Вы находитесь на странице: 1из 28

Oleh:

Rahmat Arif (12100115146)

1
Preseptor:
Nina Surtiretna, dr., SpA., MKes
 Nama : An. RFA

 Jenis Kelamin : Laki - laki

 Tempat, tgl lahir : Bandung,

 Umur : 3 bulan

 Alamat : Cihampelas

 Tgl masuk : 12 Agustus 2016

 Tgl pemeriksaan : 13 Agustus 2016


2
 Nama ayah : Tn. O
 Umur : 43 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta

 Nama ibu : Ny. R


 Umur : 38 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga

3
 Keluhan utama : Sesak

 Anamnesis khusus (alloanamnesis):

Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan sesak sekitar


1 hari sebelum masuk RS. Sesak berlangsung terus-menerus tetapi
tidak terlalu hebat, muncul secara tiba – tiba. Pada saat sesak pasien
tidak sampai terjadi kebiruan disekitar mulutnya. Mulai hari pertama
adanya sesak hingga saat dibawa ke Poli Anak RSMB sesaknya
bertambah sedikit lebih berat dari sebelumnya dan tambah disertai
adanya suara tambahan seperti suara mengi dan menggonggong.
Keluhan sesak tidak mengalami perubahan dengan adanya
perubahan berbagai posisi, dimana sesak masih tetap saja terjadi.
4
Keluhan sesak juga didahului oleh adanya panas
badan, batuk berdahak dan pilek dimana batuk
berdahak dan pilek terjadi sejak 2 hari sebelum
masuk RS dan panas badan terjadi sejak 1 hari
sebelum masuk RS. Panas badan dan batuk muncul
tiba – tiba. Panas badan sampai saat ini sudah turun.
Orang tua pasien mengatakan bahwa panas badan
dirasakan tidak bersifat naik turun. Keluhan batuk
yang dirasakan oleh pasien juga terjadi secara terus-
menerus dan hanya berlangsung hanya sekitar
setengah menit pada saat sekali waktu batuknya.
Orang tua pasien mengatakan pasien sempat muntah
di hari pertama rawat dengan isi muntah berupa
susu saja, tanpa adanya isi lainnya.
5
Orang tua pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti
adanya mencret, hidung tersumbat dan hidung meler. Orang tua pasien
juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dari pasien yaitu
saat menyusui atau mengedot. Namun pasien masih mau minum susu
formula yang diberikan meskipun jumlahnya berkurang dari biasanya.
Pasien juga menjadi sedikit rewel dibanding biasanya, dimana pasien
menjadi kurang tidur dan sering terbangun saat tidur. Orang tua
mengatakan jika anggota keluarga di dalam rumah maupun tetangga
disekitar lingkungan rumahnya tidak ada yang sedang mengalami
batuk-batuk disertai demam, Namun, orang tua pasien mengatakan jika
pasien saat ini tinggal dilingkungan yang cukup padat dan ramai
dengan ventilasi rumah yang cukup.
Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhannya, karena
ketika orang tua pasien ingin membawa pasien ke rumah sakit adanya
kondisi berduka sehingga baru sempat dibawa pada hari kamis ke poli
RSMB. Pasien dalam hari kedua perawatan. Sudah diberikan obat –
obatan untuk demam dan batuknya, serta sudah diberikan terapi
oksigen untuk mengurangi kondisi sesaknya. Selama perawatan,
keluhan sesak, batuk dan demam sudah berkurang, bahkan untuk
keluhan demamnya sudah tidak ada meskipun untuk keluhan sesak dan
batuknya masih ada terlihat meskipun tidak terlalu berat seperti kondisi
sebelum dirawat.
6
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Orang tua pasien mengatakan kalau ini merupakan
penyakit pertama kali yang dialami pasien hingga
pasien dirawat.

 Riwayat Penyakit Keluarga:


Orang tua pasien mengatakan jika tidak ada anggota
keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Orang tua pasien juga mengatakan jika tidak
ada keluarga yang memilik riwayat batuk-batuk lama
maupun asthma.

7
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Ibu pasien dengan status kehamilan P3A0 dengan usia kehamilan 9
bulan yang biasa melakukan kontrol kehamilan secara teratur ke bidan.
Ibu pasien hanya mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan dan
tidak mengonsumsi obat – obatan lainnya. Selama hamil, ibu pasien
tidak pernah mengalami sakit.
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara yang dilahirkan di
bidan pada usia kehamilan 9 bulan, dengan berat badan lahir 3040
gram dan panjang badan lahir 50 cm. Pasien dilahirkan secara spontan
(pervaginam) dengan posisi kepala lebih dahulu. Setelah lahir, pasien
langsung menangis dan tidak ada penyulit seperti terlilit tali pusar.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning saat lahir.

8
 Anamnesis nutrisi:
0 – 1 bulan : ASI
1 - 3 bulan : susu formula

 Riwayat imunisasi:
Pasien telah mendapatkan imunisasi pada saat lahir di bidan.
• Hepatitis B (HB) 0 : saat lahir
• BCG, Polio 1 : saat usia 1 bulan
• DPT/HB1, Polio 2 : saat usia 2 bulan
Pasien seharusnya saat ini melakukan imunisasi DPT namun
pasien sekarang dirawat.

 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:


Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sudah mulai banyak
bergumam, memegang mainan walaupun tidak terlalu kuat, menarik
pakaian orang yang mengendongnya walaupun tidak terlalu kuat, dan
menangis jika digendong oleh orang yang baru dikenal rata-rata pada
saat usia 2 bulan.
9
 Keadaan umum : composmentis, sakit sedang
 Tanda vital :
- Tekanan darah : tidak dilakukan
- Nadi : 140 kali / menit
- Respirasi : 40 kali / menit
- Suhu : 36,1 O C
 Antropometri :
- BB : 5,5 kg
- TB : 63 cm
- LK : 41 cm
 Status gizi :
- BB / TB : digaris -2
- BB / U : 0 s/d -2 SD (normal)
- TB / U : 0 s/d 2 SD (normal)
- LK / U : 0 s/d 1 SD (normal)
Kesimpulan :Status gizi baik
10
11
12
13
14
Kepala
 Bentuk : Normal
 Wajah : simetris, deformitas (-)
 Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera icteric -/-, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+.
 Telinga : lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
 Hidung : lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pch (-).
 Mulut :
 Bibir : tidak ada kebiruan
 Gigi : belum erupsi
 Gusi : hiperemis (-), luka (-)
 Mukosa : tidak ada kelainan, basah
 Lidah : kebiruan (-)
 faring : hiperemis (-)
 Tonsil : T0/T0, hiperemis (-)
15
Leher
 JVP : tidak meningkat
 Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
 KGB : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi : tidak ada kelainan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
 bunyi paru VBS kanan kiri tidak sama, crackles (+/+),
wheezing (-/+)
 Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop
(-) 16
Abdomen
 Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 6x
 Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (+)
 Palpasi : lembut, liver dan lien tidak terdapat
pembesaran, turgor normal, NT (-)
 Perkusi : timpanik

Genital : tidak dilakukan

Ekstremitas
 Bentuk normal, deformitas (-)
 Sianosis perifer (-), clubbing finger (-)
 Akral hangat
 CRT < 3 detik
17
Neurologis:

Tanda rangsang meningens:

 Kaku kuduk :tidak dilakukan

 Burdzinski I, II, III :tidak dilakukan

 Kernig’s Sign :tidak dilakukan

Refleks Fisiologis:

 Biceps tendon reflex : +/+ (tidak terlalu jelas)

 Triceps tendon reflex : +/+ (tidak terlalu jelas)

 Knee-patellar reflex : +/+ (tidak terlalu jelas)

18
Refleks Primitif :
 Babinski : +/+
 Sucking :+
 ATNR :+
 Palmar Grasping : +/+
 Plantar Grasping : +/+
 Morro : +/+
 Stepping : +/+

19
Pasien An. RFA berusia 3 bulan dengan status gizi
baik datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
Sesak disertai dengan batuk demam dan dahului batuk
pilek, dengan adanya dahak sulit dikeluarkan serta
tanpa disertai suara tambahan seperti menggonggong
dan mengi. Karena keluhannya pasien tidak mau tidur,
rewel, menyusui dan tidak terlihat kebiruan disekitar
mulutnya.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien sakit
sedang, kesadaran composmentis. Ditemukan suhu
afebris dengan tanda vital lainnya normal. Dari
pemeriksaan paru-paru didapatkan suara wheezing dan
crackles. Dari pemeriksaan abdomen terdapat retraksi
epigastrium. Tidak ditemukan kelainan neurologis.
20
 Bronkopneumonia ec bakteri Streptococcus Pneumonia
 Bronkopneumonia ec Haemophilus Influenza tipe B
 Bronkiolotis

21
 Hematologi rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit,

leukosit, differential counting)

 Foto thoraks PA

22
 Bronkopneumonia ec bakteri
Streptococcus Pneumonia

23
• Tirah baring

• Berikan oksigen 1-2 liter

• Cairan :

BB = 5,5 Kg x 100 ml = 550 ml/hari = 23 ml/jam

tetesan mikro = 23 tetes menit.

• Paracetamol : 10-15 mg/kg/kali, 120 mg 3x1 sendok obat jika demam

 Sefotaksim 50 mg/kgBB melalui iv = 50 x 5,5 = 275 mg setiap 8 jam iv

24
 Berikan nasihat dan cek pemahaman
ibu/pengasuh tentang cara pemberian Obat,
ASI/makanan dan tanda-tanda untuk segera
membawa anaknya ke petugas kesehatan jika
anak:
- Batuk berkepanjangan disertai sesak, bahkan
sampai adanya kebiruan.
- Demam yang tidak kunjung redah
- Kesulitan atau adanya penurunan nafsu makan
dan minum, seperti tidak mau menyusui.
• Penyediaan air bersih dalam kebutuhan sehari-
hari, terutama untuk membuat susu formula. 25
1. Menyediakan obat batuk dan obat penurun
panas di rumah.
2. Untuk membuat susu gunakan air yang bersih
dan matang
3. Jika anak dalam kondisi kurang baik jauhkan
dari lingkungan yang padat.
4. Cuci tangan sebelum menyiapkan makanan
dan merawat anak.
5. Jaga kesehatan bagi orang tua yang mengasuh
anaknya.

26
 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

27
28