Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1
Preseptor:
Nina Surtiretna, dr., SpA., MKes
Nama : An. RFA
Umur : 3 bulan
Alamat : Cihampelas
3
Keluhan utama : Sesak
7
Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Ibu pasien dengan status kehamilan P3A0 dengan usia kehamilan 9
bulan yang biasa melakukan kontrol kehamilan secara teratur ke bidan.
Ibu pasien hanya mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan dan
tidak mengonsumsi obat – obatan lainnya. Selama hamil, ibu pasien
tidak pernah mengalami sakit.
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara yang dilahirkan di
bidan pada usia kehamilan 9 bulan, dengan berat badan lahir 3040
gram dan panjang badan lahir 50 cm. Pasien dilahirkan secara spontan
(pervaginam) dengan posisi kepala lebih dahulu. Setelah lahir, pasien
langsung menangis dan tidak ada penyulit seperti terlilit tali pusar.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning saat lahir.
8
Anamnesis nutrisi:
0 – 1 bulan : ASI
1 - 3 bulan : susu formula
Riwayat imunisasi:
Pasien telah mendapatkan imunisasi pada saat lahir di bidan.
• Hepatitis B (HB) 0 : saat lahir
• BCG, Polio 1 : saat usia 1 bulan
• DPT/HB1, Polio 2 : saat usia 2 bulan
Pasien seharusnya saat ini melakukan imunisasi DPT namun
pasien sekarang dirawat.
Thoraks
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris,
retraksi intercostal (-)
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : sonor
Auskultasi :
bunyi paru VBS kanan kiri tidak sama, crackles (+/+),
wheezing (-/+)
Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop
(-) 16
Abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 6x
Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (+)
Palpasi : lembut, liver dan lien tidak terdapat
pembesaran, turgor normal, NT (-)
Perkusi : timpanik
Ekstremitas
Bentuk normal, deformitas (-)
Sianosis perifer (-), clubbing finger (-)
Akral hangat
CRT < 3 detik
17
Neurologis:
Refleks Fisiologis:
18
Refleks Primitif :
Babinski : +/+
Sucking :+
ATNR :+
Palmar Grasping : +/+
Plantar Grasping : +/+
Morro : +/+
Stepping : +/+
19
Pasien An. RFA berusia 3 bulan dengan status gizi
baik datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
Sesak disertai dengan batuk demam dan dahului batuk
pilek, dengan adanya dahak sulit dikeluarkan serta
tanpa disertai suara tambahan seperti menggonggong
dan mengi. Karena keluhannya pasien tidak mau tidur,
rewel, menyusui dan tidak terlihat kebiruan disekitar
mulutnya.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien sakit
sedang, kesadaran composmentis. Ditemukan suhu
afebris dengan tanda vital lainnya normal. Dari
pemeriksaan paru-paru didapatkan suara wheezing dan
crackles. Dari pemeriksaan abdomen terdapat retraksi
epigastrium. Tidak ditemukan kelainan neurologis.
20
Bronkopneumonia ec bakteri Streptococcus Pneumonia
Bronkopneumonia ec Haemophilus Influenza tipe B
Bronkiolotis
21
Hematologi rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit,
Foto thoraks PA
22
Bronkopneumonia ec bakteri
Streptococcus Pneumonia
23
• Tirah baring
• Cairan :
24
Berikan nasihat dan cek pemahaman
ibu/pengasuh tentang cara pemberian Obat,
ASI/makanan dan tanda-tanda untuk segera
membawa anaknya ke petugas kesehatan jika
anak:
- Batuk berkepanjangan disertai sesak, bahkan
sampai adanya kebiruan.
- Demam yang tidak kunjung redah
- Kesulitan atau adanya penurunan nafsu makan
dan minum, seperti tidak mau menyusui.
• Penyediaan air bersih dalam kebutuhan sehari-
hari, terutama untuk membuat susu formula. 25
1. Menyediakan obat batuk dan obat penurun
panas di rumah.
2. Untuk membuat susu gunakan air yang bersih
dan matang
3. Jika anak dalam kondisi kurang baik jauhkan
dari lingkungan yang padat.
4. Cuci tangan sebelum menyiapkan makanan
dan merawat anak.
5. Jaga kesehatan bagi orang tua yang mengasuh
anaknya.
26
Quo ad vitam : ad bonam
27
28