Laporan kasus 14/06/2019

HIPERTIROID
Oleh:
Muhammad Khoir Gultom, S.Ked
140611016
Preseptor:
dr. Maulina Debbyousha Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
ACEH UTARA 2019
Pendahuluan 2 14/06/2019

Hipertiroid merupakan penyakit

metabolik yang menempati
urutan kedua terbesar setelah
diabetes melitus .

Hipertiroidisme merupakan
keadaan yang disebabkan
kelenjar tiroid memproduksi
hormon tiroid berlebihan.
 3 14/06/2019

 Penyakit Graves terjadi pada 0.5% populasi

dan sebagian besar diderita oleh wanita
 Merupakan penyebab tersering dari
hipertiroidisme, yaitu 70-80% dari kasus
hipertiroidisme.
 Laporan Kasus
4 14/06/2019

Identitas Pasien
Nama : Tn.Kh
Jenis kelamin : Laki−laki
Tanggal lahir :31−12−1984
Usia : 34 Tahun
Alamat : Meurah Mulia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan : SLTA
Status : Belum kawin
Agama : Islam
No. MR : 08.57.07
TMRS : 23 Maret 2019

Keluhan Utama : Jantung berdebar-debar

Keluhan Tambahan
Pusing, pembesaran di leher,mual, sakit kepala
dan lemas
 5 14/06/2019

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSU Cut Meutia dengan keluhan utama
jantung terasa berdebar-debar yang dirasakan terus-menerus
sepanjang hari dan dirasakan semakin memberat. Onset nya
terjadi pada saat beraktivitas dan berdurasi ± 2-3 menit dengan
intensitas nya sering dalam 1 hari dan dengan sifat rasa yang
tidak nyaman serta berdenyut di bagian jantung. Keluhan ini
sudah dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun lalu dan hilang
timbul.
Faktor yang memperberatnya ialah saat aktivitas dan saat
stress. Frekuensi jantung berdebar dikatakan lebih dari 1x dalam
sehari. Keluhan disertai pusing, sakit kepala, mual, lemas, dan
terdapat pembesaran pada leher.
 6 14/06/2019

Lanjutan...
Pasien juga mengaku mudah lelah, tangannya
terkadang bergetar sendiri, nafsu makan meningkat
sampai 4-5 x/hari namun tidak ada pertambahan
berat badan bahkan sedikit berkurang. Selain itu
pasien juga mengatakan sering berkeringat
walaupun cuaca tidak panas dan lebih nyaman
berada dalam ruangan bersuhu dingin.
Riwayat penyakit dahulu 7 14/06/2019

Sekitar 10 tahun yang lalu pasien mengalami gangguan kejiwaan. Pasien sering
marah-marah tanpa sebab yang jelas, pikiran kacau, berhalusinasi dan ada
perasaan curiga. Hal ini dialami pasien setelah pulang dari negara malaysia,disana
pasien bekerja sebagai kuli bangunan selama kurang lebih 10 tahun. Pada saat itu
pasien hanya dirawat di rumah saja, kemudian pasien dirawat di ruang rawat inap
kejiwaan RSU Cut Meutia.
•Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (+)
•Riwayat dirawat dengan diagnosa penyakit
cephalgia (+)
•Riwayat penyakit F31.2 (+) (Gangguan afektif
bipolar, episode manik dengan gejala psikotik)
•Riwayat menderita penyakit lain seperti hipertensi,
diabetes melitus dan asma disangkal.
 8 14/06/2019

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
yang sama (hipertiroid)
 Keluarga tidak mempunyai riwayat diabetes
melitus
 Keluarga tidak mempunyai riwayat hipertensi

Riwayat Pemakaian Obat dan Terapi

 Pasien rutin mengonsumsi obat Thyrozol,
Propanolol dan B Complex sejak terdiagnosa
hipertiroid.
 obat-obatan lainnya seperti risperidon, THP,
clozapine, asam folat, diazepam dan neurodex.
Pemeriksaan Fisik 9 14/06/2019

Status Generalis (23 Maret 2019)

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis

Pengukuran Tanda vital :

 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 HR : 98 kali/menit
 Suhu : 36,7° C
 Respirasi : 20 kali/menit
 Berat badan : 51 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 IMT : 51/(1.55)2 = 21.22 kg/m2 (normal)
 Pemeriksaan fisik
KEPALA :
normocephali
TELINGA : Mukosa
hiperemis (-/-), nyeri
tekan (-/-) HIDUNG
Deviasi septum (-),
Sekret (-/-)
LEHER: Pembesaran
KGB (-),
pembesaran
kelenjar tiroid (+).
ABDOMEN : soepel, Nyeri
tekan (-), shifting dullness
(-) peristaltik (+), distensi
(-).
EXTREMITAS INFERIOR
Ikterik (-/-), Edema (-/-),
sianosis (-/-)
10 MATA 14/06/2019
Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Pupil
isokor (+/+), Refleks
cahaya (+/+), Eksoftalmus
(+/+), edema palpebra (-
THORAKS : I :
/-))
Pergerakan dinding
dada simetris kiri dan
kanan, retraksi (-)
dispneu (-), P: Vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri P: (sonor/
sonor). A: vesikuler (+/+) ,
ronkhi (-/-), wheezing(-/-).
JANTUNG : I Iktus kordis tidak
terlihat
Batas atas jantung: ICS II sinistra
Batas kanan jantung : IC IV
linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea
aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ 1 (S1) dan 2 (S2)
normal, mumur (-), gallop (-)
 11 14/06/2019

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
24 Maret 2019
Hematologi
Hematologi Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13.7 g/dl 12-16g/dl
Eritrosit 4.35 juta/mm3 3,8-5,8 jt/mm3
Leukosit 12.34 ribu/mm3 4000-11000/ul
Hematokrit 32.7 % 37-47 %
MCV 75.2 fl 79-99 fl
MCH 31.4 pg 27-32 pg
MCHC 41.8 % 33-37 %
RDW-CV 12.8 % 11.5-14.5 %
Trombosit 248 x 103/mm3 150000-450000/mm3
Kimia klinik
Glukosa Darah Sewaktu 106 mg/dl 110-200 mg/dl
25 Maret 2019
Endokrinologi
FT4 5.43 0.70—1.48 ng/dL
TSH <0.01 0.350-4.940 µIU/mL
 12 14/06/2019

Indeks Wayne

.
sesak saat kerja (+1),
berdebar (+2),
kelelahan (+2),
suka udara dingin (+5),
keringat berlebihan
(+3),
nafsu makan menurun
(3),
berat badan turun (+3),
tiroid teraba (+3),
eksoftalmus (+2),
nadi >80 x/menit,

indeks wayne pada

kasus ini didapatkan 24

≥ 20 maka dapat dikatakan hipertiroid

Pemeriksaan Elektrokardiografi (25 Maret
13 2019) 14/06/2019

Kesan : Sinus Rhytm, Normoaxis, HR

79 x/i
Diagnosa Banding 14 14/06/2019

Hipertiroid e.c: 1. Penyakit Grave’s

2. Penyakit jantung tiroid
3. Ca tiroid
4. Adenoma toksik
5. Gondok multinodular toksik

Diagnosis Kerja
Hipertiroid e.c Penyakit Grave’s
Cephalgia
Tatalaksana 15 14/06/2019

 Bed rest
 Diet MB
 IVFD RL s/s D5% 30 tpm
 Drip sohobion 1 amp/24
jam Oral:
 IV omeprazole 40 mg/12  Thyrozol 1x10 mg
jam  Propanolol 2x10 mg
 IV ondansetron 4 mg/ 12
 Betahistin 2x6mg (kp)
jam
 IV ketorolac 3% amp/8
jam
Planning
16 14/06/2019

 Rencana Pemeriksaan
 Pemeriksaan FT4, TSH
 Pemeriksaan EKG

 Prognosis
 Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
 Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
 Follow up

17 14/06/2019
 Follow up

18 14/06/2019
 Follow up

19 14/06/2019
 20 14/06/2019

Tinjauan Pustaka
 21 14/06/2019

Anatomi Fisiologi Kelenjar

Tiroid
Kelenjar tiroid mulai terbentuk
pada janin berukuran 3.4-4 cm
pada akhir bulan pertama
kehamilan.

Kelenjar tiroid terletak tepat di

bawah laring pada kedua sisi
dan di sebelah anterior trakea,
merupakan salah satu kelenjar
endokrin terbesar, normalnya
memiliki berat 15 sampai 20 gram
pada orang dewasa
 22 14/06/2019

 Kelenjar ini terdiri dari dua lobus dextra dan

sinistra yang dihubungkan oleh isthmus yang
menutupi cincin trakea 2 dan 3.
 Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini
pada fasia pratrakea sehingga pada setiap
gerakan menelan selalu diikuti dengan
gerakan terangkatnya kelenjar ke arah
kranial yang merupakan ciri khas kelenjar
tiroid.
 Tiroid menyekresikan dua macam hormon
utama yakni tiroksin (T4) dan Triiodotironin (T3).
Kedua hormon ini sangat meningkatkan
kecepatan metabolisme tubuh,
meningkatkan konsumsi oksigen,
meningkatkan produksi panas.
 23 14/06/2019

Biosintesis hormon tiroid:

Tahap trapping  iodida diangkut dari darah ke dalam sel-

sel dan folikel kelenjar tiroid
Tahap oksidasi  mengubah ion iodida menjadi bentuk
iodium yang teroksidasi, dan selanjutnya mampu langsung
berikatan dengan asam amino tirosin.
Tahap coupling  iodium berikatan dengan asam amino
tirosin yang ada di dalam molekul tiroglobulin. Tirosin
diiodinasi menjadi monoiodotirosin (MIT) dan selanjutnya
menjadi diiodotirosin (DIT). DIT-DIT  T4
DIT-MIT  T3
 24 14/06/2019

Tahap penimbunan  hormon kemudian disimpan di

ekstraseluler yang disebut koloid
Tahap deyodinasi  iodotirosin yg tidak digunakan sebagai
hormon akan mengalami deodiniasi
Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid. Pembawa
hormon dalam sirkulasi darah - thyroid binding protein
 25 14/06/2019

Hipertiroid
 Hipertiroidisme merupakan keadaan yang
disebabkan kelenjar tiroid memproduksi hormon
tiroid berlebihan
 Tirotoksikosis adalah gejala klinis yang disebabkan
peningkatan kadar hormon tiroid di dalam darah

Epidemiologi
• Peyakit Graves terjadi pada 0.5% populasi
dan sebagian besar diderita oleh wanita.
• Penyakit Graves merupakan penyebab tersering
dari hipertiroidisme, yaitu 70-80% dari kasus
hipertiroidisme
HIPERTIROID

1.Grave disease
2.Plummer disease
3.Jaringan ektopik penghasil hormon tiroid ca.tiroid
4.Hipertirodisme sepintas tiroiditis
5.Hipertiroidisme karena yodium berlebihan
27 14/06/2019
Faktor Resiko 28 14/06/2019

Faktor risiko penyakit/gangguan tiroid adalah:

umur
usia di atas 6o tahun maka semakin berisiko terjadinya
hipertiroid aatu hipotiroid
jenis kelamin
perempuan lebih berisiko terjadi gangguan tiroid
genetik
di antara banyak faktor penyebab autoimunitas terhadap
kelenjar tiroid, genetik dianggap merupakan faktor pencetus
utama
merokok
stress
berkorelasi dengan antibodi terhadap antibodi TSH-reseptor
obat-obatan
amiodaron, lithium karbonat, thalidomide, dan lain-lain
lingkungan
kadar iodium
 29 14/06/2019

Etiologi
Tirotoksikosis tanpa Hipertiroidisme primer Hipertiroidisme sekunder
hipertiroidisme
Silent thyroiditis Mutasi TSH-r1, G5α Resistensi hormon tiroid
Destruksi kelenjar: I-131, Karsinoma tiroid yang Tirotoksikosis gestasional
amiodaron, infark, berfungsi (trimester pertama)
adenoma, radiasi
Tiroiditis subakut Obat: litium, yodium chGH secreting tumor
Tirotoksikosis faktisia Adenoma toksik TSH-secreting tumor
Struma ovarii
Gondok multinodular
toksik
Penyakit Graves
 30 14/06/2019

Gejala dan tanda

eksoftalmus
Oftalmopati grave
Dermopati pada grave
disease
Acropachy pada Grave
disease
DIAGNOSIS
Pada Hipertiroid dapat ditegakkan diagnosis dari,
anamnesis, pemeriksaa fisik, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang
1. Gejala klinis New castle indeks dan Wayne indeks
(berdasarakan anamnesa dan pemeriksaan fisik)
2.Pemeriksaan fisik tanda2 khas tirotoksikosis
(oftalmopati, dermopati (localized mixedema), acropachy),
struma difus
Lainnya : TD me ↑ , takikardi, aritmia,
tremor
3.Laboratorium FT4 dan TSHs
4.Px.penunjang lainnya untuk konfrmasi kelainan
anatomis tiroid dan etiologi USG tiroid
 36 14/06/2019

Diagnosis
 Anamnesis  Indeks Wayne atau New Castle
37 14/06/2019
 38 14/06/2019

Pemeriksaan TSH, FT4

TSH rendah, FT4 tinggi TSH rendah, TSH normal atau TSH dan FT4 normal
FT4 normal meningkat, FT4 tinggi

Tirotoksikosis
primer Periksa FT3 Tidak
Adenoma hipofisis diperlukan
pensekresi TSH atau pemeriksaan
Tinggi Normal sindrom resistensi lanjutan
hormon tiroid

Tirotoksikosis Hipertiroidis
me subklinis
Tanda
penyakit
Grave
Pantau
ulang 6-12
minggu
Ya Tidak

Struma
Penyakit multinodosa
Grave atau
adenoma
toksik
 39 14/06/2019

Diagnosis

 Diagnosa penyakit Grave ditegakkan bila ditemukan trias

berikut: tirotoksikosis, disertai struma difus dan oftalmopati.
 Pemeriksaan radiologi dan EKG dilakukan untuk
mendeteksi adanya penyakit penyerta
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Utama :
• FT4  (meningkat) nilai normal : (0,82-1,51 ng/dL)
• TSH serum (menurun) nilai normal : ( 0.350-4.94 u IU/ mL)

Lainnya :
- T3 total
- TSHRAb
- Sidik tiroid  utk menetukan ambilan radioaktif pd keadaan yg
meragukan

Evaluasi terapi :
FT4  yg diperiksakan rutin per 4 minggu
TSHs  nilainya tetap tersupresi, padahal klinis perbaikan, hal ini
karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid
sehingga lamban pulih (lazy pituitary)
 41 14/06/2019

Diagnosa Banding
Pembesaran difus bilateral Simple goiter diffuse
Hipertiroidisme
Tiroiditis kronis
Benjolan noduler Adenoma tiroid
Kista tiroid
Struma adenomatosus
Karsinoma tiroid
Penyakit plummer
Tiroiditis subakut
Tiroidis kronis
Campuran kistik dan padat Degenerasi kistik dari adenoma
tiroid
Struma adenoma karsinoma
tiroid
 42 14/06/2019

Penatalaksanaan
 Terdapat tiga modalitas terapi penyakit Graves’s
yaitu
1. obat antitiroid
2. tindakan bedah
3. terapi radioiodin
 43 14/06/2019

 Pada kelenjar tiroid, obat antitiroid

menghambat proses hormon tiroid
dengan menghambat proses oksidasi
dan organifikasi iodium, inhibisi coupling
iodotirosin, serta memengaruhi struktur
dan biosintesis tiroglobulin.
 Pada jaringan ekstratiroidal obat antitiroid
menghambat konversi T4 menjadi T3.
 • Karbimazol 5 mg, metimazol atau
Derivat tioimidazol 5,10,30 mg)
• Kekuatannya 10 x > besar dari PTU
tiomidazol • Dosis awal Karbimazol 10 mg /hari,
metimazol dan tiamizol 20-30 mg/hari

• PTU (propiltiourasil) 50,100 mg

Derivat • Dosis awal PTU 300-600 mg/ hari, dalam
dosis terbagi
• Waktu paruh 1-2 jam, berada di folikel lebih
tiourasil pendek dari gol. Tiomidazol
• Kadar PTU 10 xlebih rendah dalam ASI

Tirostatika (OAT)
 45 14/06/2019

Obat antitiroid
Propiltiourasil (PTU) sediaan Dosis awal 300-600 mg/hari, - Hambat sintesis hormon
100 mg dosis maksimal 2000 mg/hari tiroid dan berefek
Metimazol, sediaan 5 dan 10 Dosis awal 20-30 mg/hari imunosupresan
mg PTU  hambat konversi T4-
Thiamazol 5 mg Kasus ringan 2x10mg/hari,  T3
Kasus berat 2x20 mg/hari
(selama 3-8 minggu), dosis
pemeliharaan 5-2o mg/hari
karbimazol Dosis awal 15-40 mg/hari (4-8
minggu), dosis pemeliharaan
5-15 mg/hari (12-18 bulan)
Β-adrenergik antagonis
Propanolol Dosisi 40-100 mg dalam 4 -mengurangi dampak hormon
dosis tiroid pada jaringan
Metoprolol -diberikan pada awal terapi
Atenolol sementara nunggu pasien
menjadi eutiroid setelah 6-12
minggu
 • Prinsip umum : baru dikerjakan bila keadaan pasien eutiroid, klinis maupunbiokimiawi
• Plumerisasi diberikan 3 kali, 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam sebelum operasi
mengurangi vaskularisasi tiroid

• Tiroidektomi subtotal, mensisakan jaringan sedikit, seujung jari atau total.

• Komplikasi masih dapat terjadi : hipotiroid, hipokalsemia berkepanjangan

tiroidektomi
 • Untuk menghindari krisis tiroid disiapkan dengan OAT
Menjadi eutiroid

• Dosis RAI berbeda, ada yg bertahap untuk memnbuat

eutiroid tanpa hipotiroidisme
• Ada yg langsung dengan dosis besar utk mencapai
hipotiroid kemudian ditambahkan tiroksisn sebagai
substitusi

• Kontraindiksi  kehamilan
• Komlikasi : tiroidits sepintas
• Di USA RAI pilihan utama, 70 % sebagai pilihan utama
dan 10 % karena gagal dengan terapi lain
• Observasi 3 tahun pasca RAI kemungkinan hipotiroid

Yodium radioaktif
 Oftalmopati grave

Penyakit jantung tiroid

Krisis tiroid/ Thyroid

storm

Komplikasi Grave disease

PROGNOSIS
Apabila tidak ditatalaksana optimal, kondisi
tirotoksikosis akan mengakibatkan berbagai
komplikasi seperti penyakit jantung tiroid, aritmia,
krisis tiroid, dan eksoftalmus maligna.

Remisi dipengaruhi faktor sebelum pengobatan dan

faktor saat pengobatan.
 50 14/06/2019

Pembahasan
 51 14/06/2019

Pada penyakit hipertiroid, penyakit Graves merupakan

penyebab tersering dari terjadinya hipertiroid. Pada kasus ini
pasien Tn. Kh merupakan seorang pria dengan usia 34 tahun
dan keluhan hipertiroid sudah dirasakan sejak lebih kurang 2
tahun yang lalu.
Penyakit Graves biasanya lebih sering terjadi pada
wanita dengan perbandingan 5:1 hingga 10:1 jika
dibandingkan dengan kasusnya pada laki-laki. besar kasus
penyakit Graves memang terjadi pada kurun usia antara 40
hingga 60 tahun, walaupun demikian penyakit Graves ini
dapat terjadi pada semua umur.
Beberapa faktor yang berkaitan dengan meningkatnya
kejadian penyakit Graves antara lain adanya faktor stress
dalam kehidupan, infeksi, riwayat melahirkan, serta pada
pasien dengan riwayat merokok.
 52 14/06/2019

Pada pasien ini ditemukan adanya gejala

ophtalmopathy yang berupa eksoftalmus. Adanya
eksoftalmus disebabkan karena antibodi IgG juga dapat
bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita yang memiliki
protein yang menyerupai reseptor TSH. Pengaktifan
reseptor tersebut menyebabkan pembentukan sitokin,
membantu pembentukan glikosisaminoglikan yang
hidrofilik pada jaringan fibroblast di sekitar orbita yang
berakibat pada peningkatan tekanan osmotik,
peningkatan, volume otot ekstra okular, akumulasi
cairan dan secara klinis menimbulkan ophtalmopathy.
Menurut indeks Wayne jika ≥ 20 maka dapat
dikatakan hipertiroid. Pada kasus didapatkan sesak saat
kerja (+), berdebar (+2), kelelahan (+2), keringat
berlebihan (+3), nafsu makan menurun (-3), berat badan
turun (+3), suka udara dingin (+5), tiroid teraba (+3),
eksoftalmus (+2), nadi >80 x/menit, dan indeks wayne
pada kasus ini didapatkan 24.
 53 14/06/2019

Pada kasus ini diberikan obat antitiroid derivat Thiamazol

yaitu Thyrozol 1 x 10 mg. Mekanisme kerja obat antitiroid
bekerja dengan dua efek yaitu efek intratiroid dan ekstratiroid.
Sementara itu penggunaan propanolol bertujuan untuk
menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme yang diakibatkan
peningkatan kerja dari β-adrenergic. Propanolol juga
dikatakan dapat menurunkan perubahan T4 ke T3 di sirkulasi
sehingga dapat menurunkan jumlah hormon yang dalam
bentuk aktif.
 54 14/06/2019

Terima Kasih