Julián Ramírez, Internista, UdeA

Abordaje de la Neumonía adquirida en

la comunidad

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Abordaje epidemiológico

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Abordaje epidemiológico de la neumonía
» Octava causa de muerte (EEUU)

» 10 a 20% de todos los adultos hospitalizados con

neumonía adquirida en la comunidad: UCI

» De los admitidos en UCI: 40 a 80% requieren ventilación

mecánica y > 50% se presentan con choque séptico
concurrente.

» NAC incrementa con la edad: inmunosenescencia.

 Factores predisponentes

» Alteración del estado de conciencia

» Tabaquismo y consumo de alcohol

» Hipoxemia y acidosis

» Inhalación tóxica

» Edema pulmonar

» Uremia
 Factores predisponentes

» Malnutrición e inmunosupresión

» Edad avanzada

» Neumopatía crónica

» Neumonía previa

» Disfagia
 Factores predisponentes

» Infección respiratoria viral

» Malignidad pulmonar y obstrucción bronquial.

» Uso de antiácidos; antipsicóticos;

glucocorticoides inhalados.
Abordaje Clínico y paraclínico

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Abordaje clínico y paraclínico: neumonía

» Síntomas
» Tos 41%

» Fiebre 28%

» Disnea

» Dolor pleurítico 5%
 Abordaje clínico: neumonía

» Cambios del estado mental, 32%

» Producción de esputo, 30% (más común en neumonía

bacteriana). El color del mismo no ha probado ser útil.

» Síntomas gastrointestinales
 Abordaje clínico: neumonía

» Signos:

» Fiebre, signo menos confiable en adultos

mayores.

» Taquipnea, signo más específico en adultos

mayores
 Abordaje clínico: neumonía

» Signos

» Taquicardia.

» Hipotermia

» Hipoxia grave (PaO2<55mmHg) o

hipercapnia grave = Intubación orotraqueal
 Ayudas diagnósticas
» PCR

» Valor predictivo positivo: >80% tienen

neumonía si > 10 mg/dL
» Elevada más frecuentemente en infección
bacteriana
» Se correlaciona con gravedad de la
enfermedad
 Ayudas diagnósticas
» Pro calcitonina

» Valores <0,1 µg/dl desaconseja uso de

antimicrobianos.

» Valores> 0,25 µg/dl: antibióticos.

» Podría ayudar a distinguir entre infección bacteriana

y viral, predecir gravedad y desenlaces y reducir el
uso de antimicrobianos.
 Otras ayudas:
» Antígeno urinario para S. Neumoniae y Legionella

» Cultivo esputo: Colonizantes frecuentes cándida,

estafilococos coagulasa negativos y enterococos

» Panel respiratorio viral

» Hemocultivos (bajo rendimiento, aún en neumonía

bacterémica)
 Otras ayudas:

»La opacidad en radiografía

de tórax es el gold estándar
para neumonía.
Estratificación de riesgo

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 Estratificación de riesgo

» Sistemas de puntuación: gravedad, pronóstico y

sitio óptimo de cuidado.

» Limitaciones:
» Diferentes métodos
» Distintos pacientes y criterios de inclusión
 Estratificación de riesgo

» El juicio clínico no es exacto para evaluar la

gravedad de la neumonía

» Los más estudiados: Pneumonia Severity Index

(PSI) y CURB65
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos
asignados
Factores demográficos
Hombre Edad (80)
Mujer Edad – 10
Residencia hogar geriátrico +10
Comorbilidades
Neoplasia +30
Hepatopatía +20
Cardiopatía +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Nefropatía +10 (10)
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

Características Puntos
asignados
Signos clínicos
Alteración del sensorio +20
Frecuencia respiratoria +20
>30/min
Presión sistólica <90 mmHg +20
T <35°C o >40°C +15
Pulso > 125 latidos/min +10
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
Características Puntos
asignados
Ayudas diagnósticas
Ph <7,35 +30
BUN >30mg/dl +20
Na <130 meq/L +20
Glucemia >250 mg/dl +10
Hematocrito <30% +10
PaO2<60mmHg +10
Derrame pleural +10
Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

Número de puntos Clase Mortalidad (%)

0-50 I 0,1
51-70 II 0,6
71-90 III 0,9
91-130 IV 9,3
131-395 (170) V 27
 Indice de gravedad “neumonía” (PSI)

» PSI (pneumonia severity index)

» Carece de la habilidad para discriminar entre

pacientes más enfermos.

» Subestima la gravedad de la enfermedad del

paciente joven y previamente sano.
 CURB-65
Factor clínico Puntuación
Confusión 1
BUN >19 mg/dl 1
Frecuencia respiratoria >30 1
respiraciones/minuto
Presión sistólica <90mmHg o 1
presión diastólica <60mmHg
Edad > 65 años 1

0-1 bajo riesgo = ambulatorio; 2 = riesgo intermedio (manejo hospitalario); 3 o

más = UCI
 Indice de gravedad “neumonía” (PSI)
» Limitaciones CURB65:

» Parece ser más específico comparado con PSI

» Discrimina mejor entre pacientes que requieren

admisión hospitalaria.

» Puntaje mayor o igual a tres denotan enfermedad

grave que indica admisión a UCI. Subestima la
mortalidad en los adultos mayores.
 Otros
» IDSA/ATS.
» Numeroso soporte en la literatura

» SMART-COP.
» De similar sensibilidad que la anterior. Parece ser
mejor que PSI y CURB65.

» Predisposición, injuria, respuesta y disfunción

orgánica (PIRO)
» Predice mortalidad a 28 días.
 IDSA/ATS
Criterios mayores

Ventilación mecánica invasiva » Admisión a UCI:

Choque séptico con necesidad de las » 1 criterio mayor
vasopresores
» 3 criterios menores
 IDSA/ATS
Menores
Frecuencia respiratoria mayor a 30 Hipotensión que requiera resucitación
por minuto (o uso de ventilación hídrica agresiva;
invasiva)
Hipoglucemia en paciente no
PaO2/FiO2 Menor de 250 (o diabético;
necesidad de ventilación invasiva)
Abstinencia alcohólica;
Infiltrados multi lobares
Hiponatremia;
Confusión y desorientación
Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl) Acidosis metabólica inexplicable o
hiperlactatemia;
Leucopenia (<4000 células/mm3) ;
Trombocitopenia (Menor de 100.000 Cirrosis;
células/mm3)
Asplenia
Hipotermia (T<36 °C)
Consideraciones terapéuticas

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 Tratamiento

» Microorganismos responsables de neumonía

adquirida en la comunidad son predecibles
basados en los factores de riesgo del paciente

» Terapia anti microbiana empírica debe ser

iniciada tan pronto como sea posible
 Microbiología

» Micro organismos típicos:

S. Pneumoniae
H. Influenzae
Estreptococos del grupo A
M. Catarrhalis
S. Aureus
Anaerobios
Bacilos entericos gram negativos aeróbicos
 Microbiología

» Micro organismos atípicos:

» Legionella
» M pneumoniae
» C pneumoniae
» C psittaci
» No hay hallazgos específicos para distinguirlos.
» Un diagnóstico microbiológico es confirmado en el 50%
de casos
 Microbiología

» Gérmenes comunes en neumonía grave:

» S. Neumoniae

» H. Influenzae

» S. Aureus = Siguiendo la infección por influenza

» Gram negativos = Antibióticos previos, alteración

estructural pulmonar, tratados con corticoides
 Tips microbiológicos

» S. Neumoniae resistente.
» 85% susceptible a penicilina
» 30% resistente a macrólidos
» Menos del 1% resistente a fluoruro quinolonas
respiratorias
» El mayor factor de riesgo para adquirir resistencia
es la exposición reciente a antibióticos
 Tips microbiológicos

» S. Aureus resistente
» Alta prevalencia (más del 60%) en UCI
» CA-MRSA = susceptible a antibióticos no
betalactámicos (clindamicina, tetraciclinas, y
trimetoprim sulfa)
» Sospechar en jóvenes, inmuno competentes, con
una historia de síntomas influenza-like y
neumonía grave multi lobar.
 Tips microbiológicos
» Influenza y otros patógenos virales
» Sospecharlo en adultos jóvenes inmuno
competentes.
» En algunos casos enfermedad pulmonar crónica y
obesidad.
» Comportamiento clínico: neumonitis difusa,
rápidamente progresiva y bilateral. Infección
bacteriana sobreagregada es posible.
 Artículos recomendados

» Critical Care Clinics Vol 29 (2013)

» American Family Physician Vol 73 (2006)
» Guías IDSA (IDSA.org)

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