Вы находитесь на странице: 1из 157

PATOLOGIA QUIRURGICA

EN PEDIATRIA
María Laura Morici
Residente 4° año
Cirugía General
ABDOMEN AGUDO
Definición
“Síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal,
generalmente intenso y de instauración más o
menos brusca, acompañado de otros signos y
síntomas compatibles con afectación peritoneal”.

“Cuadro caracterizado por la aparición brusca de dolor


intenso, localizado o difuso en el abdomen de
etiología diversa y patología clínica o quirúrgica”.
DOLOR ABDOMINAL

Síntoma inespecífico de muchos procesos, tanto


intra como extra-abdominales.
Puede ser:
 Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante.
 Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor.
 Cólico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo
temporal.
CAUSAS
DESENCADENANTES
Mecánicos: Tracción, distensión y estiramiento
sobre las capas musculares de las vísceras
huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras
macizas;(brusco).
Inflamatorio: Por liberación de sustancias (estímulo
doloroso).
Isquémicos: Primario (embolia o trombosis) o
secundario (torsión de pedículo vascular), provoca
irritación que genera la concentración de
determinados metabolitos tisulares.
TIPOS DE DOLOR
Dolor Visceral.
- Poco definido, mal localizado, estímulo viaja x SNA
(peritoneo visc). Medial. Compromiso de vísceras
intraperitoneales. Lateral: Compromete vísceras
retroperitoneales.

Dolor Somático (Parietal).


- Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se extienden por el
peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo y bien
localizado, se ubica en relación a la víscera afectada, es
agravado por el movimiento, tos y se acompaña de
contractura muscular.

Dolor Referido.
- Es producido por compromiso de ramas nerviosas
descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie
peritoneal del diafragma.
CARACTERISTICAS

Considerar:
Edad
Localización
Cronología del dolor
Intensidad del dolor
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

 Síntomas Constitucionales
 Anorexia, náusea y vómito
 Fiebre y escalofrío.
 Diarrea
 Estreñimiento
 Cantidades pequeñas de sangrado
 Ictericia
DIGESTIVOS

 Vómitos: Síntoma frecuente en las


enfermedades abdominales (náuseas)

 Mecanismos:
a) Irritación intensa de los nervios del
peritoneo o mesenterio (perforación de víscera
hueca, apendicitis, etc.).
b) Obstrucción de conducto dotado de
musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).
c) Acción de toxinas sobre centros bulbares.
Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito
intestinal nos ayudan a valorar los cuadros
oclusivos, (falta de emisión de gases y heces
antes del proceso doloroso). Un cuadro de
diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y
febrícula nos encamina hacia un diagnóstico
de gastroenteritis.
Anorexia
Características de las heces
ANAMNESIS COMPLETA
Comienzo y duración de dolor
Características del dolor
Localización del dolor
Factores agravantes y de alivio
Síntomas asociados
Historia menstrual (mujeres)
EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN
 AUSCULTACIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
PALPACIÓN
Presencia y extensión
de la rigidez muscular
Puntos dolorosos
Sensibilidad cutánea
Masas abdominales
Orificios herniarios
Signos de irritación
peritoneal
AUSCULTACIÓN

• Ausencia de RHA
• Ruidos Intermitentes
• Ruidos de timbre metálico o de lucha
PERCUSIÓN

Matidez hepática
Liquido libre
Descartar aire libre intraperitoneal,
distensión de asas
Neonatos
- Atresias: duodenal, yeyunal,
ileal, anorrectal.
- Malrotaciones.
- Perforaciones gástrica o intestinal.
- Infecciones: Enterocolitis necrotizante.
- Disfunción del intestino: tapón meconial.
Enfermedad de Hirschsprung.
- Malformaciones de la pared: onfalocele,
gastrosquisis
Lactantes
-Invaginación intestinal.
-Vólvulo intestinal.
-Hernia Inguinal
-Obstrucción por Áscaris Lumbricoides
Preescolar y Escolar

- Divertículo de Meckel
- Vólvulo
- Torsión de ovario
- Apendicitis
PATOLOGÍAS QUE CURSAN CON UN
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

1- APENDICITIS AGUDA
2- ESCROTO AGUDO
3- INVAGINACION INTESTINAL
4- HIPERTROFIA PILORICA
5- ATRESIA GASTROESOFAGICA
APENDICITIS
AGUDA
1- Apendicitis Aguda

Enfermedad quirúrgica, que constituye


la mas frecuente de las emergencias
agudas abdominales, después del
primer año de vida.
Fisiopatología
•Fecalito
Obstrucción luz del apéndice
•Hiperplasia Linfoide
•Parasitos
•Carcinoide Acumul. Secrec. de la mucosa

Distensión aguda luz

Congestión venosa
Obstrucción arterial

Ulceracion mucosa Infección transmural


Isquemia
bacterias entéricas
Presentación Clínica

Cronología de Murphy
Dolor abdominal
Nausea y/o vómitos
Anorexia
Fiebre
Diagnóstico
Anamnesis
Examen físico del abdomen
Examen complementario
 Laboratorio
 Imágenes
Laboratorio
Leucocitosis neutrófilos elevados
desviados a la izquierda
Orina completa
Coagulograma
Radiología
Signos radiológicos:
 Presencia de coprolito
 Borramiento de la grasa preperitoneal
 Revoque del intestino delgado
 Borramiento del psoas
 Niveles hidroaéreos en FID
Ecografía
Signos ecográficos
 Imagen tubular
 No compresible
 Mayor o igual a 6mm
 Engrosamiento de la
pared
 Hallazgo de coprolito en
su interior
Diagnóstico Diferencial
Gastroenteritis
Constipación
Infección genitourinaria
Adenitis Mesentérica
Diverticulitis de Meckel
Neumonía
Enfermedad inflamatorio pélvica
Invaginación Intestinal
Peritonitis Primaria
Diagnostico Diferencial
Tiflitis
Colecistitis
Torsión e infarto de epiplon
Quiste de ovario
Pancreatitis
Purpura de Schonlein-Henoch
Sindrome Urémico Hemolitico
Tratamiento Médico
Reposición hidroelectrolítica
NO Analgésicos
Nada por boca
Protector gástrico
ATB :Preop.: 1 hora antes cirugía
Tratamiento médico
ATB : Depende del hallazgo operatorio
CONGESTIVA : sin atb
FLEGMONOSA: s / liquido sin atb
c / liquido 24hs ev
GANGRENOSA : 48 hs ev vo
PERITONITIS : 48 - 72 hs ev vo
Tratamiento Quirúrgico

 Convencional

 Laparoscópica
Complicaciones
1. Inmediatas:
• Absceso de herida
• Abscesos intrabdominales:
Interasas
Douglas, Subfrénicos, Paracecales
Higado / Bazo

• Oclusión Intestinal
H

Absceso B
Complicaciones

Mediatas
1. Oclusión Intestinal

2. Esterilidad
Plastrón Apendicular
Complicación de la evolución de AA
Masa palpable en FID
Evolución tórpida
Plastrón Apendicular

Conducta quirúrgica:
Cuadro de oclusión
Plastrón abscedado
Pacientes menores de 2 años
Plastrón Apendicular
Conducta médica:
ATB ev por lo menos 7 días vo
Seguimiento
 Clínico
 Ecográfico
Cirugía: ¿ 6 meses?
APENDICITIS AGUDA
EN MENORES DE 3
AÑOS
ABDOMEN AGUDO EN LACTANTES

DIFICIL SEMIOLOGÍA

La expresión facial y el cambio en el llanto


ayudan a localizar el dolor
ABDOMEN AGUDO EN LACTANTES

“EXAMINAR MÁS FRECUENTEMENTE


QUE EN EL NIÑO MAYOR.”

“APENDICITIS EN MENORES DE 1 AÑO:


MORTALIDAD DEL 10%.” (Sawin, 1997)
ABDOMEN AGUDO EN EL LACTANTE

APENDICITIS
+ RÁPIDA EVOLUCIÓN
+ RIESGO DE PERFORACIÓN
- CAPACIDAD DE BLOQUEO
+ COMPROMISO GENERAL
+ DIFÍCIL SEMIOLOGÍA
APENDICITIS EN LACTANTE

FORMA OCLUSIVA
Consideraciones Generales
Baja incidencia (3%)
 Es rara en neonatos
Retardo en el diagnóstico y alto índice de
complicaciones
La dificultad diagnóstica
tiene su origen en:
o Baja incidencia en el niño pequeño
o Factores anatómicos:
o Epiplón corto
o Ciego móvil
o Menores contracciones involuntaria de la
pared abdominal
o Localizaciones anatómicas atípicas
o Síntomas inespecíficos de comienzo
2- ESCROTO AGUDO
Definición
“Escroto agudo o síndrome escrotal agudo
es un proceso inflamatorio de las túnicas
de la bolsa escrotal. Es una Urgencia cuyo
principal síntoma es el DOLOR intenso del
contenido escrotal, su importancia radica en
el diagnóstico precoz de la torsión
testicular”.

Cuadro de emergencia quirúrgica


Incidencia
1 cada 4000 pacientes < 25 años

 2 picos Recién Nacido


Pubertad: 8 – 15 años
Anatomía
Normal
Diagnostico Diferencial

Torsión de Testículo
Torsión de Hidátide
Orquitis / Epididimitis
Diagnostico Diferencial
Infecciones
Traumatismos
Hernia/Hidrocele
Púrpura de Henoch-Schönlein
Edema escrotal idiopático
Tumores
Exámenes
Complementarios

Hemograma Completo

Coagulograma

Orina Completa
Pruebas Diagnósticas
Ecografía Doppler:
 Mayor disponibilidad, inocuidad y menor costo
Sensibilidad 92,5% Especificidad 88,08%
Falsos Positivos:
 Colección Líquida
Absceso
Hidrocele
Hematocele
Hernia inguinoescrotal

Falsos Negativos: Operador dependiente


Testículo
Derecho Testículo
Izquierdo

Torsión Testicular. Epididimitis:


Ausencia de flujo sanguíneo Aumento del flujo sanguíneo
alrededor del testículo izquierdo
Pruebas Diagnósticas
Centellograma: 90% de precisión
 Importante:
Disponer del servicio y apoyo técnico
en la URGENCIA
ORQUITIS /
EPIDIDIMITIS
Causas
Infección Tracto Urinario
 Hipospadias
 Válvulas o estenosis Uretrales
 Mielomenigocele

Malformación Anorrectales
Microorganismo
 Viral: Parotiditis (Orquitis)
 Bacteriana: E.Coli, ETS
Orquiepididimitis

• Dolor Comienzo lento e insidioso


• Fiebre
Clínica •Síntomas Urinarios
• Reflejo cremasteriano +
•Transiluminación (liquido reaccional)
Laboratorio

Hemograma

Orina Completa

Urocultivo
Orquiepididimitis

Eco Doppler
Color

Flujo Aumentado
Orquiepididimitis

• Reposo Absoluto
Tratamiento • ATB ?
• AINE
• Frío Local ?
Torsión de
Hidátide
Torsión de Hidatide
DOLOR LOCALIZADO polo superior del
Testículo
Sin Fiebre ni vómitos
Reflejo Cremasteriano +
Transiluminación +
“Signo del Punto Azul”
Torsión de Hidátide

Eco Doppler
Color

Flujo Normal
Torsión de Hidátide

• Reposo Absoluto
Tratamiento • AINE
• Frío Local?

Quirúrgico?
Hidátide

Testículo
Torsión
Testicular
Torsión Testicular
Feto
Neonatos
Edad Lactantes
Niños
Adolescentes
Etiología
Factor Predisponente:
 FIJACIÓN INADECUADA

Factores Descencadenates:
 Ejercicio Físico
 Tos
 Sueño
 Traumatismo
 Criptorquidea o Testículo en Ascensor
Torsión Testicular
Extravaginal o Neonato

Intravaginal
(Badajo de Campana)
Síntomas

DOLOR testicular o escrotal ( 80%)


Nauseas y/o Vómitos.

Sin Fiebre
Examen Físico

 Inspección:

Temperatura ambiental
Signos de Inflamación Aguda

 Reflejo Cremasteriano -
Palpación

 Testículo no doloroso
Forma y tamaño
 Testículo afectado

 Signo de Prehn + (duele mas)


 Signo de Gourverneur +

Transiluminación -
Torsión de Testículo

Eco Doppler
Color

Testiculo Testículo
Ausencia de Flujo Derecho Izquierdo
Torsión de Testículo
Tratamiento

Quirúrgico

Vía Inguinal Vía Escrotal


T. Der

T. Izq
T. Der

Eco Doppler
Falta de fijación
Torsión Testicular
Intermitente
Existe!!!

Dolor tipo intermitente

Duda : OPERAR
Torsión Testicular
Neonatal
Ocurre a partir de las 28 semanas
Es “Extravaginal”.
Nacer:
 Edema y alteraciones de la pigmentación
escrotal
 Aumento del tamaño
 Duro
 No Doloroso
Torsión Testicular
Neonatal
Diagnostico Diferencial

 Torsión Testicular
 Hernia Inguinal Atascada
 Hidrocele Agudo
Torsión Testicular
Neonatal
Conclusión:

 Es un hallazgo al nacer

 Implica mal pronostico para la gónada


afectada

 REALIZAR LA PEXIA CONTRALATERAL?


Pronóstico
Duración de la torsión (h) Sobrevida testicular (%)

<6 85 - 97
6 - 12 55 - 85
12 - 24 20 - 80
> 24 < 10

Datos tomados de Smith-Harrison Ll, Koontz WW Jr: Torsion of the testis: Changing concepts. In Ball TP Jr,
Novicki DE, Barrett DM, et al (eds): AUA Update series
Vol. 9 (lesson 32). Houston, American Urological Association Office of Education, 1990.
Para Recordar
Reflejo
Presentación Edad Comienzo Orina Tratamiento
Cremas
Torsión Agudo Pubertad - Cirugía
Difuso -
Testicular precoz

Torsión de - Reposo/
Subagudo Prepuberal Localizado +
Hidátide AINE

ATB
Localizado +/- +
Orquitis Insidioso Adolescencia
Escroto Agudo
Conceptos para recordar

• La torsión de testículo se presenta en todas las edades

• La presencia de reflejo cremasteriano no descarta torsión


• Ojo con el antecedente del Traumatismo!
• La centellografía testicular no resulta de utilidad práctica
•Ningún estudio diagnóstico debe postergar la consulta
quirurgica
Escroto Agudo:
Para Recordar
Ante la duda siempre se debe OPERAR

La vía de elección es la escrotal

Apenas efectuada la consulta, indicar ayuno


absoluto !!

Explicar claramente a los PADRES


Torsión Testicular
• Comienzo Agudo
• Sin Fiebre
• Vómitos
Clínica • Puede ceder el dolor
• Hidrocele / Hematocele
• Edema / Eritema
• Reflejo cremasteriano ?
•Transiluminación ?
Torsión Testicular

•Testículos Ectópicos
•Malformacion Vaginal
Etiología •Reflejo Cremasteriano
•Traumatismo
Torsión de Hidátide

• Dolor Comienzo Agudo


• Sin Fiebre
• Se puede ver la hidátide
Clínica • Hidrocele?
• Palpación
• Reflejo cremasteriano +
•Transiluminación ?
3-INVAGINACION
INTESTINAL
DEFINICION
Obstrucción intestinal producida por introducción
de una parte del intestino en la luz de otra parte
inmediata.
Inicio: íleon terminal y hacia la región ileocecal y
cólica.
Idiopáticas o pólipos, divertículo de Meckel,
linfomas, duplicaciones y quistes enterógenos o
púrpuras de Schönlein-Henoch con hematomas y
defectos de pared.
EPIDEMIOLOGIA
2 a 8 meses.
Lactantes sanos que bruscamente comienzan con
dolor abdominal intenso, intermitente por crisis
dolorosas que provocan llanto y “engatillamiento”
de las piernas, vómitos alimenticios y
posteriormente biliosos.

El grado de distensión abdominal depende del


tiempo que lleva instaurada la invaginación.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Criterios Mayores

 Evidencia de obstrucción intestinal


 Vómito biliar
 Distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales
 Rx. Abdomen con niveles hidroaéreos y asas dilatadas

Presentación de la invaginación intestinal


 Masa abdominal

 Masa rectal (al tacto)

 Prolapso Intestinal

 Rx. Abdomen y eco abdominal o TAC abdominal

 Evacuaciones en Grosella
Criterios diagnósticos
 Evidencia de compromiso vascular o
congestión venosa
 Hematoquesia
 Heces fecales en grosella
 Sangre al tacto rectal
Criterios diagnósticos
 Criterios Menores
Edad < de un año y sexo masculino
Dolor abdominal
Vómito
Letárgia
Palidez
Choque hipovolémico
Rx. Abdomen con patrón hidroaéreo normal
TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO Reducción neumática

Reducción hidrostática
QUIRURGICO
ALGORITMO TERAPEUTICO
INSUFLACION  3 INTENTOS

EXITO FRACASO

SALA QUIROFANO
Enema de bario Vs. Enema de Aire
• Enema de Bario:
• Taza de éxito 54%
• Perforación intestinal 0.6%
• Recurrencia 12%

• Reducción neumática
• Taza de éxito 84%
• Perforación Intestinal 0.5%
• Recurrencia 7%
CUANDO OPERAR?
Criterios: Condiciones
-Manejo No quirúrgico -Equipo Quirúrgico
Fallido disponible
-Abdomen agudo -Anestesiólogo pediatra
-Patologías Asociadas -Resucitación
-Trauma, cirugías adecuada
previas, ausencia de -Hidratación
apoyo diagnóstico
-Control electrolitos
-Antecedentes de
cirugías Previas
ATRESIA
GASTROESOFAGICA
CLASIFICACION –
Tipo I
Atresia de esófago aislada sin fístula
traqueosofágica o “atresia pura”(5-8%)
 No tiene comunicación con la vía

aérea
 Difícil la anastomosis por extremos

muy alejados “long gap”


 Nacimiento

Abdomen excavado
 Más fácil dg prenatal:

Polihidramnios
Ausencia de imagen gástrica en
eco
CLASIFICACION –
Tipo II
Poco frecuente 1- 2%
Fístula traqueosofágica desde
el cabo superior a la tráquea
cervical
No hay pase de aire al
intestino distal
Se comporta como “long gap”,
muy alejados
CLASIFICACION – Tipo III
Más frecuente 90%
Se observa una bolsa esofágica
superior ciega y una comunicación entre
extremo distal esofágico y tráquea
(fístula)
Puede nacer a cualquier altura de la
tráquea y excepcionalmente los
bronquios – 0.5 a 1 cm de la carina
Permite el pasaje de líquido amniótico
inspirado al estómago fetal
Se observa cámara gástrica
Nacimiento:
 Abdomen distendido
 Riesgo de aspiración del contenido gástrico
por la fístula inferior
 Coexistir con atresia de duodeno o
malformación anorrectal
CLASIFICACION –
Tipo IV
Presencia de fístulas en
ambos cabos esofágicos
Poco frecuente 1- 2%
Fístula superior se
encuentra por accidente y
puede pasar en ocasiones
por inadvertida y su dg
efectuarse en forma tardía
CLASIFICACION –
Tipo V
No es en realidad una
atresia de esófago
Esófago permeable y de
buen calibre
FTE aislada de ubicación
cervical o torácica alta
Sintomatología aparece
pasado el período neonatal
CLINICA: Prenatal
Polihidramnios
-Hallazgo inconsistente
-Atresia tipo I (sin fístula)
-Fístula obturada o es de muy pequeño
calibre
Ausencia de visualización de cámara
gástrica
CLINICA: Postnatal
Recién nacido con
sialorrea y cianosis
secundaria a ello.
No pasa la sonda
gástrica durante la
atención inmediata
Distensión abdominal
(AE tipo II)

Abdomen escavado
(AE tipo I)
DIAGNOSTICO
Prenatal:
 Ecografía prenatal
 Estudio genético
 Ecocardiografía fetal

Ante la sospecha de AE debemos solicitar estudio


genético para descartar cromosomopatías y una
ecocardiografía fetal para pesquisar
malformaciones cardiovasculares asociadas
VENTAJAS DEL
DIAGNOSTICO PRENATAL

Pesquisar alteraciones cromosómicas


incompatibles con la vida
Detectar malformaciones congénitas
asociadas
Evitar complicaciones postnatales
secundarias a la omisión diagnóstica en
sala de partos
DIAGSNOTICO
Postnatal:
 Diagnóstico presuntivo inicial
 Confirmación diagnóstica radiológica
 Confirmación diagnóstica prequirúrgica
Confirmación diagnóstica
preoperatoria
Endoscopía de la vía aérea
 Confirma la presencia o la ausencia de fístula
inferior, la altura de ésta y la coexistencia de
anillos traqueales o compresiones
extrínsecas
 Confirmar o descartar fístulas al cabo
superior
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Electrolitos
Gasometría
Ecocardiograma
Cariotipo
TRATAMIENTO
¡ CIRUGIA!
Atresia esofágica con
FTE distal
Se realiza dentro de las primeras 24horas
de vida
Cierre de la FTE distal
Anastomosis termino-terminal entre los
cabos a través de una toracotomía con
abordaje extrapleural.
Atresia esofágica sin
fístula
Gastrostomía de alimentación al nacer.
Reemplazo esofágico con ascenso
gástrico o yeyuno o colon.
Mantener sonda de doble lumen.
Medidas antireflujo hasta la cirugía.
Reconstrucción Esofágica
en Atresia esofágica Tipo I
Esquema actual:
Esofagostomía terminal
Gastrostomía
Búsqueda de malformaciones asociadas
Reemplazo esofágico entre los 4 y 12
meses.
Colon o estómago
Alta morbi mortalidad
Atresia esofágica con
FTE proximal
Difícil diagnóstico preoperatorio.
Diferenciarlo de atresia sin FTE.
Manejo Quirúrgico como el de Fístula
distal
Atresia esofágica con
FTE proximal y distal
Similar a la Fístula distal.
Buscar la fístula proximal.
Difícil diagnóstico preoperatorio
Fístula traqueo
esofágica en H
En el periodo de lactancia
Infecciones respiratorias a repetición.
Cirugía se realiza por vía cervical.
Consiste en seccionar y suturar lafístula.
Acciones
NPO
preoperatorias
Colocar sonda con doble lumen.
Oxigenoterapia.
Antiácidos, Antibióticos.
Evitar la hipotermia
Posición semi sentada
Aspiración del esófago superior atrésico
No comprimir el abdomen
Accesos vasculares (periférico y central)
Acceso arterial (compromiso respiratorio)
Ecocardiografía preoperatoria
Confirmación diagnóstica (radiológica- endoscópica)
COMPLICACIONES
Específicas tempranas
Dehiscencia de la anastomosis
Dehiscencia de la sutura traqueal
COMPLICACIONES
Específicas tardías
Estrechez o estenosis
Refistulización traqueoesofágica
Dismotilidad esofágica
Reflujo gastroesofágico
Traqueomalacia
PRONÓSTICO
Depende de tres factores
 Peso al nacimiento.

 Tipo de Atresia esofágica

 Malformaciones asociadas
ESTENOSIS
HIPERTROFICA DE
PILORO
La base anatomofuncional es una
hipertrofia de las capas musculares
del píloro

La estasis gástrica produce gastritis,


la cual por edema de la mucosa
contribuye a cerrar mas la luz pilórica.
SINTOMATOLOGÍA
Vómitos: tiempo de inicio
Se presenta en varones
Son alimentarios, en proyectil, inmediatos
a la ingesta
Volumen eliminado es igual o mayor que lo
ingerido.
Irritable
Descenso de peso
Ondas peristálticas gástricas visibles
Palpación se detecta la oliva pilorica.
DIAGNOSTICO:

Directo: (seriada) Canal pilórico


estrecho y elongado

Indirecto: Radiología- Abundante


cantidad de aire y líquidos en ayunas
El síndrome pilórico descompensado se
acompaña de alteración metabólica :
alcalosis hipokalemica
Tratamiento quirúrgico:
PILOROMIOTOMIA EXTRAMUCOSA.
La evolución posquirúrgica no presenta
dificultad
A las 4 postoperatorio se administra LM
en pocas cantidades que se ira
incrementando gradualmente.
El alta es a las 24 hs
De excelente pronostico.