DIABETES MELLITUS

Pedro León
Pierina Ramos
Samantha Vaccaro

7mo ciclo ¨F¨

 DIABETES MELLITUS
Consecuencia de
Desorden metabólico de Asociada a alteraciones en
destrucción autoinmunitaria
causas múltiples el metabolismo de hidratos
de las células beta hasta la
caracterizado por la de carbono, proteínas y
resistencia periférica a la
hiperglucemia crónica grasas
acción de la insulina

Disfunciones o fracasos de Los síntomas (polidipsia,

diversos órganos: poliuria, polifagia, pérdida
especialmente ojos, de peso) pueden estar
riñones, nervios, corazón y presentes, pero no son
vasos sanguíneos específicos.
 DM tipo 1

Deficiencia absoluta de
insulina (origen
autoinmunitario o idiopático)

Factores genéticos y ambientales

Autoinmunitaria: aparición brusca,
<30 años, tendencia a cetosis,
ausencia de obesidad, asociada a
enfermedades autoinmunitarias.
Idiopática: Sin evidencia de
como tóxicos, dietéticos, virus,
autoinmunidad, insulinopenia
superantígenos microbianos,
grave y tendencia a episodios de
nitritos, nitratos, nitrosaminas,
cetoacidosis. En su mayoría de
vitamina D, gluten, cafeína y
origen asiático o africano.
estrés.
 DIAGNÓSTICO
Homeostasis normal de la glucosa
 Glucosa plasmática: <100 mg/dL.
 Glucosa alterada en ayuno (IFG): 100-125 mg/dL.
 Intolerancia a la glucosa (IGT): 140 y 199 mg/dL; 2 horas después de la ingestión de 75 g de solución de glucosa
liquida.
• La IFG y la IGT indican un riesgo marcadamente aumentado de que se avance hacia la diabetes tipo 2, y están asociadas
al aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares
 TRATAMIENTO
 La insulina es la base del tratamiento de prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo 1 y de muchos con
diabetes tipo 2.
 Vía de administración: IM, IV, Vinh, pero el tratamiento a largo plazo se lleva a cabo solo por inyección subcutánea.
 La administración SC mantiene en la circulación periférica una glucemia casi normal, pero difiere de la secreción
fisiológica de insulina en dos formas fundamentales:

• La cinética de la absorción no reproduce el aumento y descenso rápidos de la insulina endógena en respuesta a los
cambios de la glucosa en sangre.

• La insulina inyectada llega a la circulación periférica en lugar de liberarse en la circulación portal. Así pues, la
concentración de insulina portal/periférica no es fisiológica, y esto puede alterar la influencia de la insulina sobre el
metabolismo hepático.
 La insulina humana es producida con
Formulaciones de insulina tecnología de ADN recombinante y es
soluble a la solución acuosa.

La mayor parte de los preparados de insulina se suministran en solución o suspensión, en concentración de

100 unidades/mL

La dosis de mantenimiento usual es 0,5-1 unidad/Kg/día SC. La dosis se ajusta según los síntomas
clínicos, niveles de glucosa en sangre, y valores de hemoglobina A1c.

Los pacientes que necesitan menos de 0.5 unidades/kg/d de insulina pueden tener producción
endógena de insulina o pueden ser más sensibles a la hormona debido a una buena condición física.

Pacientes obesos y los adolescentes en edad de pubertad pueden necesitar más (alrededor de 1-2
unidades/kg/d) debido a la resistencia de los tejidos periféricos a la insulina

Los preparados de insulina se clasifican de acuerdo con la duración de su acción en: preparados de acción
corta y preparados de acción prolongada
 Insulina regular de acción corta
Preparados de insulina 30-45 min antes de una comida.
La insulina regular 100-U/mL, IV o IM.
No obstante, la insulina regular de 500
unidades/mL, es para inyección
subcutánea únicamente.

• Análogos de insulina de acción

corta
• 15 min o menos antes de una comida.
• Tienen índices de hipoglucemia más
bajos.
• Se disocian en monómeros casi
instantáneamente después de ser
inyectada, y esta propiedad da como
resultado la absorción rápida y duración
de acción más corta que la caracterizan,
en comparación con la insulina regular.
Insulinas de acción prolongada

• Insulina NPH (isofánica): suspensión turbia o blanquecina de insulina nativa como complejo con Zn y protamina en
un buffer de fosfato. Se administra generalmente 1 v/día (a la hora de dormir) o 2 v/día en combinación con insulina
de acción corta.
• Insulina glargina: Tiene un perfil de absorción sostenido sin picos y al inyectarse 1 v/día proporciona una cobertura
de insulina de 24 h. Tiene menos riesgo de hipoglucemia, particularmente durante la noche. Puede administrarse a
cualquier hora del día con una eficacia equivalente y no se acumula después de varias inyecciones.
• Insulina detemir: Se une a la albumina a través de su cadena de ácido graso, debe ser administrada 2 v/al día, tiene
un perfil tiempo-accion más suave y la prevalencia de hipoglucemia es menor.
• Insulina degludec: Es activo a un pH fisiológico, al inyectarse subcutáneamente forma complejos multihexamericos
que se absorben lentamente y también se une bien a la albumina.
• Afrezza: Debe usarse en combinación con una insulina de acción prolongada. Las reacciones adversas incluyen tos e
irritación de la garganta. No debe ser utilizada en fumadores.
Factores de absorción de la insulina
o Sitio de inyección (el abdomen es el sitio preferido para la inyección por las
mañanas, porque la insulina se absorbe 20 a 30% más rápido en este sitio
que en los brazos)
o Tipo de insulina
o Flujo sanguíneo subcutáneo (incrementa por masajes, baños calientes o
ejercicio)
o Tabaquismo
o Actividad muscular regional en el sitio de la inyección
o Volumen y concentración de la insulina inyectada
o Profundidad de la inyección (inicio de acción más rápido a nivel IM).
Efectos adversos

Incremento
Hipoglicemia leve de peso

Reacciones
Resistencia
alérgicas
locales inmune

Lipohipertrofia Lipoatrofia
 Diabetes tipo 2

Pedro Leon
Samantha Vaccaro
 Definición
• Diabetes no insulinodependiente
o de inicio en la edad adulta
• Forma más prevalente de
diabetes (90%-95%)
• Factores riesgo:
• Resulta de la asociación de
insulinorresistencia y secreción
compensatoria deficiente de
insulina, con posible predominio
de uno u otro, aunque ambas
condiciones son necesarias.

Pedro Leon
 Se debe a un defecto de la secreción de insulina,
seguido por perdida de la masa de células B em
respuesta a un aumento de las necesidades.
No tiende a la cetosis,
Los síntomas son ausentes o se infravaloran, lo que aunque esta complicación
puede desencadenarse en
puede dar lugar a que algunos pacientes tengan algunas circunstancias como
complicaciones crónicas en el momento del diagnóstico. estrés o enfermedades
intercurrentes.

A menudo cursa con obesidad

franca o cuando menos con
una mayor proporción de grasa
abdominal.

Pedro Leon
 El diagnóstico de DM se establece mediante alguna de las
opciones que se exponen a continuación:

Se sospechara de diabetes
mellitus tipo 2 en pacientes Poliuria
que presenten
síntomas típicos: Pérdida de peso sin motivo aparente
Crisis hiperglucémica.

Polidipsia

Para confirmar diagnostico se procederá a evaluar unos criterios diagnósticos que se expondrán a
continuación:
Pedro Leon
 La curva de glucemia o prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO)
• Consiste en la administración de una
dosis oral de glucosa y la práctica de a) administración de 75 g de glucosa (en niños, 1,75 g/kg) disuelta en 375 mL de agua e
ingerida en 5-10 min
extracciones secuenciales de sangre
para determinar la glucemia.
• Los criterios de la OMS son los
siguientes: b) extracciones de sangre a los 0 y 120 min y opcionalmente a los 60 y 90 min.

c) ayunas desde 12 h antes de la prueba, permanecer en reposo y abstenerse de fumar.

d) dieta libre los 3 días previos a la prueba, con especial cuidado para no limitar los
glúcidos a menos de 200 g/día

e) el paciente no debe padecer una enfermedad intercurrente, estar convaleciente de

algún proceso ni recibir medicación que pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada.
El Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea ≥a 126
diagnóstico mg/dL (7.0 mmol/L), confirmada con una segunda prueba en
diferentes días.
de DM2 se
realizará en Glucemia medida en plasma venoso que sea ≥200 mg/dL (11.1
pacientes mmol/L) dos horas después de una carga de 75 g de glucosa
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
que
cumplan al Pacientes con polifagia, poliuria, polidipsia y pérdida
menos uno inexplicable de peso, más una glucemia al azar medida en
plasma venoso que sea ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
de los
siguientes Una HbA1c mayor ≥6.5 % (48 mmol/mol), empleando una
criterios: metodología estandarizada y trazable al estándar (NGSP).

Pedro Leon
• Debido a una inexistente metodología estandarizada en el Ecuador para
el uso de la HbA1c y la alta variabilidad biológica
• Si los resultados no logran confirmar el diagnóstico se recomienda hacer
controles cada año hasta que se aclare el cuadro.
• En estas circunstancias el profesional debe tener en consideración
factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar y
comorbilidades antes de tomar una decisión diagnóstica terapéutica.

Pedro Leon
• Se recomienda la
realización de
HbA1c dos veces
al año en
pacientes dentro
de metas
metabólicas o 4
veces al año en
aquellos con
cambio en su
terapia, o quienes
no cumplan metas
glucémicas.

Pedro Leon
Se reconoce también un grupo intermedio de sujetos cuyos valores de glucosa
basal no alcanzan los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero son
demasiado elevados para considerarse normales.

Este grupo, denominado glucemia de ayuno alterada (GAA)

• Glucemias plasmáticas de ayuno desde 100 mg/dL (5,6 mmol/L) hasta 125
mg/dL (6,9 mmol/L).

Tolerancia alterada a la glucosa (TAG

• Glucemia a las 2 h de la PTGO desde 140 mg/dL (7,8 mmol/L) hasta 199
mg/dL (11 mmol/L).

La HbA1c también identifica a personas con alto riesgo de DM.

Se los categoriza como personas de riesgo incrementado para

desarrollar DM entre el 5,7% y el 6,4% de HbA1c.
Pedro Leon
 Criterios diagnósticos de la DM gestacional

El riesgo de efectos adversos en madre, feto y recién nacido aumenta

de forma continua en función de la glucemia materna entre la semana
24 y la semana 28 de gestación:

Pedro Leon
 Realizar una PTGO con 75 g de glucosa en las semanas 24-28 de
gestación en las mujeres no diagnosticadas previamente de
diabetes declarada.

• Criterios
diagnósticos: El test debe realizarse por la mañana después de un ayuno de al
menos 8 h.

El diagnóstico de diabetes gestacional se establece cuando se

alcanzan alguno de los siguientes valores de glucemia:
Ayuno, superior o igual a 92 mg/dL (5,1 mmol/L);
1 h, superior o igual a 180 mg/dL (10 mmol/L)
2 h, superior o igual a 153 mg/dL (8,5 mmol/L).
Pedro Leon
 Las mujeres con diagnóstico de
La frecuencia de los controles
diabetes gestacional deben ser
posteriores variará dependiendo
reevaluadas 6 a 12 semanas
de la presencia de otros factores
posparto, utilizando los criterios
de riesgo. Debe recordarse que
diagnósticos de población general
estas mujeres tienen mayor riesgo
salvo el de la HbA1c, que no es
de desarrollar DM 2 en el futuro.
recomendada en esta situación.

Pedro Leon
 TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento.
Aliviar los síntomas relacionados con la hiperglucemia (fatiga, poliuria, etc.)
prevenir o reducir las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.
Plan de tratamiento consiste en: dieta, ejercicio y medicación.

Samantha Vaccaro
Samantha Vaccaro
 Tratamiento
nutricional médica. Se recomienda
• Con objetivos individualizados
dependiendo del nivel de
la restricción actividad y peso corporal
calórica en los inicial.
pacientes con
• Mujeres: 1000-1500kcal/dia.
sobrepeso.
• Hombres: 1200-1800 kcal/dia.

• Carbohidratos: 45-65%
• Proteinas: 10-30%
Ingesta • Grasas totales: menos del
calórica suele 30% (menos del 7% grasas
distribuirse: saturadas).
• Colesterol: menos de
300mg/dia.
Samantha Vaccaro
Pacientes con nefropatía crónica grave necesitaran restricciones adicionales de alimentos que contengan potasio y fosforo.
 Actividad

Se recomiendan
150min a la semana,
de ejercicio aeróbico,
En ausencia de
con una intensidad
Proporciona contraindicaciones,
Reduce la moderada (60 a 70 %
Ejercicio aumenta la beneficios las personas con DM2
concentración de GS de la frecuencia
sensibilidad a la metabólicos, deben realizar
en ayunas y cardíaca máxima), en
insulina. cardiovascular y ejercicio de
posprandial. no menos de tres
psicológicos. resistencia al menos 2
sesiones, y con un
veces por semana.
intervalo entre
sesiones no superior
a 48 horas.

Samantha Vaccaro
 Se recomienda comenzar Samantha Vaccaro
con dosis bajas de
metformina (500mg),
llevando titulaciones
progresivas hasta una dosis
máxima de 2550 mg en
controles periódicos, al
Tratamiento menos de manera
trimestral con el control de

inicio: HbA1c.

Monoterapia Se debe ajustar la dosis de

metformina en pacientes
con aclaramiento de
creatinina entre 30 y 60
mL/min/1.73m2.

Nota: en el adulto mayor la dosis máxima recomendada es de 1700 mg diario.

 Metformina Pacientes con factores de riesgo:
IMC > 35 kg/m2 .
Persistencia de prediabetes tras 6 meses de cambio de hábitos de vida.
Mujer con antecedente de diabetes gestacional.
Primera línea de tratamiento en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2.

Forma farmacéutica y concentración:

Sólido oral 500 mg
Sólido oral 750 mg
Sólido oral 850 mg
Sólido oral 1000 mg

Dosis
Dosis de inicio: 500 mg, con un incremento progresivo (cada 10-15 días) hasta conseguir
metas terapéuticas.
Dosis máxima: 2550 mg/día.

Samantha Vaccaro
 Contraindicaciones:

Cetoacidosis.

Durante procedimientos que utilicen anestesia

general (se debe suspender en la mañana de la
cirugía y reiniciar apenas se reestablezca la
función renal).

Uso de contrastes yodados (se debe suspender la

medicación previa la intervención y se podrá
reiniciar 48 horas después de la aplicación del
contraste).

Tasa de filtración glomerular < 30

ml/min/1.73m2

Samantha Vaccaro
Samantha Vaccaro
TRATAMIENTO COMBINADO (dos o más
antidiabéticos orales).
• Si falla la monoterapia a sus máximas dosis, en pacientes que acuden con
valores de HbA1c: < a 8 % con comorbilidad o/y > a 8 % pero menores a 9
%.

• Se recomienda prescribir, como segundo antidiabético oral, una

sulfonilurea de segunda o tercera generación.

• La elección de la sulfonilurea se basa en el mejor perfil de seguridad y que

pueda ser empleada en la mayoría de pacientes elegibles (glicazida† o
glimepirida†).

Samantha Vaccaro
Glibenclamida:
Si falla la monoterapia a sus máximas dosis, en
pacientes que acuden con valores de HbA1c mayor a
8% y menor a 9%.

Dosis: 5mg v.o durante o inmediatamente después del

desayuno

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
Diabetes mellitus tipo 1.
Cetoacidosis diabética
Porfiria aguda
Insuficiencia renal severa.
Samantha Vaccaro
 Glicazida: Si falla la monoterapia a sus máximas dosis, en pacientes que acuden
con valores de HbA1c mayor a 8% y menor a 9%.

Forma farmacéutica y concentración: solida oral 30mg.

Dosis: inicial: 40-80mg/dia. Como dosis única se puede dar hasta 160mg.
Dosis máxima 320mg/dia (dividir durante el dia).

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
historia de hipersensibilidad a otras sulfonilureas.
Diabetes mellitus tipo 1.
Cetoacidosis diabética.
Porfiria aguda.
Insuficiencia renal severa

Samantha Vaccaro
Glimepirida Si falla la monoterapia a sus máximas dosis, en pacientes que
acuden con valores de HbA1c mayor a 8% pero menor a 9%.

Forma farmacéutica y concentración Sólido oral 2 mg Sólido oral 3 mg Sólido oral 4 mg

Dosis
Dosis inicial: 1 mg/día, ajustando según la respuesta en intervalos de 1 a 2 semanas.
Dosis máxima: 4 mg (excepcionalmente se puede ajustar hasta 6 mg/día).
*Tomar la pastilla una vez al día un momento antes o durante la comida más
abundante del día.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad
Diabetes mellitus tipo 1.
Cetoacidosis diabética
Porfiria aguda
Insuficiencia renal severa.
Recomendación sobre la falla de la asociación entre dos
antidiabéticos orales.

• Se debe iniciar insulinoterapia si no se logran los objetivos

terapéuticos de HbA1c después de 3 meses de haber mantenido 2
antidiabéticos orales en combinación a su máxima dosis, o para el
manejo de una descompensación aguda.
Se debe iniciar insulina basal cuando:

1. Los niveles de HbA1c superan el 9 %.

2. Cuando, después de haber recibido
antidiabéticos orales, no se logran las
metas terapéuticas de HbA1c en tres
meses a máxima dosis en combinación.
Se recomienda insulina de acción intermedia
(insulina isofánica o NPH), a una dosis
subcutánea de inicio de 10 UI/día, o 0.10-
0.30 UI/Kg/día, preferiblemente de inicio
nocturno. Se debe titular la dosis de manera
progresiva hasta llegar a metas terapéuticas,
manteniendo controles periódicos.

3. Cuando el paciente presente

evidencia de descompensación aguda.
Insulina Pacientes en quienes fallan la máxima dosis de un segundo
humana antidiabético oral y/o presente ni eles de HbA1c ≥ 9%.
de acción
intermedia
(NPH).
Forma farmacéutica y concentración: Líquido parenteral
100 U/ml.
Dosis Tratamiento individualizado.
Dosis subcutánea de inicio de 10 UI/día, o 0.10-0.30
UI/Kg/día, preferiblemente de inicio nocturno.

Contraindicaciones
Hipoglicemia aguda
Hipersensibilidad al medicamento
Manejo de la hipoglucemia en el paciente con
diabetes mellitus tipo 2

• En pacientes con hipoglucemia grave, que requieran soporte

hospitalario o con síntomas neuroglucopénicos marcados, se
recomienda utilizar glucagón en dosis de 1mg por vía subcutánea.
Como alternativa se puede utilizar dextrosa al 10 % por vía
intravenosa, a dosis de 10-20 gramos.
Glucosa i.v: hipoglucemia grave, en pacientes con alteración de
conciencia y durante restricción oral.
Ad: bolo inicial de 20-50ml de glucosa al 50% seguido por una infusion
de solución glucosada al 5% para mantener la concentración GS por
encima de 100mg/dl.
Glucagon Hipoglicemia grave, que requiera soporte hospitalario o con
síntomas neuroglucopénicos marcados.

Sólido parenteral 1 mgDosis1 mg subcutáneo o intramuscular.

*Si no reacciona en 10 minutos, se recomienda administrar
glucosa intravenosa.

Pacientes diagnosticados o con sospecha de feocromocitoma.

Hipersensibilidad al medicamento
 Recomendación sobre el tratamiento con
hipolipemiantes.
Se recomienda iniciar hipolipemiantes de alta intensidad en pacientes
diabéticos que cumplan los siguientes criterios:
1.Eventos cardiovasculares anteriores.
2.En pacientes con valores de LDL mayor a 100 mg/dL.
3.Todo paciente que posea un riesgo cardiovascular mayor a 20 % según
calculador de riesgo de la OMS, o riesgo alto según calculadora UKPDS. (ver
anexo 6 y 7)
4.Pacientes con diabetes entre 40 y 75 años.
5.Pacientes con diabetes con hipertensión.
6.Pacientes con diabetes que sean fumadores.
Simvastatina Iniciar lipolipemiantes de alta intensidad en pacientes con diabetes que cumplan los criterio

Sólido oral 20 mg
Sólido oral 40 mg
DosisDosis inicial: 20-40 mg/día en la noche, se debe ajustar los intervalos con por lo menos 4
semanas.
Dosis máxima: 80 mg/día solo en pacientes que han recibido esta dosis por más de 12 meses y sin
presentar toxicidad muscular

Uso concomitante con inhibidores potentes de CYP34A (itraconazol, ketoconazol, posaconazol,

coriconazol, inhibidores de la proteasa de VIH, boceprevir, telaprevir, claritromicina, eritromicina,
telithromycin, nefazodona), gemifibrozil, ciclosporina o danazol. Enfermedad hepática activa
(incluyendo la elevación persistente de aminotransferasas sin causa aparente). Embarazo.
Tratamiento con antiagregantes plaquetarios
en pacientes con diabetes mellitus

• Se recomienda que toda persona con diabetes y enfermedad

coronaria o riesgo cardiovascular mayor del 10 %, tome ácido acetil
salicílico en una dosis que puede oscilar entre 75 y 162 mg al día.
(169,170)En pacientes con alergia al ácido acetil salicílico se
recomienda reemplazarlo por clopidogrel.
 Diabetes mellitus en pacientes hospitalizados
Indicaciones:
• Cetoacidosis diabetica: concentracion plsamatica de glucosa >250mg/dl junto
con pH <7,3 o una concentracion serica de bicarbonate <15 mEq/l y
cetonemia moderada o cetonuria.
• Estado hiperosmolar no cetosico: presencia de hiperglicemia intensa
≥600mg/dl y elevacion de la osmolalidad serica >320mOsm/kg, a menudo
acompañado por deterioro del estado mental.
• Hipoglucemia: indicacion de ingreso si esta inducida por una sulfonylurea,
sobredosis de farmaco, coma, convulsiones o cambios neurologicos
persistentes.
Cetoacidosis diabética
• Es una situación catabólica que se debe a una deficiencia insulínica
grave, y a menudo se asocia a estrés y activación de hormonas
contrarreguladoras.
• Las prioridades terapéuticas son:
• Aporte de Liquido
• Insulina
• Potasio
Potasio en forma de KCL
Añadir a los liquidos a un ritmo de 10-20mEq/h
Objetivo: evitar la hipopotasemia ya que la
insulina desplaza el K al interior de la celula.
Estado hiperosmolar hiperglucemico
• No se produce cetoacidosis, ya que la concentracio basal de insulina
puede evitar de forma eficaz la lipolisis y la posterior cetogenia.
• Es inadecuada para facilitar la captación periférica de glucosa y para
prevenir la gluconeogeesis hepática residual y la salida de glucosa
desde el hígado.
• Complicaciones microvasculares de la diabetes:
• Retinopatia diabética
• Nefropatía diabética
• Neuropatía diabética
• Complicaciones macrovasculares de la diabetes
• Cardiopatía coronaria
• Vasculopatia Periferica
Retinopatía diabética
• Tratamiento de primera línea es el control glucémico.
• Tratamiento con IECA.
• Fenofibrato mas simvastatina.
NEFROPATIA DIABETICA
• Control de la diabetes y la hypertension para reducir la progression.
• Tratamiento antihipertensivo con IECA
• Segunda linea diureticos, antagonistas del calcio, bloqueantes b.