBC, ETS, Hepatitis,
VIH).
Enfermedad Actual
 Tiempo de enfermedad
 Forma de inicio
 Curso
 Síntomas y/o signos principales
 Lo ideal es que el paciente haga un relato espontáneo y
en lo posible en orden cronológico de sus síntomas
(inicio, localización, intensidad, evolución, terminación de
síntomas y/o signos).
 Sino es posible, se interroga de forma sistemática por
síntomas, signos y manifestaciones generales y locales
de enfermedad.
SINTOMA
 Toda manifestación subjetiva de enfermedad.
 Ejemplos:
 Sed
 Náusea
 Cefalea
 Mareo
 Dolor
 Tinnitus
 Diplopia
SIGNO
 Toda manifestación objetiva de enfermedad.
 Ejemplos:
 Cianosis
 Edema
 Tumoración
 Eritema
 Exoftalmos
 Bocio
 Ulcera de presión
SINDROME
 Conjunto de signos y síntomas que evolucionan
paralelamente; giran alrededor del más significativo;
responden a la misma fisiopatología y tienen
etiología variable.
 Ejemplo clásico de Síndrome: Sindrome febril
ENFERMEDAD
 Síndrome o conjunto de síndromes con etiología
definida.
 Ejemplos:
 Fiebre Tifoidea
 SIDA
 Brucelosis
Manifestaciones generales de
enfermedad
 Malestar general
 Astenia
 Anorexia o hiporexia
 Fiebre
 Artralgias
 Mialgias
 Adelgazamiento
 Dolores osteomusculares
Manifestaciones locales de
enfermedad
 Síntomas y/o signos dependientes de los diferentes
aparatos y sistemas.
Características semiológicas
 En general todos los síntomas y/o signos poseen
características semiológicas:
 Localización
 Irradiación
 Intensidad
 Tipo o carácter
 Concomitantes locales y generales
 Inicio- duración -terminación
 Horario y periodicidad
Funciones biológicas
 Apetito
 Sed
 Orina
 Deposiciones
 Sueño
 Peso
EXAMEN CLINICO

GENERALIDADES
1. El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el
médico para reconocer mediante los métodos de exploración clínica, las
características de
normalidad y/o la presencia de signos que identifican enfermedad.

2. Se debe mantener el respeto al paciente en todo momento


3. Ser delicado al examinar
4. Informar antes de proceder (respetar el pudor del paciente)
5. Siempre examinar acompañado (enfermera u otro personal de salud)

Métodos de Exploración:
-Inspección
-Palpación
-Percusión
-Auscultación

Ubicación: a la derecha del paciente.


Examen Clínico

Funciones vitales:
Presión arterial
Temperatura
Frecuencia del pulso
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardíaca.
Examen general (BEG,REG,MEG)
Es la conclusión de la evaluación rápida de los
siguientes parámetros:
Estado de conciencia
Estado de ánimo (afectividad)
Facies
Actitud
Estado de nutrición
Tipo constitucional
Desarrollo y conformación
Examen de Piel, anexos y TCSC
 Comprende el estudio de:
 La piel: (características semiológicas)
 Color
 Aspecto
 Temperatura
 Humedad
 Sensibilidad
 Elasticidad
 Turgor
 Anexos de la piel – Pelo y uñas
 Explorar:
 Implantación
 Color
 Fragilidad
 Cantidad
 Brillo
 Presencia de onicorexis
 TCSC : Tejido celular subcutáneo
 Se evalúa:
 Cantidad
 Distribución
 Presencia de agua (edema)
 Presencia de aire (enfisema subcutáneo)
Sistema locomotor
 Columna vertebral; morfología, movilidad, puntos
dolorosos.
 Extremidades: morfología, movilidad, puntos
dolorosos.
 Sistema musculo esquelético.
Sistema linfático
 Comprende:
 Exploración de los territorios ganglionares superficiales
accesibles ( axilar, inguinal, etc) y superficiales
normalmente no accesibles (ciertas regiones del cuello,
región epitroclear y hueco poplíteo).

 Las características semiológicas de los ganglios:


localización, tamaño, forma, consistencia, color y
temperatura de la piel que lo recubre, sensibilidad,
movilidad con relación a la piel y a los planos profundos.
Examen regional
Cabeza:
Tamaño (macrocefalia); conformación
(deformaciones, tumores, etc.)
Cara: Ojos; párpados, conjuntivas, córneas, pupilas,
motilidad del ojo. Fundoscopia.
Fosas nasales (explorar permeabilidad)
Oídos: Puntos dolorosos de oídos externo y medio.
Audición.
Boca: labios, mucosa yugal, lengua, dientes.
Orofaringe: faringe, amígdalas.
 Cuello:
 Conformación, posición, presencia de ganglios y o
tumoraciones.
 Evaluación de la glándula Tiroides.
Examen regional (Topográfico)
Examen de tórax:
Mamas
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Examen de Abdomen
Examen de aparato urinario (genito-urinario)
Examen del sistema nervioso.

Si por alguna razón se omite una parte del examen físico,


deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza.
DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO: identificación de una enfermedad o


cualquier condición que quebrante o altere la salud.

1. Diagnóstico presuntivo o de ingreso que deberá


reflejar la condición del paciente en el momento de la
admisión.
Diagnóstico diferencial se plantea frente al diagnostico
presuntivo.
Diagnóstico definitivo es la meta, alcanzarlo es lo ideal.
Pronóstico

 Es el futuro inmediato o alejado con respecto al


estado de salud del paciente.
HISTORIA CLINICA
TRATAMIENTO
Comprende:
Tipos de tratamiento:
a) Régimen higiénico dietético
b) Sintomático
c) Etiológico
d) Fisioterápico
e) Quimioteràpico
f) Paliativo
Fecha y hora (Debe consignarse siempre)
Nombres y apellidos, sello y firma del médico que indica
debidamente identificado ( colegiatura y RNE )
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
 Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los
efectos que produce el tratamiento, la recuperación y las
secuelas.
 La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es
diaria, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del
paciente.
 Deberá contener como mínimo:
 Fecha y hora.
 Apreciación subjetiva
 Apreciación objetiva
 Verificación del tratamiento y dieta
 Interpretación y comentario
 Decisiones
 Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del
médico.
HISTORIA CLINICA –Formatos especiales

GRÁFICA DE SIGNOS  HOJA DE BALANCE HIDRO-


ELECTROLÍTICO:
VITALES:
 Contiene:
 Contiene:  Nombres y apellidos del
 Nombres y apellidos del paciente
paciente  Fecha
 Número de Historia Clínica  Peso
 Registro de ingresos y egresos,
 Servicio y Nº de cama según turnos y el total del día
 Temperatura, frecuencia  Número de cama
cardiaca, frecuencia  Servicio (Pabellón)
respiratoria y presión arterial  Nombres y apellidos, firma de
del paciente la enfermera, sello y número de
su colegiatura
HISTORIA CLINICA - Interconsultas

INTERCONSULTA

 Es un formato que deberá  El informe de Interconsulta:


constar con dos secciones:  Descripción de los hallazgos.
 La solicitud de la  Exámenes y/o procedimientos
Interconsulta: realizados.
 Datos de Filiación del paciente.  Diagnóstico, pronóstico,
 Breve resumen de enfermedad tratamiento y
actual y examen clínico. recomendaciones.
 Motivo de la interconsulta.  Nombres y apellidos, cargo,
 Diagnóstico presuntivo. firma y colegiatura del
 Fecha y hora de la solicitud. profesional que realiza la
atención.
 Nombres y apellidos, cargo y
 Fecha y hora de la respuesta.
firma del profesional solicitante.
HISTORIA CLINICA

FORMATOS DE
FORMATOS DE
ANESTESIA: LABORATORIO:
 Deberá incluirse el resumen  Son dos tipos de formatos:
del reconocimiento uno de solicitud de examen
preoperatorio, así como las y otro de informe de
actuaciones que se resultados.
produzcan antes, durante y
en el postoperatorio
inmediato mientras esté bajo
responsabilidad del
anestesiólogo.
HISTORIA CLINICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO: Formato especial
destinado a registrar por escrito la experiencia previa de
comunicación con los pacientes, que no debe confundirse a
efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso
comunicativo de información y toma de decisiones.
Debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información
que sea adecuada y comprensible para el paciente.
Debe permitir al paciente que quiera precisar o que desee más
información
Tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente
para reconsiderar su decisión en cualquier momento.
El paciente es siempre el receptor de información, excepto en
los casos de incapacidad o de negativa por su parte a
recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas
en los que esté delegado este derecho.
Es el médico responsable del paciente quien debe de informar.
HISTORIA CLINICA
FORMATO DE FORMATO DE
REFERENCIA CONTRAREFERENCIA

 Documento con el cual un  Documento con el cual se


establecimiento de menor reenvía al paciente
capacidad de resolución informando del diagnostico
envía a un paciente a fin de hallado y del tratamiento
lograr la continuidad de la recibido.
atención.
HISTORIA CLINICA
EPICRISIS:
Breve resumen de la historia clínica
Se confecciona al alta del paciente
Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la
atención recibida.
-Contiene la siguiente información:
a) Fecha y hora de ingreso.
b) Servicio.
c) Número de cama.
d )Diagnóstico de ingreso.
e) Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de
los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del
tratamiento prescrito.
f) Procedimientos terapéuticos y procedimientos
diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos, si hubo o
no complicaciones.
g) Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.
h) Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.
i) Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y
secundarios con sus respectivos códigos
j) Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si
se realizó necropsia y causas de muerte.
k) Nombres y Apellidos, firma, sello del médico
consignando el número de su colegiatura.
Aspectos legales:
HISTORIA CLINICA
 A) El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica,
 incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten,
 en cuyo caso el costo será asumido por el interesado (Ley General de
 Salud artículo 15º inciso i).

 B) La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños


 en los casos de herida por arma blanca, herida de bala,
 accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia
 que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan
 indicios de aborto criminal, deberá ser proporcionada a la
 autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento.
 (Ley General de Salud artículo 25º y 30º).

 C) En los casos de entrega de información a terceros, se debe


 tener por escrito la autorización del paciente. Esto no se
 aplica a la información que el establecimiento tiene la
 obligación legal y administrativa de proporcionar.

 D) Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho


 a exigir la reserva de la información relacionada con el acto
 médico y su Historia Clínica, con las excepciones que la ley
 establece (Ley General de Salud artículo 15º inciso b, artículo
 25º).
HISTORIA CLINICA
 D) El establecimiento de salud brindará copia o trascripción de la
 información de la Historia Clínica, cada vez que la autoridad
 judicial lo solicite, cuando ésta solicite la Historia Clínica en
 su forma original, el responsable de su traslado y devolución
 será el jefe de Estadística e Informática o a quien designe el
 jefe del establecimiento.

 E) Después de 15 años de inactividad de la historia en el archivo


 pasivo, se procederá a su destrucción selectiva, para aquellos
 casos con episodios de hospitalización y destrucción total
 para aquellos casos que sólo tengan consultas externas.

 F) La Historia Clínica y la base de datos, es de propiedad física


 del establecimiento de salud y propiedad intelectual de los profesionales de la salud.

 G) Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clínica


 deberán ser objetivas, con letra legible y utilizando sólo las
 abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento.

 H) Los registros de los diagnósticos serán de acuerdo a la


 Clasificación Estadística de Enfermedades y Problemas
 Relacionados con la Salud. CIE 10 vigente.
HISTORIA CLINICA
 I) Los errores en la Historia Clínica se corregirán trazando una
 línea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la
 persona responsable, y consignando el fundamento de la
 corrección.
 J) Cada anotación realizada por estudiantes, internos y/o
 residentes de medicina y otras profesiones de la salud deberá
 ser refrendada con la firma y sello de los profesionales
 asistentes responsables.
 K) Todas las anotaciones en la Historia Clínica deberán ser
 fechadas y firmadas por quién realizo el acto médico,
 consignándose claramente, el nombre y apellido, el número
 de Colegio Profesional y sello.
 L) Los profesionales no médicos que tengan que efectuar
 anotaciones en la Historia Clínica lo harán en las condiciones
 arriba señaladas.
 LL) Toda hoja de la Historia Clínica deberá ser identificada con el
 nombre completo y número de Historia Clínica del paciente,
 en lugar uniforme y de fácil visibilidad (pie de página). En el caso de
 pacientes hospitalizados se registrará además el servicio y el
 número de cama.
HISTORIA CLINICA

Identificación del profesional


Todo médico o personal de salud que intervenga en
la asistencia del paciente, debe constar su
identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica, número de colegiado y RNE.
GRACIAS POR SU ATENCION