SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM JKN-KIS

dr. Rini Bintaria

BPJS KESEHATAN CABANG BANDUNG
 Dasar Hukum
1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Perpres 12/2013 tentang JKN
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Tk
Pertama
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik.
6. Permenkes No.001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan

2
 MENGAPA
SISTEM RUJUKAN
PENTING

3
 TUJUAN SISTEM RUJUKAN
• ADANYA PEMBAGIAN TUGAS DAN PERAN
FASKES ( PRIMER, SEKUNDER, TERSIER) YANG
JELAS
• MENJAGA EFISIENSI DAN EFEKTIVITAS YANKES
• ADANYA ALIH KNOWLEDGE, SKILL
• MENINGKATKAN AKSES YANG BERKUALITAS

4
 SISTEM RUJUKAN UKP
PERMENKES NO.001/2012 TENTANG SISTEM
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN

5
 RUJUKAN KESEHATAN PERORANGAN
• Sistem rujukan pelayanan kesehatan mengatur
pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horisontal.
• Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan
tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan
dari pelayanan kesehatan tingkat pertama dan
seterusnya.
Permenkes 001/2012 tentang Sistem Rujukan

6
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergency
Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office

7
 PMK No. 28
Th 2014

Pelayanan yang tidak ditanggung (1)

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
8
 PMK No. 28
Th 2014

Pelayanan yang tidak ditanggung (2)

10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur
non medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
14. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
15. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events);. Yang dimaksudkan preventable
adverse events adalah cedera yang berhubungan dengan
kesalahan/kelalaian penatalaksanaan medis termasuk kesalahan terapi
dan diagnosis, ketidaklayakan alat dan lain-lain sebagaimana kecuali
komplikasi penyakit terkait.
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
9
 PELAYANAN BERJENJANG
(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai
kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat
pertama.
(4) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3),
dan ayat (4) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan
geografis.

PerMenkes 001/2012 BAB III Pasal 4

10
PerMenkes 001/2012 BAB III Pasal 4

11
 Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasyankes Primer
(Permenkes No.5/2014)

• 155 Jenis Penyakit

• Tingkat kemampuan dokter mampu
mendiagnosa, melakukan penatalaksanaan
tuntas/sementara dan melakukan rujukan yang
tepat sesuai indikasi
27

12
 SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Kasus penyakit dengan tingkat kemampuan 4A dapat dirujuk

pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan
kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

13
 RUJUKAN KESEHATAN PERORANGAN
Alur Rujukan
• Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK 1)
yang berada pada wilayah cakupan rujukan
• Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai
dengan poin 1 dalam keadaan :
– Kegawat daruratan medis
– Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan
rujukan tidak mempunyai sarana / tenaga yang sesuai
dengan kebutuhan.
• Fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak
memenuhi ketentuan alur rujukan dan wilayah
cakupan rujukan dapat diberikan sanksi sesuai
ketentuan.
14
 PERAN PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Mendukung peningkatan
AKSES dan MUTU Pelayanan
1 kesehatan pada masyarakat

2
Mendukung Pelaksanaan JKN

3
Mendukung pencapaian
Indikator Kesehatan

15
 MENGAPA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER ?
1. Pelayanan primer merupakan tulang punggung pelayanan kesehatan
2. Upaya kesehatan masyarakat pada Pelayanan Kesehatan Primer, yang
menitikberatkan kegiatan Promosi dan Prevensi akan mendorong meningkatnya
peran dan kemandirian masyarakat dalam mengatasi berbagai faktor resiko
kesehatan.
3. Upaya Kesehatan Perorangan yang baik pada Pelayanan Kesehatan Primer, akan
mendukung pengurangan jumlah pasien yang perlu dirujuk dan mengurangi
masa rawat di Rumah Sakit
4. Pelayanan Kesehatan Primer akan mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional
5. Pelaksanaan Pelayanan kesehatan primer akan berbeda antar wilayah karena :
– Kondisi geografis dan demografis
– Kemampuan fiskal daerah dan individu
– Status kesehatan masyarakat
– Perhatian pemda pada pembangunan kesehatan di wilayahnya

16
KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM PADA KONTRAK
KERJASAMA

17
 HUBUNGAN KOORDINASI KLAIM
FKRTL DGN BPJS KESEHATAN
RUMAH SAKIT
AREA MEDIS
RESUME
ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK DOKTER

PEMERIKSAN PENUNJANG

SESUAI / LENGKAP TIDAK SESUAI /TIDAK

LENGKAP

Diagnosa Primer Diagnosa Sekunder Prosedur

AREA KODING

(ICD X) (ICD X) (ICD 9 CM)

MENERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD Sesuai KETENTUAN KODER KONFIRMASI

MEMASTIKAN KEBENARAN TERJEMAHAN

BPJS Kesehatan VERIFIKATOR TIDAK SESUAI
DESKRIPSI KODER sesuai KETENTUAN
AREA VERIFIKASI

Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi

18
 SAAT PELAYANAN PASCA PELAYANAN INPUT di SOFTWARE

PELAYANAN MEDIS* DOKTER INFORMASI KLINIS

 Melengkapi rekam (diagnosis,
spesialis dasar medis prosedur, kode ICD-
spesialis penunjang  Membuat resume 10 dan ICD-9-CM)
spesialis lain medis
Mendapatkan
pelayanan medis subspesialis

PELAYANAN DATA SOSIAL

PENUNJANG KODER (ID, nama, jenis
kelamin, tanggal
PASIEN Menerjemahkan
lahir, dll)
TINDAKAN MEDIS deskripsi penyakit
menjadi kode ICD
MANAJEMEN RS MEMASTIKAN
PEMAHAMAN TENTANG
SISTEM PEMBAYARAN (SISI VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan Koder
PEMBIAYAAN) vs SISI
PELAYANAN KEPADA SELURUH
LINI DI RS, antara lain : KODE INA-CBG GROUPER
 Pelayanan medis antar-
TARIF INA-CBG
Menerjemahkan kode
spesialisasi merupakan satu ICD menjadi grup CBG
kesatuan dalam episode
perawatan peserta. The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative
descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which
 Tarif INA-CBG dalam satu the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)
episode sudah mencakup (Health Information Management Association Australia)
semua biaya pada saat
PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih
pelayanan.
dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang
 Cased-based, bukan Fee for tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi
Service pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh19fasilitas
*PMK 56/2014
kesehatan. 19
 Ketentuan Verifikasi Klaim
Klaim yang diajukan oleh fasilitas
kesehatan terlebih dahulu dilakukan
verifikasi oleh verifikator BPJS
Kesehatan yang tujuannya adalah untuk
menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang
telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.
Ketentuan mengenai verifikasi klaim FKTP
dan FKRTL diatur lebih lanjut dalam
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang
diterbitkan BPJS Kesehatan.
RUANG LINGKUP
VERIFIKASI
PELAYANAN RUJUKAN Klaim INA
CBGs
Klaim Non
INA CBGs
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

21