• Pautas

• Manejo de la infección por Helicobacter pylori : el Informe de

Consenso de Maastricht V / Florencia
• P Malfertheiner 1 ,F Megraud 2 ,CA O'Morain 3 ,JP
Gisbert 4 , 5 ,EJ Kuipers 6 ,
• En el axon 7 ,F Bazzoli 8 ,Un gasbarrini 9 ,J Atherton 10 ,DY
Graham 11 ,
• R Hunt 12 , 13 ,P Moayyedi 14 ,T Rokkas 15 ,M Rugge 16 ,M
Selgrad 17,
• S Suerbaum 18 ,K Sugano 19 ,EM El-Omar 20
• en nombre del Grupo de Estudio Europeo de Helicobacter y
Microbiota y el panel de Consenso
• Afiliaciones de autor –Volumen 66, No.1

https://gut.bmj.com/content/66/1/6#article-bottom
 RESUMEN
• Se han logrado importantes avances en el manejo
de la infección por Helicobacter pylori y en esta quinta edición del
Informe de consenso de Maastricht, se volvieron a evaluar aspectos
clave relacionados con el papel clínico de H. pylori en 2015.
• En la Conferencia de Consenso de Maastricht V / Florencia, 43
expertos de 24 países examinaron nuevos datos relacionados con H.
pylori en cinco talleres subdivididos:
• (1) Indicaciones / Asociaciones,
• (2) Diagnóstico, (3) Tratamiento,
• (4) Prevención / Salud pública,
• (5) H. pylori y La microbiota gástrica. Los resultados de los talleres
individuales se presentaron a una votación de consenso final que
incluyó a todos los participantes. Las recomendaciones se
proporcionan sobre la base de la mejor evidencia disponible y la
relevancia para la gestión deInfección por H. pylori en los diversos
escenarios clínicos.
• http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312288
• Introducción
• Casi 4 años después de la publicación del Informe de
Consenso de Maastricht IV / Florencia 1, el contenido se ha
actualizado manteniendo el intervalo tradicional que se
considera apropiado para captar el progreso en el campo
de los problemas clínicos relacionados con Helicobacter
pylori y adaptar la gestión a las demandas actuales.
• Entre los desafíos, la creciente resistencia de H. pylori a
regímenes de antibióticos previamente eficaces es de gran
preocupación y requiere la modificación de las estrategias
terapéuticas. Además, se han realizado nuevos estudios
para demostrar la viabilidad y eficacia de la prevención del
cáncer gástrico primario y secundario. Una reciente
evolución importante ha tenido lugar mediante la
publicación del informe de consenso de Kyoto.
Los resultados clave de este informe de consenso incluyen la designación de la
gastritis por H. pylori como una enfermedad infecciosa con la recomendación
de tratamiento de todos los H. pylorisujetos infectados Esto representa un
cambio de paradigma, ya que la indicación de tratamiento ya no está
reservada para los pacientes con manifestaciones clínicas de la infección. En el
mismo consenso, la gastritis por H. pylori con síntomas dispépticos se designó
como una entidad específica fuera de la definición "paraguas" de la dispepsia
funcional. Ambos aspectos han sido reexaminados cuidadosamente. El papel
de la infección por H. pylori también se ha evaluado con la perspectiva de
posibles interacciones con otras microbiotas en el sistema digestivo superior e
inferior, ya que el microbioma intestinal ha emergido como un jugador
esencial en la salud humana y la enfermedad. Una visión general y actualizada
sobre la complejidad de las funciones gástricas en la salud y la enfermedad ha
abordado este problema recientemente. 3
El objetivo de este informe es servir como una guía de vanguardia para el
tratamiento de la infección por H. pylori y las manifestaciones clínicas
relacionadas, y también como una inspiración para nuevas investigaciones
clínicas en el área
• Declaración 1 : La gastritis por H. pylori es una
enfermedad infecciosa independientemente de los
síntomas y las complicaciones.Nivel de evidencia:
1BGrado de recomendación: A
• H. pylori es un patógeno humano que se transmite de
humano a humano y causa gastritis crónica activa en todos
los sujetos colonizados. Esto puede llevar a la enfermedad
de úlcera péptica, gastritis atrófica, adenocarcinoma
gástrico y linfoma MALT (tejido linfoide asociado a la
mucosa). La erradicación de H. pylori cura la gastritis y
puede alterar la progresión a complicaciones a largo plazo,
o recurrencia de la enfermedad. Por estas razones, H.
pylori se considera una enfermedad infecciosa
independientemente de los síntomas y el estadio de la
enfermedad. 2 ⇓
•
 Declaración 2 :
• Una estrategia de prueba y tratamiento es apropiada para la dispepsia no
investigada. Este enfoque está sujeto a la prevalencia regional de H.
pylori y consideraciones de costo-beneficio. No es aplicable a pacientes
con síntomas de alarma o pacientes MAYORES.NIVEL DE EVIDENCIA:
ALTO.GRADO DE RECOMENDACIÓN: FUERTE
• En pacientes jóvenes con dispepsia no investigada, se prefiere la estrategia
de "prueba y tratamiento" con pruebas no invasivas en lugar de prescribir
inhibidor de la bomba de protones (IBP) o esofágico-gastro-
duodenoscopia directa (OGD), evitando costos, inconvenientes y
molestias. 5 , 6
• El fundamento de las directrices que recomiendan una política de "prueba
y tratamiento" sobre una política de "endoscopio y tratamiento" se basa
en el resultado de cinco ensayos controlados aleatorios (ECA). 7–10 Estos
cinco estudios se incluyeron en un metanálisis 6 y cuatro se incluyeron en
un informe Cochrane. 11 Hubo un beneficio pequeño pero significativo
para la estrategia de "endoscopio y tratamiento" en términos de mejoría
de los síntomas y satisfacción del paciente. 6 Pero esto se negó con un
ahorro de costos de US $ 389 por paciente en el brazo de prueba y
tratamiento. Este beneficio económico se logró a corto y largo plazo al
reducir el número de endoscopias.
• Según las evaluaciones económicas, algunas pautas abogan por un
tratamiento empírico inicial con un IBP si la prevalencia de H. pylori en una
población es inferior al 20%. Es posible que estos análisis económicos no se
apliquen a todos los países. La detección de H. pylori puede no ser apropiada
cuando la prevalencia de la población de H. pylori disminuye a 10%, ya que
esto puede resultar en una proporción significativa de falsos positivos, lo que
lleva a tratamientos innecesarios. 12 Es más probable que esto ocurra con las
pruebas serológicas menos sensibles y específicas que con la prueba de
aliento con urea (UBT).
• Existe una estrecha correlación entre la prevalencia de H. pylori y la incidencia
de sus enfermedades relacionadas, incluida la úlcera péptica y el cáncer
gástrico. Esto implica que, en un entorno con una baja prevalencia de H.
pylori , tanto la probabilidad de una prueba positiva como la enfermedad
relacionada con H. pylori son bajas.
• Una menor prevalencia de H. pylori en la población aumenta la posibilidad de
que una prueba de serología positiva para H. pylori sea ​falsa. Esto implica que
el valor predictivo positivo de la prueba disminuye al disminuir la prevalencia
de H. pylori . En tal población, la probabilidad de una patología no relacionada
con H. pylori es mayor que el riesgo de H. pyloriEnfermedad relacionada. Se
puede considerar el uso de un enfoque de endoscopio y tratamiento en
regiones con baja prevalencia de H. pylori, ya que puede ofrecer un beneficio
adicional al descartar una patología esofágica significativa.
• Cuando los síntomas de alarma están
presentes: pérdida de peso, disfagia,
hemorragia gastrointestinal manifiesta (GI),
masa abdominal o anemia por deficiencia de
hierro: se necesita una OGD. 13 Cuando el
riesgo de cáncer gástrico es alto, no se
recomienda la estrategia de "prueba y
tratamiento", y se prefiere la OGD,
especialmente en adultos mayores en quienes
las pruebas no invasivas son menos
precisas. 14 El umbral varía entre regiones
dependiendo de la edad del sujeto con cáncer
gástrico. ⇓
• Declaración 3 : Se debe considerar una estrategia basada
en la endoscopia en pacientes con síntomas dispépticos,
particularmente en poblaciones de H. pylori de baja
prevalencia .Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• La endoscopia debe incluir la visualización de todo el tracto
GI superior, es decir, esófago, cardias, fondo de retroflexión,
cuerpo, antro, bulbo duodenal y duodeno descendente,
para detectar cualquier patología y realizar una biopsia de
cualquier lesión visible. Se deben tomar biopsias de
acuerdo con protocolos estandarizados. Si se realiza una
endoscopia, debe ser de calidad asegurada, y en países con
baja prevalencia de H. pylori , descarta patologías
esofágicas significativas. ⇓
•
• Declaración 4 : la gastritis por H. pylori puede aumentar o disminuir la
secreción de ácido. El tratamiento puede revertir o revertir parcialmente
estos efectos.Nivel de evidencia: alto.Grado de recomendación: alto
• Las personas con gastritis no atrófica predominante tienen una alta
producción de ácido estimulado debido a la disminución de la
somatostatina en el antro, y un aumento de los niveles de gastrina en
comparación con los controles no infectados. Clínicamente, la úlcera
duodenal y la dispepsia no ulcerosa son comunes en este grupo. 15–17 En
contraste, las personas con gastritis atrófica (que involucran tanto el antro
como la mucosa del cuerpo) tienen una producción de ácido alterada. Este
fenotipo se asocia con úlceras proximales gástricas, lesiones
precancerosas más avanzadas y un mayor riesgo de cáncer
gástrico. 18 , 19 En ambos de estos patrones de gastritis, tratamiento de H.
pyloriResuelve la gastritis y conduce a la corrección parcial del estado
ácido alto o bajo. Dicha inversión no se observa en casos dentro de
extensos cambios atróficos. 20-23
• El aumento de la secreción de ácido después
del tratamiento se ha descrito como un
empeoramiento de los aspectos de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) en personas que ya tienen un esfínter
esofágico inferior débil. 23-28 Sin embargo, en
la mayoría de las poblaciones, los cambios en
la producción de ácido después
del tratamiento con H. pylori no tienen una
relevancia clínica demostrada y no deben
utilizarse como un argumento para tratar o no
tratar a H. pylori. ⇓
• Declaración 5 : La gastritis por H. pylori es una entidad distinta y
causa síntomas dispépticos en algunos pacientes. La erradicación
de H. pylori produce alivio a largo plazo de la dispepsia en
aproximadamente el 10% de los pacientes en comparación con el
placebo o la terapia de supresión ácida.Nivel de evidencia:
moderadoGrado de recomendación: fuerte
• La última versión de la ICD-11β de la OMS en desarrollo y el
Consenso Global de Kyoto de la gastritis por H. pylori 2 recomiendan
que la clasificación de la gastritis se base en factores causales, que
incluyen (a) inducida por H. pylori , (b) inducida por fármacos, y (c)
gastritis autoinmune. La gastritis por H. pylori es una causa distinta
de dispepsia y, por lo tanto, es una enfermedad orgánica. 29 , 30 Esto
contradice el consenso de Roma III que consideraba la dispepsia
asociada a H. pylori como "dispepsia funcional". 31
• Muchos sujetos positivos para H. pylori no tienen síntomas, pero en un
subconjunto de pacientes, la causa de los síntomas es H. pylori . La
infección iatrogénica aguda o autoadministrada con H. pylori puede
inducir síntomas dispépticos agudos. 32 , 33 Sin embargo, si bien la
colonización persistente casi siempre conduce a gastritis crónica, en la
mayoría de los sujetos los síntomas son transitorios.
• Los estudios epidemiológicos muestran una asociación
entre la infección por H. pylori y los síntomas dispépticos, 34–37 , aunque
algunos señalan que otros factores son más importantes. Sin embargo, la
evidencia más convincente que muestra un vínculo causal proviene de los
estudios de erradicación de H. pylori en pacientes infectados con dispepsia
no investigada o funcional. 11 , 38–40 En estos estudios, la erradicación se
asocia con un beneficio pequeño pero estadísticamente significativo para
el control de los síntomas en lugar de la erradicación (número estimado
necesario para tratar (NNT) = 14). La ganancia sintomática tarda al menos
6 meses en ser significativa sin erradicación, y esto se ha atribuido al
tiempo que tarda la gastritis en recuperarse. 38 ,40
• La supresión o mejora sostenida de los síntomas proporciona la razón para
considerar la gastritis por H. pylori como una entidad de enfermedad
distinta que causa síntomas dispépticos. ⇓
• Declaración 6 : La gastritis por H. pylori se debe excluir
antes de poder realizar un diagnóstico confiable de
dispepsia FUNCIONAL.NIVEL DE EVIDENCIA: ALTO.GRADO
DE RECOMENDACIÓN: ALTO
• Los síntomas dispépticos son muy comunes y pueden
ocurrir como resultado de un rango de diferentes
condiciones GI superiores. Cuando un paciente dispéptico
no tiene un estudio diagnóstico, la condición se clasifica
como "dispepsia no investigada". Si los pacientes tienen un
examen endoscópico, esto puede producir diferentes
diagnósticos, incluyendo ERGE o úlcera péptica. Los
pacientes con dispepsia pero sin lesiones endoscópicas se
clasifican como que tienen "dispepsia funcional".
• La gastritis por H. pylori es una enfermedad infecciosa que
conduce a una gastritis crónica activa de gravedad variable
en todos los sujetos infectados. 41 La cura de la infección por
H. pylori cura la mucosa gástrica inflamada. 3 , 42–44
• Por estas razones, un diagnóstico de dispepsia
"funcional" verdadera solo se puede hacer en
ausencia de H. pylori . Esto puede ser por
exclusión primaria de la gastritis por H.
pylori o por la confirmación de una
erradicación exitosa. ⇓
• Declaración 7 : El uso de aspirina y medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aumenta el riesgo de
enfermedad ulcerosa en sujetos infectados por H. pylori . Los
anticoagulantes (aspirina, cumarinas, nuevos
anticoagulantes orales) aumentan el riesgo de hemorragia
en pacientes con úlcera PÉPTICA.
• NIVEL DE EVIDENCIA: ALTO.GRADO DE RECOMENDACIÓN: FUERTE
• Los AINE, la aspirina y la infección por H. pylori son factores de
riesgo independientes para la úlcera péptica y las complicaciones de
la úlcera péptica. 45 , 46 Un metaanálisis mostró que el uso de AINE
aumenta el riesgo de úlcera péptica en pacientes infectados por H.
pylori . 45 Un estudio epidemiológico reciente ha demostrado
que la infección por H. pylori y el uso de AINE tienen efectos
aditivos sobre el riesgo de hemorragia por úlcera péptica. 46 Otro
metaanálisis 47 de cinco ensayos clínicos aleatorizados y estudios
adicionales informados más recientemente 48 han demostrado
que H. pylorila erradicación se asocia con una incidencia reducida
de úlcera péptica en usuarios nuevos, pero no en usuarios
crónicos. No hay evidencia disponible sobre el efecto
de la erradicación de H. pylori en usuarios de coxib
• El efecto de la infección por H. pylori en el riesgo de úlcera péptica
o hemorragia por úlcera péptica en usuarios de aspirina en dosis
bajas (ácido acetilsalicílico, ASA) es más controvertido. Aunque se
ha demostrado que la erradicación de H. pylori reduce el sangrado
de la úlcera péptica en los usuarios de ASA, un metaanálisis más
reciente 49–51 señaló que la evidencia no era suficiente para concluir
que esta infección era un factor de riesgo para el sangrado de la
úlcera péptica en los usuarios de ASA . 52 Además, un estudio
epidemiológico reciente no encontró un efecto aditivo ni potencial
entre la ASA y la infección por H. pylori , aunque ambos eran
factores de riesgo independientes para el sangrado de la úlcera
péptica. 46
• La nueva evidencia muestra que la terapia con agentes
antiplaquetarios o anticoagulantes sin aspirina también aumenta el
riesgo de hemorragia por úlcera péptica. 53
• Dado que la infección por H. pylori es un factor de riesgo
independiente para la hemorragia por úlcera péptica, parece
razonable suponer que las personas infectadas por H. pylori pueden
estar expuestas a un mayor riesgo de hemorragia por úlcera con
estos compuestos no ulcerogénicos que las personas no
infectadas. ⇓
• AINE, la aspirina y la infección por H. pylori son factores
de riesgo independientes para la úlcera péptica y las
complicaciones de la úlcera péptica. 45 , 46 Los pacientes
con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia por
úlcera péptica tienen el mayor riesgo de sangrado GI
superior si se tratan con AINE, coxib o
aspirina. 46 , 54 Algunos ensayos clínicos 49 , 55 , 56 y un
estudio observacional, 50 realizados en estos pacientes
de alto riesgo de origen chino, han demostrado que H.
pylorila erradicación reduce pero no elimina ese riesgo,
y la co-terapia con IBP parece ser todavía necesaria
para reducir aún más el riesgo de hemorragia GI
superior. Por lo tanto, el tratamiento con IBP es
obligatorio para aquellos que reciben AINE, coxibs o
incluso aspirina en dosis bajas después de un evento
de sangrado de úlcera péptica y erradicación de H.
pylori si el resultado de la infección es
positivo. 49 , 55 , 56 ⇓
 Declaración 9
• Declaración 9 : El tratamiento a largo plazo con IBP altera la topografía
de la gastritis por H. pylori .La erradicación de H. pylori cura la gastritis en
usuarios de PPI a largo plazo.Nivel de evidencia: BAJO.GRADO DE
RECOMENDACIÓN: FUERTE
• Los patrones de colonización por H. pylori y la gastritis asociada dependen
del nivel de producción de ácido. En situaciones de producción de ácido
de normal a mayor, la colonización bacteriana y la gastritis se limitan
predominantemente al antro gástrico. En situaciones de disminución de la
producción de ácido, la colonización bacteriana y la gastritis también
afectan el cuerpo gástrico, lo que lleva a una pan-gastritis predominante
en el corpus.

• Este patrón está relacionado únicamente con el nivel de salida de ácido,

independientemente de la causa subyacente, como la pérdida de
glándulas, la vagotomía o la terapia supresora de ácidos profunda. En el
caso de este último, la conversión de gastritis con predominio de antro a
pan-gastritis con predominio de corpus ocurre dentro de los días o
semanas después del inicio del tratamiento, 57 y permanece durante toda
la duración del tratamiento. 58–60La erradicación de H. pyloricura la
gastritis independientemente de la continuación de los fármacos
supresores de ácido. 42 , 61
• A nivel poblacional, H. pylori y GORD se asocian negativamente, y esto es
más marcado para las cepas de H. pylori asociadas al producto genético
asociado con citotoxinas (CagA) . 62 Una revisión de 26 estudios mostró
una tasa de infección por H. pylori en pacientes con ERGE del 39% en
comparación con el 50% en los controles. 63 Del mismo modo, las secuelas
de ERGE, como el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago,
también son menos comunes en individuos infectados. 64
• Sin embargo, la erradicación de H. pylori en poblaciones de pacientes
infectados, en promedio, no causa ni exacerba la ERGE. 65–68 Por lo tanto, la
presencia de ERGE no debe disuadir a los practicantes del Tratamiento de
erradicación H. pylori donde se indique.
• Además, la eficacia a largo plazo del tratamiento de mantenimiento de la
PPI para la ERGE no está influenciada por el estado de H. pylori . 42 , 69
• Se ha observado un fenómeno interesante por el cual algunos pacientes
con H. pylori positivos pueden desarrollar un dolor epigástrico transitorio
de inicio súbito poco después del inicio del tratamiento con IBP para el
reflujo, 70 pero esto tampoco debería afectar las decisiones sobre el
manejo, y más Se necesitan estudios para confirmar y explorar este
fenómeno. ⇓
 Declaración 10 :
• Existe evidencia que vincula a H. pylori con la anemia por
deficiencia de hierro (AIF) inexplicable, la púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI) y la deficiencia de
vitamina B12. En estos trastornos, se debe buscar y
erradicar H. pylori .Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• La asociación de H. pylori con IDA inexplicable se ha
demostrado de manera concluyente en poblaciones de
adultos y niños. 71
• Metanálisis recientes han demostrado que la erradicación
de H. pylori mejora la anemia y aumenta los niveles de
hemoglobina, en particular en aquellos con anemia de
moderada a severa. 72 , 73De hecho, las directrices
nacionales recientes sobre el manejo de la IDA
recomiendan la erradicación de H. pylori , cuando esté
presente, en pacientes con IDA recurrente con resultados
normales de OGD y colonoscopia. 74
• Para adultos con PTI, estudios recientes han demostrado un
aumento en el recuento de plaquetas en algunos pacientes
tratados por H. pylori y un aumento en las tasas de
respuesta en países con una alta prevalencia
de infección por H. pylori en la población de
fondo. 75 pacientes con PTI con gastritis atrófica tienen más
probabilidades de responder a la terapia de erradicación
de H. pylori . 5 Las
• directrices de consenso sobre el manejo de la PTI
recomiendan la terapia de erradicación en los pacientes con
PTI que son positivos para H. pylori (en base a UBT, pruebas
de antígeno de heces (SAT) o pruebas endoscópicas) y
que la detección de H. pylori debe considerarse en
pacientes con PTI en quienes Se usaría terapia de
erradicación si la prueba es positiva.76 , 77
• Estas pautas actualmente recomiendan no realizar pruebas
de rutina para H. pylori en niños con PTI crónica según los
informes contradictorios de la literatura, aunque hay
algunos estudios que sugieren que la erradicación de H.
pylori puede ser efectiva en pacientes con PTI pediátrica. 78
• Los estudios han demostrado una relación
entre la infección crónica por H. pylori y la
malabsorción de vitaminas, incluidas las
deficiencias en la absorción de la vitamina
B12, lo que da como resultado la acumulación
de homocisteína en suero. 79 ⇓
 Declaración 11 :
• H. pylori se ha asociado positiva y negativamente con una
serie de otras afecciones extra-gastroduodenales. La
causalidad de estas asociaciones no está probada.Nivel de
evidencia: moderadoGrado de recomendación: moderado
• Además, la infección por H. pylori y la positividad de CagA
se han asociado con aterosclerosis. 80–83
• También se han observado asociaciones interesantes
entre H. pylori y varias afecciones neurológicas,
incluyendo apoplejía, enfermedad de Alzheimer y
enfermedad de Parkinson idiopática. 84–87 Sin embargo,
estas asociaciones no son suficientes para establecer un
vínculo causal o terapéutico claro. Se han descrito
asociaciones inversas entre la disminución de las tasas
de infección por H. pylori en algunos países y la prevalencia
creciente de obesidad y asma. 88 En un gran estudio
japonés basado en la población H. pylorila erradicación se
asoció con un aumento significativo posterior en el índice
de masa corporal. 89
• Una serie de estudios han reportado
asociaciones negativas
entre la colonización por H. pylori y el asma y
otras afecciones atópicas (ver tabla
complementaria en línea S1 y S2). ⇓
• Declaración 12 : la erradicación de H. pylori es el
tratamiento de primera línea para el MALToma gástrico en
estadio localizado.Nivel de evidencia: moderadoGrado de
recomendación: fuerte
• El estadio MALToma gástrico localizado está fuertemente
asociado con la infección por H. pylori . En la etapa
temprana (Lugano I / II), el linfoma MALT de bajo grado se
puede curar con la erradicación de H. pylori en 60 a 80% de
los casos. 90 Cuando el linfoma contiene una translocación
en (11,18), sin embargo, laerradicación de H. pylori suele
ser ineficaz 90 y estos pacientes necesitan tratamientos
complementarios y alternativos. Los pacientes con
MALToma gástrico tienen un mayor riesgo de desarrollar
adenocarcinoma gástrico, 91 con la mayoría con signos de
lesiones gástricas premalignas. 92 Todos los pacientes deben
someterse a un seguimiento intensivo después
del tratamiento con H. pylori 93 y recibir tratamientos
alternativos (quimioterapia o radioterapia) si el linfoma no
responde o progresa.
• Grupo de trabajo 2: Diagnóstico
• Declaración 1 : UBT es la prueba no invasiva más investigada y
mejor recomendada en el contexto de una "estrategia de prueba y
tratamiento". También se puede utilizar SAT monoclonal. Las
pruebas serológicas se pueden utilizar solo después de la
validación. En este sentido, deben evitarse las pruebas serológicas
rápidas ("de oficina") que utilizan sangre entera.Nivel de evidencia:
2a.Grado de recomendación: B
• El 13C-UBT es el mejor enfoque para el diagnóstico
de la infección por H. pylori , con alta sensibilidad y especificidad, y
excelentes resultados. 94–96 De los 12 ECA que compararon la
estrategia de "prueba y tratamiento" con la terapia de OGD o PPI,
ocho (66%) se realizaron con UBT, cuatro (33%) con serología y
ninguno con SAT.
• 14 C UBT también se ha propuesto debido a su menor costo, pero
como expone a los pacientes a la radiación, no se puede usar en
niños y mujeres embarazadas. 97 El SAT puede ser menos aceptable
en algunas sociedades, pero también tiene una alta sensibilidad y
especificidad, siempre que se utilice un ELISA basado en
anticuerpos monoclonales. 98 No hay ECA que comparen la
estrategia de "prueba y tratamiento" con la terapia de OGD o PPI
que utilizó SAT. 94
• Algunas pruebas de serología tienen una alta sensibilidad y
especificidad, 99 , 100 , pero estas pruebas pueden funcionar
de manera diferente en diferentes ubicaciones geográficas
de acuerdo con la composición antigénica de las cepas
circulantes. Por lo tanto, solo deben usarse pruebas
validadas localmente. Esto se puede hacer probando el
suero de pacientes que se sabe que son positivos para H.
pylori mediante métodos invasivos (histología, cultivo,
PCR). En cuanto a otras pruebas, los valores predictivos
dependen en gran medida de la prevalencia de la infección.
• Las pruebas serológicas rápidas ("de consulta" o "cerca del
paciente") que usan sangre completa podrían facilitar la
aplicación de la estrategia de prueba y tratamiento en la
práctica general. Sin embargo, estas pruebas aún no han
sido aprobadas, ya que sus sensibilidades y especificidades
observadas hasta la fecha en general han sido
decepcionantes. 101
 Declaración 2:
• Declaración 2 : se debe suspender la PPI al menos 2 semanas antes
de la prueba de infección por H. pylori . Los antibióticos y los
compuestos de bismuto deben suspenderse al menos 4 semanas
antes de la prueba.Nivel de evidencia: 2bGrado de recomendación:
B
• Los IBP tienen una actividad anti- H. pylori y disminuyen la carga
de H. pylori, lo que conduce a resultados falsos negativos en la
prueba de ureasa, UBT y SAT. 102 Además, la bacteria puede inhibir
la actividad de la ureasa. 103 Los 14 días se consideran un intervalo
de "seguridad", mientras que un retiro de 7 días ha demostrado ser
suficiente. 104
• Se ha demostrado que los antagonistas del receptor H2 tienen un
efecto mínimo en la sensibilidad de la UBT, y los antiácidos no
afectan la sensibilidad de la UBT o SAT. Los bloqueadores H2 no
tienen actividad anti- H. pylori . 105-107 En contraste, la actividad
antibacteriana de los antibióticos y los compuestos de bismuto
requiere su interrupción durante 4 semanas para permitir un
aumento de una carga bacteriana detectable. ⇓
 Declaración 3:
• Declaración 3 : En la práctica clínica, cuando hay una indicación de
endoscopia y no hay contraindicación para la biopsia, se
recomienda la prueba rápida de ureasa (RUT) como prueba
diagnóstica de primera línea. En el caso de una prueba positiva,
permite un tratamiento inmediato.Se debe tomar una biopsia del
cuerpo y otra del antro. No se recomienda RUT como prueba
para laevaluación de la erradicación de H. pylori después del
tratamiento.Nivel de evidencia: 2bGrado de recomendación: B
• La sensibilidad de las pruebas de ureasa por biopsia es de
aproximadamente el 90% y la especificidad se encuentra en el
rango de 95 a 100%. 108 , 109 pruebas falsas positivas son
inusuales; resultados falsos negativos pueden ocurrir en pacientes
con sangrado GI reciente o con el uso de IBP, antibióticos o
compuestos que contienen bismuto o con atrofia excesiva y
metaplasia intestinal. Si se va a realizar una RUT, los pacientes
deben dejar los antibióticos o el bismuto durante 4 semanas y la
terapia con IBP durante 2 semanas. 102 , 110 , 111
• La obtención de muestras de tejido del antro y del
fondo de ojo puede aumentar la sensibilidad de la
prueba. 111 , 112 Las pruebas falsas negativas son más
frecuentes que las falsas positivas y, por lo tanto, no se
debe utilizar un resultado negativo para excluir a H.
pylori . Los falsos positivos son poco frecuentes y,
cuando están presentes, pueden deberse a la presencia
de otras bacterias que contienen ureasa,
como Proteus mirabilis , Citrobacter
freundii , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter
cloacae y Staphylococcus aureus. 113
• El principal interés para realizar el RUT es obtener un
resultado rápido, lo cual es práctico, ya que permite
que un tratamiento de erradicación se prescriba de
inmediato. ⇓
• Declaración 4 : Para la evaluación de la gastritis por H. pylori , un
ajuste de biopsia estándar mínimo es dos biopsias del antro
(curvatura mayor y menor 3 cm proximales a la región pilórica) y
dos biopsias de la mitad del cuerpo. Biopsia adicional de la incisura
se considera para la detección de lesiones precancerosas.Nivel de
evidencia: 2bGrado de recomendación: B
• SE SABE QUE LA ATROFIA Y LA METAPLASIA INTESTINAL SON MÁS
GRAVES CERCA DE LA CURVATURA MAYOR QUE LA
MAYOR. 114 Estas lesiones, especialmente en el antro, pueden tener
varias causas además de la infección por H. pylori , mientras que
dentro de la mucosa del cuerpo, la mayoría son causadas por
una infección por H. pylori en curso o curada . 115–117 De acuerdo
con el Sistema de Sydney actualizado, se requieren biopsias de la
curvatura 118 menor y mayor y del antro y cuerpo. 119 Otros
mostraron que dos biopsias antrales solo 120 (menor en la región
incisura y mayor curvatura) fueron suficientes para detectar H.
pylori . Satoh et al 121informó que incluso una sola biopsia de la
curvatura mayor es suficiente y que en individuos con atrofia grave
del antro es más adecuada para la curvatura mayor, que es superior
a una biopsia de la curvatura menor y / o incisura.
• Además, en pacientes con úlcera
duodenal, la colonización por H. pylori es más densa en
el antro que en el cuerpo. 122-126 se recomiendan
biopsias antrales para evaluar la densidad de la
colonización de H. pylori .
• Se ha demostrado que los mejores sitios de biopsia
para la detección de H. pylori y la evaluación de la
atrofia son la curvatura menor y mayor del antro
medio y el cuerpo gástrico medio en la curvatura
menor y mayor. 121 Esto también está respaldado por el
Sistema de Sydney actualizado 118 y corresponde al
mejor sitio de biopsia para la prueba rápida de ureasa,
es decir, el cuerpo y la región incisura. 120 En
conclusión, un enfoque máximo para las biopsias
gástricas incluye la región incisura en la curvatura
menor.
• En el caso de la detección de pólipos gástricos, además
de las biopsias para la evaluación de la gastritis, un
conjunto de unas pocas biopsias dirigidas de dichos
pólipos son suficientes para un diagnóstico
histopatológico correcto. La decisión de una posible
intervención posterior puede planificarse de acuerdo
con el resultado histopatológico. 109 , 127 , 128
• Para ulceraciones y lesiones focales sospechosas son
necesarias otras biopsias. El desarrollo de nuevas
técnicas endoscópicas (p. Ej., Imágenes de banda
estrecha (NBI) e imágenes de luz azul (BLI)) con
endoscopia de aumento permite realizar biopsias
dirigidas con mayor precisión y puede cambiar la
recomendación estándar. 129 ⇓
 Declaración 5
• Declaración 5 : La mayoría de los casos de infección por H. pylori se
pueden diagnosticar a partir de biopsias gástricas usando solo
tinción histoquímica. En los casos de gastritis crónica (activa) en la
que H. pylori no se detecta por histoquímica, se pueden
usar pruebas inmunohistoquímicas de H. pylori como prueba
auxiliar. En el caso de la histología normal, no debe realizarse
tinción inmunohistoquímica.Nivel de evidencia: 2bGrado de
recomendación: A
• La estadificación histoquímica es el estándar para la evaluación de
la gastritis por H. pylori . Un argumento para el uso de la
inmunohistoquímica (IHC) es que puede acortar el tiempo
requerido para la búsqueda de bacterias, especialmente en casos
con un bajo nivel de organismos. Sin embargo, el procedimiento de
tinción con IHC es más costoso que las tinciones histoquímicas y no
está disponible en todos los laboratorios. Algunos estudios apoyan
el uso de IHC de forma rutinaria, ya que la tinción con hematoxilina
y eosina (H&E) ha demostrado ser 42 a 99% sensible y 100%
específica en comparación con IHC, 130–135 , mientras que otros
estudios no lo hacen, ya que encontraron sensibilidad / la
especificidad de IHC es 97/98% y 90/100%, en comparación con las
tinciones de Genta y H&E, respectivamente. 136 , 137
• Por otro lado, la tinción de IHC para H. pylori tiene una
variación interobservador más baja en comparación
con las tinciones histoquímicas. 136–138
• Los casos que faltan por tinciones histológicas son
típicamente aquellos con un nivel bajo de H.
pylori , 131mientras que las muestras sin gastritis
crónica (activa o inactiva) son negativas para el
organismo, incluso cuando se usa IHC. 131-133 Por lo tanto,
el uso de IHC podría restringirse a los casos de gastritis
crónica (activa o inactiva), gastritis atrófica (metaplasia
intestinal extensa) o en biopsias de seguimiento
después del tratamiento de erradicación de H.
pylori, cuando no se identifican organismos mediante
el uso de un producto histoquímico. las
manchas La densidad de H. pylori también puede ser
baja y con parches o el organismo puede aparecer
como formas coccoides en pacientes que reciben IBP. ⇓
• Declaración 6 : Se recomienda realizar pruebas de
susceptibilidad a la claritromicina cuando un
tratamiento estándar basado en la claritromicina
se considera el tratamiento de primera línea,
excepto en poblaciones o regiones con resistencia
a la claritromicina baja bien documentada
(<15%). Esta prueba puede realizarse mediante
un método estándar (antibiograma) después del
cultivo o mediante una prueba molecular
directamente en la muestra de biopsia
gástrica.Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
 Declaración 7 :
• Después de una primera falla, si se realiza una endoscopia, se
recomienda el cultivo y la prueba estándar de sensibilidad
antimicrobiana (AST) para adaptar el tratamiento, excepto si se
considera una terapia cuádruple basada en bismuto.Nivel de
evidencia: débil GRADO DE RECOMENDACIÓN: FUERTE
• El valor del cultivo es principalmente realizar AST para
claritromicina, levofloxacina, metronidazol, rifamicina y, finalmente,
amoxicilina y tetraciclina. Varios estudios que utilizan tratamientos
personalizados basados ​en la susceptibilidad de H. pylori a los
antibióticos en comparación con la terapia triple empírica estándar
han demostrado una mejor tasa de erradicación y pueden ser
rentables. 139 , 140 La rentabilidad puede variar según el costo de la
atención en un país determinado.
• La correlación entre la AST realizada por el cultivo y el antibiograma
frente a una prueba molecular, esencialmente una PCR en tiempo
real, no es perfecta. Las pruebas moleculares pueden detectar más
casos de heterorresistencia (una población mixta de organismos
susceptibles y resistentes), pero en esta etapa no tenemos datos
cuantitativos sobre la proporción de organismos resistentes, que
aún pueden erradicarse con las diferentes combinaciones.
• En el caso de terapia concomitante, si la cepa es resistente a la
claritromicina, los otros antibióticos curarán la infección. 141 Sin
embargo, en el contexto de un uso prudente de los antibióticos,
parece injustificado prescribir un antibiótico que carecerá de
eficacia e inducirá eventos adversos y un mayor costo. Por lo tanto,
si es posible, es mejor probar la resistencia a la claritromicina.
• Después de una primera falla, si se realiza una endoscopia, se debe
considerar el cultivo (y la AST estándar) en todas las regiones antes
de administrar un tratamiento de segunda línea, ya que la
probabilidad de tener un organismo resistente es alta, en el rango
de 60 a 70 % para claritromicina. 142AST debe utilizar el método
estándar (antibiograma) porque es la única forma de probar la
susceptibilidad a todos los antibióticos y no solo a la
claritromicina. Es especialmente importante si se planifica una
terapia basada en levofloxacina porque la resistencia a las
fluoroquinolonas es alta en algunas regiones y tiene un impacto
importante en el éxito del tratamiento. Por el contrario, si se utiliza
una terapia cuádruple basada en bismuto en estas diferentes
situaciones, no se recomienda realizar la AST porque el riesgo de
tener una cepa resistente a la tetraciclina es extremadamente bajo
y se demostró que la resistencia al metronidazol no tiene
impacto. 143⇓
• Declaración 8: Serological tests presenting high accuracy, and locally
validated, can be used for non-invasive H. pylori diagnosis.Nivel de
evidencia: 2a.Grado de recomendación: B
• La serología es un método de diagnóstico no invasivo para la
detección de la infección por H. pylori . Bajo ciertas circunstancias
clínicas, hay cambios locales importantes que pueden conducir a
una baja carga bacteriana en el estómago y a una disminución de la
sensibilidad de todos los métodos de diagnóstico, excepto la
serología. Estas situaciones clínicas incluyen sangrado GI, gastritis
atrófica, linfoma MALT gástrico y carcinoma gástrico.
• Un reciente estudio comparativo de 29 kits serológicos de H.
pylori disponibles en el mercado llegó a la conclusión de que
algunos de los kits disponibles son excelentes, con parámetros de
rendimiento como sensibilidad y especificidad superiores al
90%. 100 Estos resultados muestran una mejora considerable con
respecto al análisis comparativo publicado anteriormente. 144–146 En
términos generales, los métodos basados ​en ELISA se prefieren a las
pruebas rápidas cercanas al paciente cuyos resultados no son
actualmente satisfactorios.
• Debido a que la serología puede detectar una infección pasada
con H. pylori , no debe usarse como un método para monitorear la
efectividad de la erradicación. Además, debido a los bajos niveles
de anticuerpos, no se deben usar líquidos como la saliva y la orina
para realizar los análisis serológicos de H. pylori .
• Dado que las diferencias regionales en la prevalencia de la
infección, la carga de la infección, y la distribución de la
deformación es probable que existan, el desarrollo de H. pylori kits
de serología idealmente debe hacerse utilizando local de H.
pylori cepas, los títulos locales deben establecerse, y todos H.
pylori Los kits de serología deben ser validados localmente. Las
nuevas pruebas rápidas para pacientes cercanos que se están
evaluando actualmente pueden cumplir los criterios de precisión
que se utilizarán en el futuro. Buscar específicamente anticuerpos
contra CagA, que permanecen positivos por un período de tiempo
muy largo, puede permitir la detección de la infección por H.
pylori en pacientes con cáncer gástrico cuando otras pruebas son
negativas. ⇓
 TEST DEL ALIENTO CON UREA MARCADA CON C13

• EL TEST DEL ALIENTO CON UREA MARCADA CON 13 C se realiza del

siguiente modo: con el paciente en ayunas, se administra ácido cítrico, lo
que mejora la fiabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa deH.
pylori, lo que inhibe la de otras bacterias. Posteriormente se administra
urea marcada con 13 C, un isótopo no radioactivo del carbono. Si el
estómago está infectado, H. pylori degrada la urea en amonio y CO 2 . El
CO 2 (marcado con 13 C) pasa a la sangre y se elimina a través de la
respiración. El incremento del 13 C en el aire espirado puede detectarse
mediante espectrofotometría, lo que permite el diagnóstico. En caso de
que el estómago no esté infectado, la urea no se degrada, es absorbida y
eliminada por la orina y no se detecta 13 C en el aire espirado. El método
resulta altamente fiable. Se considera la técnica no invasiva de elección
tanto para el diagnóstico inicial como para el control tras el tratamiento de
la infección.
 Declaración 9
• : Los datos disponibles reconocen consistentemente que la
serología de pepsinógeno (Pg) es la prueba no invasiva más útil para
explorar el estado de la mucosa gástrica (no atrófico versus
atrófico). La relación PgI / PgII nunca se puede asumir como un
biomarcador de neoplasia gástrica.Nivel de evidencia: 2a.Grado de
recomendación: A
• El valor predictivo de la prueba de Pg es limitado en pacientes que
tienen atrofia restringida al antro. 147Además, según lo observado
por Shiotani et al ., La confiabilidad de las pruebas de Pg
"claramente depende del corte de los niveles séricos de Pg, así
como de la definición utilizada para identificar la atrofia". 148
• Un panel de pruebas serológicas (GastroPanel) que incluyen Pg en
suero (PgI y PgII), gastrina 17 (G-17) y anticuerpos anti- H. pylori se
ha propuesto recientemente como 'biopsia serológica' en pacientes
dispépticos. 149 , 150 En poblaciones con una baja prevalencia de
gastritis atrófica, el valor predictivo negativo del GastroPanel para
identificar gastritis atrófica es tan alto como 97% (IC 95% 95% a
99%). 151
• Uno de los pasos más recientes en la
validación de Pg como marcadores de gastritis
atrófica se realizó en la Conferencia de
Consenso Global de Kyoto 2, donde los
expertos involucrados acordaron
inequívocamente la siguiente declaración:
"Pruebas serológicas (pepsinógeno I y II y
anticuerpo anti- H. pylori ) son útiles para la
identificación de pacientes con un mayor
riesgo de cáncer gástrico.” ⇓
 Declaración 10 :
• UBT es la mejor opción para confirmar la erradicación de H.
pylori y el SAT monoclonal es una alternativa. Debe
realizarse al menos 4 semanas después de la finalización de
la terapia.Nivel de evidencia: alto.Grado de
recomendación: fuerte
• UBT es una prueba válida y confiable en la evaluación
de la erradicación de H. pylori en la evaluación posterior al
tratamiento 152 y la SAT puede usarse como
alternativa. 153 Pueden darse resultados falsos negativos en
pacientes que toman IBP y antibióticos. Las pruebas para
probar la erradicación deben realizarse al menos 4-8
semanas después de completar la terapia con H. pylori . El
PPI debe suspenderse durante al menos 2 semanas, ya que
interfiere con la sensibilidad de UBT y SAT. 95 , 153–155
Los antibióticos y la PPI contribuyen a los resultados falsos
negativos que se obtienen con la UBT posterior a la
erradicación al inhibir el crecimiento y por su actividad
bactericida contra H. pylori . ⇓
 Declaración 11 :
• la erradicación de H. pylori produce una mejoría significativa de la gastritis y la atrofia
gástrica, pero no de la metaplasia INTESTINAL.NIVEL DE EVIDENCIA:
MODERADOGRADO DE RECOMENDACIÓN: FUERTE
• Lainfección por H. pylori es un factor crucial en el proceso carcinogénico de múltiples
etapas del cáncer gástrico. En este proceso, la mucosa gástrica se desarrolla a través
de LAS ETAPAS DE GASTRITIS AGUDA, GASTRITIS CRÓNICA,
• ATROFIA GÁSTRICA,
• METAPLASIA INTESTINAL Y
• DISPLASIA
• ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.
• CONOCIDA COMO CASCADA DE DE CORREA ANTES DE DESARROLLAR CANCER
• A lo largo de los años ha prevalecido una pregunta: ¿existen beneficios a largo plazo
para la mucosa gástrica después de la erradicación de H. pylori ?
• En los últimos años (2007, 2011 y 2016), tres metaanálisis 156–158 revisaron
sistemáticamente los efectos a largo plazo de la erradicación de H. pylori en la
histología gástrica (es decir, los efectos sobre la atrofia gástrica y la metaplasia
intestinal tanto del antro como del cuerpo) mediante Meta-análisis de todos los
estudios relevantes. EN LOS TRES METANÁLISIS, LOS RESULTADOS FUERON
CONSISTENTES, MOSTRANDO UNA MEJORÍA SIGNIFICATIVA DE LA ATROFIA
GÁSTRICA, MIENTRAS QUE LA METAPLASIA INTESTINAL NO MOSTRÓ UNA
MEJORÍA.
CASCADA DE PELAYO CORREA
https://www.slideshare.net/nenac/pelayo-
correa
• Grupo de trabajo 3:
Tratamiento
• Declaración 1 : Las tasas de resistencia de H. pylori a los antibióticos
están aumentando en la mayor parte del MUNDO.NIVEL DE
EVIDENCIA: MODERADOGRADO DE RECOMENDACIÓN: FUERTE
• Aunque es regionalmente variable, todas las áreas del mundo que
se han estudiado en más de una ocasión muestran tasas de
resistencia en aumento a los antibióticos tanto en países de
ingresos altos como medios / bajos. Una revisión reciente sobre la
aparición global de la resistencia a los antibióticos de H.
pylori confirma que las tasas de erradicación han ido disminuyendo,
mientras que la prevalencia de las tasas de resistencia a los
antibióticos ha aumentado. 159
• Dicha evidencia proviene de estudios en Europa, Japón, Corea,
China, Irán, Grecia, Bulgaria y otros. 160–165 Por otra parte, las tasas de
resistencia a la claritromicina han alcanzado el 30% en Italia y
Japón, el 40% en Turquía y el 50% en China, aunque las tasas en
Suecia y Taiwán son del 15%. 159Un estudio reciente de Taiwán ha
estudiado el impacto de un gobierno que introdujo una política
antibiótica restrictiva en las tasas de resistencia de H. pylori , lo que
indica el aumento de la resistencia a la levofloxacina desde la
restricción de los macrólidos. 166 ⇓
• Declaración 2 : la terapia triple que contiene PPI-claritromicina sin
pruebas de susceptibilidad previas debe abandonarse cuando la
tasa de resistencia a la claritromicina en la región es más del
15%.Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de recomendación: débil
• Existen varias explicaciones para la disminución de la eficacia de la
terapia triple estándar: cumplimiento, alta acidez gástrica, alta carga
bacteriana y cepas bacterianas, pero la más importante es el
aumento de laresistencia de H. pylori a la claritromicina. Siguiendo
la recomendación de la Agencia Europea de Medicamentos sobre la
evaluación de medicamentos indicados para el tratamiento de
infecciones bacterianas, se pueden definir tres categorías de
especies bacterianas según su susceptibilidad a un antibiótico dado:
generalmente susceptibles (0-10% de resistencia), inconstante
susceptibles (10– 50% resistente), y generalmente resistente (> 50%
resistente). H. pyloriahora cae en la segunda categoría, excepto en
el norte de Europa. Para tener en cuenta los intervalos de confianza
de la prevalencia y las diferencias regionales en un país
determinado, se recomendó un umbral del 15% para separar las
regiones de alta y baja resistencia a la claritromicina. ⇓
• Declaración 3 : Para cualquier régimen, la tasa de
erradicación se puede predecir si las tasas de
curación son conocidas por cepas susceptibles y
resistentes y la prevalencia de resistencia en la
población.
Para un paciente individual, un historial de
cualquier uso previo de uno de los antibióticos
clave propuestos identificará una posible
resistencia a los antibióticos a pesar de las bajas
tasas de resistencia en la población. Los
resultados basados ​en la susceptibilidad
proporcionan simultáneamente resultados
basados ​tanto en la población como en el
individuo.Nivel de evidencia: bajo.Grado de
recomendación: fuerte
• Declaración 4 : En áreas de alta (> 15%) resistencia a la
claritromicina, cuádruple bismuto o cuádruple no bismuto,
se recomiendan terapias concomitantes (IBP, amoxicilina,
claritromicina y un nitroimidazol).
En áreas de alta resistencia dual a la claritromicina y al
metronidazol, la terapia cuádruple de bismuto (BQT) es el
tratamiento de primera línea recomendado.Nivel de
evidencia: bajo.Grado de recomendación: fuerte
• Cuadros suplementarios
• [gutjnl-2016-312288supp_tables.pdf]
• En entornos con alta resistencia a la claritromicina, la
elección del tratamiento debe basarse en la frecuencia de
metronidazol y la resistencia a la claritromicina doble y al
metronidazol. En áreas geográficas donde la resistencia al
metronidazol es casi insignificante (p. Ej., Japón), el
reemplazo de la claritromicina por el metronidazol en
terapia triple (es decir, PPI-metronidazol-amoxicilina) aún
muestra excelentes tasas de curación. 167
• La resistencia dual a la claritromicina y al metronidazol> 15%
perjudicará la eficacia de todos los no BQT. 168 La tasa esperada de
resistencia dual de acuerdo con la resistencia individual de ambos
antibióticos se muestra en la tabla adicional en línea S3. Si la
resistencia al metronidazol permanece estable entre el 30% y el
40%, la resistencia a la claritromicina tendría que ser del 50% y del
40% para socavar la eficacia de la terapia concomitante.
• En regiones con alta resistencia a la claritromicina (15–40%) pero
baja a intermedia resistencia a metronidazol (<40%) (un patrón
común para la mayoría de los países de Europa central y meridional
y los EE. UU.), 164 , 169 terapia concomitante cuádruple sin bismuto,
prescrita durante 14 días, 170 puede ser una alternativa eficaz, ya
que la prevalencia de cepas con resistencia dual siempre será
<15%. Estudios recientes en España, 171–174 Grecia, 175 , 176 e
Italia 174 , 177 han mostrado sistemáticamente tasas de curación que
van del 85% al ​94% con terapia concomitante.
• BQT ha demostrado ser altamente eficaz a pesar de la resistencia al
metronidazol en Europa. 143
• En las regiones con alta resistencia a la claritromicina y al
metronidazol (> 15%), las terapias cuádruples que
contienen bismuto son el tratamiento de
elección. Idealmente, se debe evitar la claritromicina y una
combinación de antibióticos alternativos para los que la
resistencia no se convierta en problemática (p. Ej.,
Amoxicilina, tetraciclina, furazolidona, rifabutina) o se
pueda superar con éxito con dosis crecientes, el intervalo
de dosificación y la duración (p. Ej., Metronidazol)
recomendado. En China (con una resistencia estimada
de H. pylori a la claritromicina 20-40% y al metronidazol>
60%), 178 terapia cuádruple con IBP, bismuto y una
combinación de dos antibióticos, entre furazolidona,
tetraciclina, metronidazol y amoxicilina, han sido probado
con éxito (> 90% de curación) contra H. pyloricepas
resistentes a metronidazol, fluoroquinolonas y
claritromicina 179 y actualmente es el tratamiento de
primera línea recomendado. 178
• Si no se dispone de bismuto en las áreas con alta
resistencia a la claritromicina dual y al metronidazol, se
pueden considerar los tratamientos
con levofloxacina, 180 rifabutina, 181 y dosis altas dual
(PPI + amoxicilina) 182 . Si la tetraciclina no está
disponible en áreas de alta resistencia dual, la terapia
cuádruple que contiene bismuto combinando
furazolidona más metronidazol o amoxicilina más
metronidazol puede considerarse 178 , 179 así como
bismuto más terapia triple (PPI, amoxicilina y
claritromicina o levofloxacina). 183 , 184
• En la figura 1 se proporciona un algoritmo terapéutico
para áreas geográficas con alta resistencia a la
claritromicina .
• ⇓
• Los resultados de la población no son transferibles a
otras áreas geográficas con diferentes patrones de
resistencia. El éxito para un individuo depende de su
probabilidad de tener una infección resistente, que en
última instancia está relacionada con los patrones de
resistencia local y la ingesta previa de antibióticos. Por
lo tanto, la mayoría de los datos de tratamiento
disponibles son específicos de la población y carecen
de los datos necesarios para estar directamente
relacionados con los patrones de resistencia y
susceptibilidad en otras poblaciones. Estos datos, por
lo tanto, no son generalizables. La información
clínicamente útil debe basarse en la susceptibilidad, lo
que proporciona resultados que se basan
simultáneamente en la población y en el
individuo. Esto es relevante para claritromicina,
metronidazol y levofloxacina pero no para amoxicilina
o tetraciclina. ⇓
• Si no se dispone de bismuto en las áreas con alta
resistencia a la claritromicina dual y al metronidazol, se
pueden considerar los tratamientos
con levofloxacina, 180 rifabutina, 181 y dosis altas dual
(PPI + amoxicilina) 182 . Si la tetraciclina no está
disponible en áreas de alta resistencia dual, la terapia
cuádruple que contiene bismuto combinando
furazolidona más metronidazol o amoxicilina más
metronidazol puede considerarse 178 , 179 así como
bismuto más terapia triple (PPI, amoxicilina y
claritromicina o levofloxacina). 183 , 184
• En la figura 1 se proporciona un algoritmo terapéutico
para áreas geográficas con alta resistencia a la
claritromicina .
• ⇓
• Declaración 5 : La duración del tratamiento de la terapia cuádruple
de bismuto se debe extender a 14 días, a menos que las terapias de
10 días se demuestren eficaces a nivel local.Nivel de evidencia:
muy bajo.Grado de recomendación: débil
• Las dosis de bismuto utilizadas en la erradicación de H. pylori se
administran generalmente durante 7 a 14 días; un metanálisis con
35 estudios con 4763 pacientes mostró que las sales de bismuto,
por sí mismas o asociadas con otros antimicrobianos utilizados para
erradicar la infección por H. pylori , son seguras y bien
toleradas. 185 Fischbach et al 186 realizaron un metanálisis que
evaluó la eficacia, los eventos adversos y la adherencia relacionados
con la primera línea de H. pylori.Terapias de erradicación
cuádruple. La eficacia de BQT durante 1–3 días, 4 días o 7 días fue
menos efectiva que cuando se administró durante 10–14 días. La
combinación de IBP, bismuto, metronidazol y tetraciclina con una
duración de 10 a 14 días logró una tasa de erradicación ≥85%,
incluso en áreas con una alta prevalencia de resistencia al
metronidazol.
• Se realizó una revisión sistemática Cochrane con 75 estudios para
estudiar la duración óptima de los regímenes de erradicación de H.
pylori . 187 Solo seis estudios (n = 1157) proporcionaron datos para
la terapia cuádruple de PPI + bismuto + dos antibióticos. La
combinación de antibióticos incluyó tetraciclina y metronidazol,
furazolidona y amoxicilina, y claritromicina y
amoxicilina. La erradicación de H. pylori se comparó durante 14 días
versus 7 días, 10 días versus 7 días, y 14 días versus 10
días. Ninguna de las comparaciones sugiere que el aumento en la
duración mejoró significativamente el efecto del tratamiento para la
terapia cuádruple basada en bismuto, pero los números en los
estudios fueron pequeños. Un solo ensayo grande proporcionó
datos para comparar la eficacia y la tolerabilidad de un BQT dos
veces al día durante 14 y 10 días. 188La tasa de erradicación de H.
pylori no fue significativamente diferente entre los 14 días (91.6%) y
los 10 días (92.6%). Los datos de resistencia al metronidazol no
estaban disponibles, pero en esa área, la resistencia al metronidazol
en estudios anteriores fue del 29% 188 y fue del 30% en un estudio
multicéntrico europeo anterior. 164
• Estudios recientes realizados en diferentes regiones han
logrado una erradicación de ≥85% con 14 días de BQT. 189–
191 Dos ECA probaron una cápsula triple con una
combinación de bismuto, metronidazol, tetraciclina más
omeprazol durante 10 días e informaron una tasa de
erradicación por intención de tratar (ITT) ≥90%. 143 , 192 Un
estudio adicional informó una tasa de erradicación del 93%
como terapia de rescate después del fracaso de la terapia
triple estándar. 193
• Actualmente, el BQT debe considerarse efectivo siempre
que las dosis sean suficientes y la duración sea de al menos
10 días, preferiblemente 14 días en áreas de alta resistencia
al metronidazol. 186 , 194 Un uso de metronidazol durante 2
semanas puede superar la influencia negativa de la
resistencia al metronidazol. 195
• Los estudios coreanos también sugieren algún beneficio
con una mayor duración del tratamiento. 196–19
• Declaración 6 : La resistencia a la claritromicina socava la eficacia de
la terapia triple y secuencial, la resistencia al metronidazol socava la
eficacia de la terapia secuencial, y la resistencia dual a la
claritromicina y al metronidazol socava la eficacia de la terapia
secuencial, híbrida y CONCOMITANTE.NIVEL DE EVIDENCIA:
MODERADOGRADO DE RECOMENDACIÓN: FUERTE
• Actualmente, las expectativas terapéuticas con tratamientos que
contienen claritromicina y BQT se pueden predecir, dependiendo de
la tasa de resistencia a la claritromicina y al metronidazol (consulte
la tabla adicional en línea S4). 168 Se cree que todos los que no son
BQT funcionan mejor que la terapia triple y son altamente efectivos
contra la resistencia a la claritromicina. La terapia secuencial logra
tasas de curación más altas contra las cepas resistentes a la
claritromicina que la terapia triple de 7 y 10 días, pero no es
superior a la terapia triple de 14 días. 200 , 201 Cabe destacar que la
terapia secuencial logra tasas de curación más bajas en
comparación con la terapia concomitante contra cepas resistentes a
la claritromicina, como se muestra en los ensayos comparativos
(ver tabla complementaria en líneaS5) y en la literatura reciente
(ver tabla complementaria en línea S6).
• La resistencia al metronidazol es otro factor clave que
afecta la eficacia de la terapia secuencial. A diferencia de la
resistencia a la claritromicina, la resistencia al metronidazol
se puede superar parcialmente al aumentar la dosis, la
frecuencia y la duración del antibiótico. La terapia
secuencial proporciona metronidazol durante 5 a 7 días,
terapia híbrida durante 7 días y terapia concomitante
durante 10 a 14 días. Al comparar la eficacia de la terapia
secuencial y concomitante con las cepas de H.
pylori resistentes a metronidazol y susceptibles a la
claritromicina , las tasas de curación para la terapia
secuencial han sido más bajas en los ensayos comparativos
(ver tabla complementaria en línea S7) y en la literatura
reciente ( ver tabla suplementaria onlineS8). Un ensayo que
evaluó la ventaja de la terapia triple de 14 días en lugar de
la terapia triple de 14 días en Taiwán informó un modelo de
decisión para predecir el resultado de ambas terapias. Esto
sugirió que la terapia secuencial fue más efectiva que la
terapia triple de 14 días solo cuando la resistencia al
metronidazol fue <40%. 200
• Esta premisa se ha corroborado completamente en varias revisiones
sistemáticas y metanálisis adicionales, 201-204 que muestran
constantemente la falta de ventajas de la terapia secuencial en la
terapia triple de 14 días cuando se evaluó la terapia secuencial en
entornos con una resistencia creciente al metronidazol (y doble)
. 200 Dual (claritromicina y metronidazol) resistencia es el principal
factor que influye en la eficacia de todos los no BQTs (ver
línea cuadro complementarioS9). Se ha propuesto que las tasas de
curación con terapia secuencial, híbrida y concomitante siempre
serán <90% cuando la tasa de cepas resistentes dobles sea> 5%,>
9% o> 15%, respectivamente. 168 Las tasas de curación para el
tratamiento secuencial contra cepas de H. pyloriresistentes a la
claritromicina y al metronidazol fueron considerablemente más
bajas que las del tratamiento concomitante en los ensayos
comparativos (ver tabla complementaria en línea S9) y la literatura
reciente (ver tabla complementaria en línea S10 ). En cuanto a la
terapia híbrida, actualmente solo tenemos datos de dos ensayos
recientes con un pequeño número de pacientes, 174 , 205donde el
tratamiento fue efectivo contra cepas susceptibles a la
claritromicina y resistentes al metronidazol ((47/48 (97%)) y, en
menor medida, contra cepas con resistencia dual ((2/4 (50%)). 201
• Declaración 7 : Actualmente, la terapia concomitante (IBP,
amoxicilina, claritromicina y un nitroimidazol administrados al
mismo tiempo) debe ser la terapia cuádruple sin bismuto preferida,
ya que ha demostrado ser la más efectiva para superar la resistencia
a los antibióticos.Nivel de evidencia: moderadoGrado de
recomendación: fuerte
• Todos los no BQT (concomitantes, híbridos, triples y secuenciales)
conducen a excelentes tasas de curación contra cepas de H.
pylori susceptibles , pero los resultados pueden diferir cuando se
enfrentan poblaciones con diferentes patrones de
resistencia. 168 Tres metanálisis han demostrado una eficacia similar
para la terapia secuencial y concomitante, 201 , 206 , 207 y otra más
que sugiere no inferioridad para la terapia híbrida. 208 Los resultados
de estos metanálisis deben verse con cautela debido a problemas
metodológicos. En el primer metanálisis, dos de los seis (33%)
estudios incluidos compararon 5 días con terapia secuencial de 10
días, mientras que los estudios que compararon ambos
tratamientos durante 14 días fueron excluidos. 20
• Los resultados de estos metanálisis deben verse con cautela debido
a problemas metodológicos. En el primer metanálisis, dos de los
seis (33%) estudios incluidos compararon 5 días con terapia
secuencial de 10 días, mientras que los estudios que compararon
ambos tratamientos durante 14 días fueron excluidos. 201En el
segundo metanálisis, tres de ocho (37%) estudios incluidos
compararon 5 días concomitantes con la terapia secuencial de 10
días. En el tercero, la duración del tratamiento fue de 5, 7, 10 y 14
días para la terapia concomitante y de 10 y 14 días para la terapia
secuencial. 207 Es de destacar que el estudio con el tamaño de
muestra más grande (n = 975) que se incluyó en todos estos
metanálisis comparó la terapia concomitante de 5 días con la
terapia secuencial de 10 días (en América Latina, con alta
resistencia a la claritromicina y al metronidazol). 209 Además, los
metanálisis han demostrado consistentemente que la eficacia de la
terapia concomitante depende de la duración. 210 , 211La eficacia de
la terapia concomitante fue significativamente mayor que la de la
terapia secuencial cuando ambos tratamientos se compararon con
una duración similar (ver la figura S2 en línea de suplementos
• Figuras suplementarias
• [gutjnl-2016-312288supp_figures.pdf]
• La terapia secuencial es más compleja y requiere
cambiar los antibióticos durante el curso del
tratamiento, lo que puede ser confuso para los
pacientes. Por lo tanto, la terapia concomitante es más
fácil de cumplir con la adherencia de los pacientes en
comparación con la terapia secuencial y la tolerabilidad
es similar a la terapia triple estándar.
• Los datos sobre la terapia híbrida son
escasos. Posiblemente debido a diferencias geográficas
en los patrones de resistencia, se han publicado
buenos resultados de España, Irán y
Taiwán, 171 , 174 , 205 , 212 ,213 , pero informes
insatisfactorios de Italia y Corea. 177 , 214–216 ⇓
• Declaración 8 : La duración recomendada del
tratamiento de la terapia cuádruple sin bismuto
(concomitante) es de 14 días, a menos que las terapias
de 10 días se demuestren eficaces a nivel local.Nivel de
evidencia: muy bajo.Grado de recomendación: débil
• Los primeros estudios realizados en Europa y Japón
sugirieron que un curso corto de 3 a 5 días con tres
antibióticos y un IBP podría lograr tasas de erradicación
razonables. 217 En un primer metanálisis que incluyó
nueve estudios, la duración muy corta del tratamiento
de algunos de los ensayos con terapia concomitante
produjo resultados excelentes, pero la duración de la
terapia se convirtió en una variable significativa.
•
• Gisbert y McNicholl, en un metanálisis que incluyó 55 estudios (n =
6906), no pudieron encontrar pruebas claras de mayores resultados
de erradicación con tratamientos más prolongados. Sin embargo,
varios ECA compararon, en el mismo estudio y con el mismo
protocolo, dos duraciones diferentes de terapia concomitante, y
demostraron que la duración más larga es más efectiva. 215 , 218–
220 Además, se han observado resultados subóptimos con una
duración de tratamiento de 5 días en América Latina 209(73.5%) y
Corea del Sur (58.6%), 221 pero también en dos estudios de
tratamiento de 14 días en Turquía (75). %) 222 y Corea del Sur
(80.8%). 223 Estos resultados inferiores se han atribuido a la alta
prevalencia de H. pyloricepas resistentes a la claritromicina y
especialmente al metronidazol en estas poblaciones. 168 ,170 Un
estudio reciente ha comparado la eficacia y la tolerabilidad de la
norma y el llamado régimen concomitante "optimizado" (IPP de
nueva generación en dosis altas de esomeprazol 40 mg dos veces al
día y una duración más prolongada del tratamiento de 14 días),
demostrando tasas de erradicación más altas con El régimen
optimizado (91% vs 86%). 224 Aunque la incidencia de eventos
adversos fue mayor con el tratamiento optimizado, en su mayoría
fueron leves y no tuvieron un impacto negativo en el cumplimiento.
• En otro estudio multicéntrico, el ensayo
OPTRICON, 172 , los autores compararon la
efectividad y la seguridad de dos terapias
triples y concomitantes "optimizadas" (con
esomeprazol 40 mg dos veces al día) durante
14 días. La terapia concomitante optimizada
logró tasas de erradicación significativamente
más altas. Los eventos adversos fueron
significativamente más frecuentes con la
terapia concomitante optimizada, pero el
cumplimiento total con la terapia fue similar
entre los grupos. ⇓
• Declaración 9 : En áreas de baja resistencia a la
claritromicina, la terapia triple se recomienda
como tratamiento empírico de primera línea. La
terapia cuádruple que contiene bismuto es una
alternativa.Nivel de evidencia: alto.Grado de
recomendación: fuerte
• En estas regiones, el régimen estándar que
contiene claritromicina PPI todavía se
recomienda como tratamiento de primera
línea. Los regímenes cuádruples basados ​en
bismuto son alternativas válidas de primera línea.
• ⇓
•
• Declaración 10 : El uso de dosis altas de PPI dos veces
al día aumenta la eficacia de la terapia triple.Es posible
que se prefiera esomeprazol y rabeprazol en Europa y
América del Norte donde la prevalencia de
metabolizadores metabólicos PPI es alta.Nivel de
evidencia: bajo.Grado de recomendación: débil
• H. pylori es más probable en un estado no replicativo
cuando el pH gástrico es bajo (pH 3–6); Al elevar el pH,
las bacterias entran en el estado replicativo y se
vuelven susceptibles a la amoxicilina y la
claritromicina. 225 El papel de los IBP está respaldado
por los resultados de varios metanálisis, donde se
encontraron tasas de erradicación significativamente
más altas con los regímenes de terapia triple que
contenían claritromicina y amoxicilina o metronidazol y
IBP dos veces al día en comparación con el IBP una vez
al día. 226–228
• La respuesta al PPI está fuertemente determinada por la capacidad
del paciente para metabolizar el fármaco, que está determinada por
el citocromo 2C19 y los polimorfismos MDR. Estos polimorfismos
pueden afectar la tasa de éxito de la terapia de erradicación; Las
dosis más altas de PPI, controlando adecuadamente el pH gástrico,
pueden ser cruciales para la erradicación en metabolizadores
extensos. Los sujetos caucásicos muestran una mayor prevalencia
de metabolizadores metabólicos elevados (56–81%) en
comparación con los asiáticos, y en particular los japoneses. 170 , 229–
233Algunos metanálisis muestran que las tasas de éxito de las
terapias triples que contienen omeprazol y lansoprazol se ven
afectadas por los polimorfismos del CYP2C19, mientras que no hay
impacto en los regímenes que incluyen rabeprazol y
esomeprazol. Se ha sugerido que el rabeprazol es el PPI menos
afectado por el genotipo CYP2C19, que se metaboliza
principalmente a través de un proceso no enzimático. Esomeprazol
y rabeprazol proporcionan mejores tasas generales de erradicación
de H. pylori , especialmente 40 mg de esomeprazol dos veces al día,
mientras que rabeprazol 10 y 20 mg dos veces al día mantuvieron
los resultados en comparación con los PPI de primera
generación. 234-239
• Declaración 11 : La duración del tratamiento de la terapia triple
basada en PPI-claritromicina se debe extender a 14 días, a menos
que las terapias más cortas se demuestren eficaces a nivel
local.Nivel de evidencia: moderadoGrado de recomendación:
fuerte
• Varios metaanálisis con resultados similares han sido publicados
hasta la fecha. 187 , 240–242 Todos muestran consistentemente que las
terapias triples de 14 días aumentan las tasas de curación en
comparación con los 7 días. Las terapias de diez días también
fueron superiores a las terapias de 7 días. Los aumentos en las tasas
de curación fueron superiores con 14 días que con la terapia de 10
días en todos los metanálisis y no se observaron diferencias en las
tasas de efectos secundarios en ninguna de las revisiones. En última
instancia, tiene que depender de la prescripción del médico en cada
área en particular, teniendo en cuenta la eficacia local, los efectos
adversos y los costos de tolerancia. Los resultados cardiovasculares
deben considerarse en el contexto del uso prolongado de
claritromicina. 243En general, la duración más corta debe reservarse
solo para las regiones donde se demuestra un éxito del tratamiento
igualmente alto. 244 ⇓
• Declaración 12 : Después del fracaso de la terapia
cuádruple que contiene bismuto, se puede recomendar
una terapia triple o cuádruple que contenga
fluoroquinolona. En casos de alta resistencia a la
quinolona, ​la combinación de bismuto con otros
antibióticos, o rifabutina, puede ser una opción.Nivel de
evidencia: muy bajo.Grado de recomendación: débil
• En teoría, cualquier tratamiento podría usarse después del
fracaso de BQT, incluida la repetición del mismo BQT con
una duración más larga y una alta dosis de
metronidazol. Sin embargo, parece más sabio nunca repetir
un tratamiento que ya ha fallado. Los estudios que evalúan
la eficacia de una combinación de tercera línea de un IBP,
amoxicilina y levofloxacina para la erradicación
de la infección por H. pylori después de dos fallas de
erradicación, con el tratamiento de segunda línea que
incluye un régimen cuádruple de bismuto, se resumen en
la tabla complementaria en línea S11 . 245–248
• Se ha informado recientemente que la terapia triple con
moxifloxacina logra una tasa de erradicación del 67% como
tratamiento de segunda línea después del fracaso cuádruple de
primera línea de bismuto en 28 pacientes en Corea. 249
• En un estudio de China, la terapia con bismuto fue efectiva como
tratamiento de primera línea en el 99% de los pacientes, y en los
dos pacientes que fracasaron, la terapia secuencial fue
efectiva. 250

• Eluso de un tratamiento que contenga claritromicina como

terapia de segunda línea después del fracaso de un BQT no
parece ser práctico, ya que las terapias de bismuto
generalmente se proponen como tratamientos de primera línea
para áreas de alta resistencia a la claritromicina. La terapia triple
basada en levofloxacina, que se sabe que es efectiva como
terapia de segunda línea después de la terapia que contiene
claritromicina, 251 , 252 también debe recomendarse después del
fracaso de un régimen cuádruple que contiene bismuto.
• Declaración 13 : Después del fracaso de la terapia triple con PPI-
claritromicina-amoxicilina, se recomienda una terapia cuádruple
que contenga bismuto o una terapia triple o cuádruple que
contenga fluoroquinolona como tratamiento de segunda línea.Nivel
de evidencia: bajo.Grado de recomendación: débil
• Después del fracaso de la terapia triple con PPP-claritromicina-
amoxicilina, debe esperarse resistencia a la claritromicina primaria o
adquirida, por lo tanto, debe evitarse repetir el mismo régimen. De
hecho, un análisis conjunto de ocho estudios mostró una tasa de
erradicación muy baja del 46% al repetir una terapia basada en
claritromicina. 253 Basados ​en metanálisis previos que demostraron
una efectividad similar con los dos regímenes, 251 , 252 , 254. Las guías
de Maastricht IV recomendaron una terapia cuádruple que contiene
bismuto o una terapia triple que contenga levofloxacina. Un
reciente metaanálisis de ECA apoya el uso de una terapia triple que
contenga levofloxacina (ver figura complementaria en línea)S3) o
una terapia cuádruple que contiene bismuto (ver figura
complementaria S4 en línea) como una terapia de segunda línea
eficaz para la erradicación de H. pylori . 253
• Además, se demostró una eficacia similar de la terapia triple con
PPI-levofloxacina-amoxicilina y la terapia cuádruple que contiene
bismuto después de un fracaso del tratamiento de primera línea
con una PPI-amoxicilina-claritromicina, que ofrece tasas de curación
del 76% y 78%, respectivamente. Sin embargo, la incidencia de
efectos secundarios fue menor con la terapia triple que contenía
levofloxacina que con la terapia cuádruple que contenía
bismuto. 255Un análisis de subgrupos mostró tasas de erradicación
similares con 500 mg (una vez al día o 250 mg dos veces al día) y
1000 mg (500 mg dos veces al día) de levofloxacina, lo que sugiere
que se debería preferir el régimen de dosis baja. 255 Por el contrario,
recientemente se ha informado un aumento en la prevalencia de la
resistencia primaria a la levofloxacina y esto puede afectar la
eficacia de los regímenes basados ​en la levofloxacina. 256 Por lo
tanto, la terapia cuádruple que contiene bismuto continúa
representando un tratamiento de segunda línea válido
para la erradicación de H. pylori , particularmente en áreas con alta
resistencia a las fluoro quinolonas. En la segunda línea, un
tratamiento cuádruple de bismuto de 14 días proporciona tasas de
erradicación más altas que el tratamiento de 7 días. 257En este
contexto, se puede prever un papel potencial para la terapia
cuádruple con la novela '3 medicamentos en una píldora'. 143
• Datos recientes han confirmado que la combinación de BISMUTO
Y LEVOFLOXACINA EN UNA TERAPIA CUÁDRUPLE DE 14 DÍAS ES
UNA ESTRATEGIA DE SEGUNDA LÍNEA EFECTIVA (≥90%), SIMPLE Y
SEGURA en pacientes cuyo triple estándar anterior ha
fallado. 258 Varios estudios evaluaron previamente este régimen
cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacina y bismuto) según se
informa en la tabla complementaria S12 en línea .
• El uso de una terapia triple con IBP, amoxicilina y metronidazol ha
brindado resultados alentadores con una tasa de erradicación
general del 87%; además, la inclusión de estudios en los que se
administraron tratamientos PPI-amoxicilina-metronidazol tres veces
al día puede explicar la superioridad, incluso en regímenes más
cortos. 253 Sin embargo, no hay ensayos clínicos que comparen este
tratamiento con BQT y solo están disponibles dos pequeños
estudios comparativos con PPI-levofloxacina-amoxicilina-terapia
triple. 259 , 260
 Declaración 14
• : Después del fracaso de una terapia cuádruple sin bismuto,
se recomienda una terapia cuádruple de bismuto o una
terapia triple o cuádruple que contenga
fluoroquinolona.Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para
explorar tratamientos efectivos de segunda línea después de
un intento fallido de erradicar la infección por H. pylori con
BQT (metanálisis actualizado para el consenso). Se
seleccionaron dieciséis estudios: siete pacientes tratados
después de un fallo concomitante, 15 después de un fallo
secuencial y uno después de un fallo híbrido. La mayoría de
los estudios evaluaron una terapia de rescate con
levofloxacina, amoxicilina y un IBP, que obtuvieron una tasa
de erradicación general del 78% (201 pacientes) después del
fracaso de un paciente sin BQT (consulte la figura
complementaria en línea S5). 176 , 177 , 261–264
• Esta terapia triple (levofloxacina-amoxicilina-PPI) fue
igualmente efectiva después del fracaso de ambas
secuencias (81%) (ver en líneafigura suplementaria S6)
y tratamiento concomitante (78%) (ver figura
suplementaria en línea S7). Solo un estudio informó los
resultados de la terapia triple con levofloxacina después
del fracaso de la terapia híbrida, con una tasa de curación
del 50%. La tolerancia de este régimen fue
aceptable. Cuatro pacientes interrumpieron el
tratamiento por efectos secundarios.
• Algunos autores han incluido moxifloxacina en lugar de
levofloxacina en este régimen de rescate triple
(moxifloxacina-amoxicilina-PPI), logrando una tasa de
erradicación general del 71% 249 , 265 , 266 después del
fracaso de los pacientes sin BQT. Estos resultados deben
interpretarse con cautela, debido a la heterogeneidad de
los datos y las diferencias entre las características del
estudio.
• Una advertencia importante de la terapia que contiene
levofloxacina es que es notablemente menos eficaz en
presencia de resistencia a la fluoroquinolona. 267 La eficacia
de la terapia que contiene levofloxacina está disminuyendo,
muy probablemente debido al aumento de la resistencia a
la quinolona primaria. 268 El bismuto tiene un efecto
sinérgico con los antibióticos y supera la resistencia a la
claritromicina y la levofloxacina. 269 , 270 Un régimen
cuádruple que agrega bismuto (IBP, amoxicilina,
levofloxacina, bismuto) mostró resultados alentadores. 270-
273En los pacientes asignados al azar para recibir IBP,
amoxicilina y levofloxacina con o sin bismuto durante 14
días, la tasa de erradicación fue ligeramente mayor con el
régimen basado en bismuto (87% versus 83%); pero en las
cepas resistentes a levofloxacina, la combinación de
bismuto fue aún relativamente efectiva (71%), mientras
que el régimen sin bismuto logró la erradicación de H.
pylori en solo el 37% de los pacientes. 270
• Con un régimen cuádruple de segunda línea que
contenía bismuto, levofloxacina, amoxicilina y
esomeprazol durante 14 días en pacientes que
fracasaron en el tratamiento de erradicación de H.
pylori , las tasas de curación fueron similares. 258
• Por lo tanto, la terapia cuádruple que contiene
levofloxacina / bismuto constituye una estrategia
alentadora de segunda línea, no solo en pacientes que
fracasan en la terapia triple estándar anterior, sino
también en los tratamientos "secuenciales" o
"concomitantes" cuádruples que no contienen
bismuto. El BQT (PPI-bismuto-tetraciclina-
metronidazol) después del fracaso de un no BQT
(después del fracaso de un régimen secuencial en
ambos casos) es efectivo (consulte la figura
complementaria en línea S8). Hay poca experiencia
disponible con otras opciones de
tratamiento. 200 , 274 , 275 ⇓
 Declaración 15 :
• Después del fracaso del tratamiento de segunda línea, se recomienda
el cultivo con pruebas de susceptibilidad o la determinación molecular
de la resistencia del genotipo para guiar el tratamiento.Nivel de
evidencia: muy bajo.Grado de recomendación: débil

• Después del fracaso de una estrategia de segunda línea, el tratamiento

debe guiarse por la AST, siempre que sea posible. La resistencia a la
claritromicina, levofloxacina o rifabutina tiene un gran impacto
negativo en los resultados de las terapias triples. La resistencia al
metronidazol tiene un efecto negativo menos marcado. Las terapias
triples guiadas por la susceptibilidad demostraron ser más efectivas
que las terapias triples empíricas en el tratamiento de primera
línea. 139 , 276 En una revisión sistemática, los beneficios del tratamiento
personalizado en el tratamiento de segunda línea siguen siendo
inciertos, y no hay datos comparativos para el tratamiento de tercera
línea. En la mayoría de estos estudios, las cepas solo se analizaron para
determinar la susceptibilidad a la claritromicina.
• No hay datos comparativos empíricos con la terapia
secuencial guiada por la susceptibilidad. Sin embargo, se
ha informado una eficacia óptima de una terapia
secuencial guiada por resistencia de genotipo en el
tratamiento de tercera línea de la infección refractaria
por H. pylori . 277
• El tratamiento cuádruple que no contiene bismuto tuvo
un impacto significativo en la resistencia dual. 176Se
obtuvieron mejores resultados con la terapia triple
guiada por susceptibilidad que con la terapia
concomitante empírica en una región de alta resistencia
a la claritromicina. 278 La terapia cuádruple que contiene
bismuto es el tratamiento menos dependiente de la
resistencia a los antibióticos. La resistencia a la
tetraciclina es muy rara y no se espera que se desarrolle
a pesar de los fracasos del tratamiento. La resistencia al
metronidazol no disminuye las tasas de
erradicación. 143 , 192 , 279 ⇓
 Declaración 16 :
• Después del fracaso del tratamiento de primera línea (basado en
claritromicina) y del tratamiento de segunda línea (con régimen
cuádruple que contiene bismuto), se recomienda utilizar el régimen
que contenga fluoroquinolona. En regiones con una alta resistencia a
las fluoroquinolonas, se debe considerar una combinación de
bismuto con diferentes antibióticos o una terapia de rescate que
contenga rifabutina.
• Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de recomendación: débil
• Este escenario refleja el enfoque terapéutico según los regímenes
recomendados de primera y segunda línea propuestos por la
conferencia del Consenso de Maastricht IV. Un estudio probó este
enfoque en la práctica clínica y usó como terapia empírica de tercera
línea un régimen basado en levofloxacina. Esto logró altas tasas de
erradicación acumulativa de H. pylori . 247 Varios estudios han
confirmado la eficacia de una combinación de tercera línea de un
IBP, amoxicilina y levofloxacina para la erradicación
de lainfección por H. pylori después de dos fallas de
erradicación. 245 , 247 , 251 , 252
• Sin embargo, dado el aumento de la resistencia a
la levofloxacina, se debe tener en cuenta la
prevalencia de la resistencia. 280En la alta
resistencia local a las fluoro quinolonas conocidas,
la terapia de rescate que contiene rifabutina
probablemente representa la mejor opción
terapéutica. 281
• Estudios que evalúan la eficacia de una
combinación de tercera línea de un IBP,
amoxicilina y levofloxacina para la erradicación
de la infección por H. pylori después de dos
fracasos de erradicación (primera línea con un
PPI-claritromicina-amoxicilina, y segunda línea
con un cuádruple de bismuto régimen), se
resumen en la tabla complementaria online S13.
 ARTÍCULO
La combinación de bismuto y terapia triple estándar erradica la infección por
Helicobacter pylori en más del 90% de los pacientes RSSDescargar PDF
Artículo en prensa: Prueba no corregida
Adrian G. McNicholl , Dmitry S. Bordin et al
Copyright © 2019 AGA Institute
• Recomendaciones
• La adición de bismuto a la terapia triple logró una intención
aceptable de tratar las tasas de erradicación de H.
pylori(aproximadamente el 90%). Este tratamiento tenía un perfil
de seguridad aceptable, comparable al de otros tratamientos de
erradicación. Los tratamientos que duraron 14 días e incluyeron una
dosis doble de inhibidor de la bomba de protones (equivalente a 40
mg de omeprazol, dos veces al día) aumentaron la eficacia.
• Implicaciones para el cuidado del paciente.
• En regiones con tasas de resistencia moderadas a altas y sin análisis
de susceptibilidad en la práctica clínica de rutina, la adición de
bismuto a la terapia triple ofrece una alternativa óptima para la
erradicación de primera línea de H. pylori .
https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-
S1542356519303696
 Características del tratamiento
• A los pacientes se les prescribió esta combinación con una duración de 10
días en 321 casos (28%; IC del 95%, 25% a 30%) y 14 días en 820 casos (72%;
IC del 95%, 69% a 74%).
• En todos los casos se prescribieron PPI, amoxicilina y claritromicina dos
veces al día. La dosificación por ingesta fue de
• 1 g de amoxicilina y TODOS CADA 12 HORAS
• 500 mg de claritromicina. La mayoría de los tratamientos se prescribieron
con esomeprazol (647 casos; 57%), omeprazol se prescribió en 208 (18%),
pantoprazol en 122 (11%) y rabeprazol en 164 (14%).
• Los IBP se prescribieron a la mitad de la dosis (equivalente a
aproximadamente 10 mg de omeprazol dos veces al día) en 122 casos
(10,7%), dosis estándar en 82 (7,2%), dosis doble en 332 (29,1%) o triple o
más en 605 (53%). (equivalente a más del equivalente a 50 mg de
omeprazol dos veces al día).
• El bismuto se prescribió como SUBCITRATO DE BISMUTO EN DOSIS DE 120
MG 4 VECES AL DÍA (134 CASOS; 12%) O 240 MG DOS VECES AL DÍA (1007
CASOS; 88%). Los nombres de marca o la clasificación genérica de los
productos farmacéuticos no se registraron sistemáticamente y no se
pudieron evaluar. Una descripción completa de las características de
prescripción disponibles se muestra en Tabla 2 .

https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S1542356519303696
 SUMARIO
• Subcitrato de Bismuto coadministrado con
antibioticos contra H. pylori pueden tener efectos
aditivos o sinergicos sobre los antibióticos, y
consecuentemente mejorar la eficacia del
tratamiento de erradicación.
• Our study shows that, especially in patients
without antibiotic susceptibility testing, the
combination of bismuth plus a standard
clarithromycin-containing triple therapy,
especially if given for 14 days and with high-dose
PPI, is an effective and safe empirical strategy in
countries with intermediate to high
clarithromycin resistance rates.
 Declaración 17
• : Después del fracaso del tratamiento de primera línea
(cuádruple triple o no bismuto) y del tratamiento de
segunda línea (terapia que contiene fluoroquinolona),
se recomienda utilizar la terapia cuádruple basada en
bismuto.Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• Un régimen cuádruple de bismuto, metronidazol y
tetraciclina más omeprazol produce una alta tasa de
erradicación en pacientes que anteriormente fallaron
en los regímenes de erradicación de H. pylori . Este
régimen basado en bismuto ofrece una opción efectiva
como terapia de rescate. 143 , 193 , 282 , 283 Además, el
BQT no está influenciado por la resistencia a la
claritromicina y la fluoroquinolona. 284 ⇓
• Declaración 18 : Después del fracaso del tratamiento
de primera línea con bismuto cuádruple y tratamiento
de segunda línea (terapia que contiene
fluoroquinolona), se recomienda usar un tratamiento
triple o cuádruple basado en claritromicina. Una
combinación de bismuto con diferentes antibióticos
puede ser otra opción.Nivel de evidencia: muy
bajo.Grado de recomendación: débil
• En este escenario, no se ha utilizado claritromicina
anteriormente. Por lo tanto, la terapia triple basada en
claritromicina (en áreas de baja resistencia a la
claritromicina) o no BQT (en áreas de alta resistencia a
la claritromicina) son opciones efectivas. Otra opción
terapéutica es el uso repetido de bismuto más una
combinación de dos antibióticos no utilizados
anteriormente. 191 ⇓
• Declaración 19 : En pacientes con alergia a la
penicilina, en áreas de baja resistencia a la
claritromicina, para un tratamiento de primera línea, se
puede prescribir una combinación de PPI-
claritromicina-metronidazol, y en áreas de alta
resistencia a la claritromicina, se debe preferir el
BQT.Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• Solo una minoría de pacientes con antecedentes de
alergia a la penicilina tiene evidencia de
hipersensibilidad mediada por el sistema
inmunitario. Las pruebas de alergia negativas permiten
el uso de la penicilina como tratamiento de primera
línea cuando sea necesario para que estos pacientes no
sean excluidos de la mejor terapia. 285–288 La sustitución
de amoxicilina por metronidazol no es una opción
efectiva debido a la doble resistencia. 2
• Un tratamiento de 10 días con PPI-tetraciclina y
metronidazol fue efectivo en pacientes con alergia a la
penicilina documentada. 291 , 292 Esta combinación
triple fue mejor con la adición de bismuto (que resultó
en un régimen cuádruple) y puede ser una mejor
alternativa para el tratamiento de primera línea en
presencia de alergia a la penicilina (especialmente en
áreas con alta resistencia al metronidazol y / o
claritromicina ). 293 Un régimen de erradicación de 10 a
14 días en pacientes alérgicos a la penicilina y falla del
IBP anterior, claritromicina, metronidazol con BQT
clásico (PPI-bismuto-tetraciclina-metronidazol) o un
régimen cuádruple de bismuto modificado con PPI-
bismuto-tetraciclina-alacazona eficaz. 193 , 294
 Declaración 20 :
• Régimen de rescate: un régimen que contenga
fluoroquinolona puede representar una opción de
rescate empírico de segunda línea en presencia de
alergia a la penicilina.
• Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• Los regímenes que contienen fluoroquinolona en
varias combinaciones son efectivos; 242 , 293 , sin
embargo, la resistencia a las quinolonas se
adquiere fácilmente, y en países con alto consumo
de estos medicamentos, la tasa de resistencia es
relativamente alta. 294
• Un régimen basado en sitafloxacina es una opción,
probado con éxito en Japón. 295 , 296
• Grupo de trabajo 4:
Prevención / Salud Pública.
• Declaración 1 : la infección por H. pylori se acepta
como el principal factor etiológico para el cáncer
gástrico.Nivel de evidencia: 1a.Grado de
recomendación: A
• Esto se ha establecido más allá de toda duda a partir de
numerosas líneas de evidencia, incluida la
epidemiología, los estudios moleculares, los estudios
en animales y los estudios de erradicación en humanos,
que muestran una incidencia reducida de cáncer
gástrico en las personas que reciben terapia de
erradicación. Si bien el virus de Epstein-Barr y otras
causas raras (incluidas las hereditarias) pueden
representar una pequeña proporción de los cánceres
gástricos en todo el mundo, se reconoce que al menos
el 90% de los cánceres están relacionados
con la infección por H. pylori . El riesgo de cáncer
derivado de la infección por H. pylori es idéntico para el
cáncer gástrico de tipo intestinal y difuso.
• Declaración 2 : La infección por H. pylori también es un factor de
riesgo para el cáncer gástrico proximal (PGC) siempre que se haya
excluido adecuadamente el adenocarcinoma esofágico y de la
unión.Nivel de evidencia: 2cGrado de recomendación: B

• Los estudios epidemiológicos iniciales que evaluaron el riesgo de H.

pylori en el desarrollo de cáncer gástrico se centraron exclusivamente en
el cáncer gástrico distal (cáncer gástrico no cardiaco, NCGC). 303 ,304

• En casi todos los informes epidemiológicos no se aborda la distinción tradicional

entre PGC y NCGC; tampoco logran distinguir el adenocarcinoma que se origina
desde o cerca de la unión gastroesofágica de la que se origina en la mucosa
cardiaca y, por lo tanto, no aborda la distinción entre el cáncer de Barrett, el
verdadero cáncer gástrico de unión y la PGC. La distinción se ha hecho en sólo
unos pocos estudios. En estos casos en los que se ha hecho el origen correcto de
PGC, la prevalencia de H. pylori es la misma que para NCGC. 305–307
En consecuencia, H. pylori es el principal factor de riesgo para el adenocarcinoma
gástrico en todos los sitios. ⇓
•
• Declaración 3 : la erradicación de H. pylori reduce el riesgo de
desarrollo de cáncer gástrico.Nivel de evidencia: bajo.Grado de
recomendación: moderado
• Aunque las investigaciones de cohortes sugieren sistemáticamente
que la infección por H. pylori es un poderoso factor de riesgo para el
cáncer gástrico, la evidencia de que el riesgo se reduce por la erradicación
de H. pylori se basa hasta el momento en dos ensayos aleatorios de
intervención. 301 , 308 Los datos agrupados del metanálisis más reciente
publicado muestran una tasa de incidencia = 0,53 (IC: 0,44 a 0,64). La
erradicación proporcionó un beneficio significativo para los
individuos infectados asintomáticos e individuos después de la
resección endoscópica del cáncer gástrico temprano. 309La
reducción global del riesgo de cáncer gástrico se puede estimar en
34%. Actualmente se están realizando varios ensayos en China, el Reino
Unido y Corea, incluido uno grande con 184 786 participantes; estos
deben proporcionar datos más confiables relacionados con cualquier
beneficio o consecuencias adversas que se deriven de laerradicación de H.
pylori en la prevención del cáncer gástrico. 310 , 311 ⇓
• Declaración 4 : La influencia de los factores ambientales
está subordinada al efecto de la infecciónpor H.
pylori .Nivel de evidencia: 2a.Grado de recomendación: A
• Aunque las monografías de la Agencia Internacional para la
Investigación del Cáncer (IARC) clasifican a H. pylori como
un carcinógeno del grupo 1 que causa NCGC, 312 varios
autores han postulado que H. pylori es una causa necesaria
pero no suficiente. 313 Los estudios de casos y controles que
han corregido la observación de que la bacteria y sus
marcadores pueden perderse en el estómago cuando existe
una atrofia grave, han establecido H. pylori pasado o
presente en casi todos los cánceres no cardiacos. Los
estudios de cohortes también han documentado que hubo
exposición a H. pylori en la gran mayoría de los casos. Un
estudio de cohorte japonés mostró que todos los cánceres
se habían desarrollado en H. pylori-Sujetos positivos con
ninguno en los negativos. 314
• Se ha realizado un nuevo análisis de la cohorte Eurgast-EPIC. El
estudio comprendió un seguimiento de 500 000 sujetos de 10
países europeos de 40 a 65 años. El ensayo de transferencia
Western se usó para evaluar la exposición a H. pylori antes del
diagnóstico. Encontró que el 93.2% de los casos de cáncer
fueron positivos en comparación con el 58.9% de los
controles. 315 Factores como el consumo excesivo de sal y el
consumo de cigarrillos, diferentes de los estudios
epidemiológicos que no tuvieron en cuenta el papel de H.
pylori , solo tuvieron un "efecto añadido" bajo en presencia
de infección por H. pylori . La fracción de riesgo atribuible de H.
pylori.el cáncer gástrico, basado en un análisis conjunto de tres
estudios de cohorte en Europa y Australia, se estimó
recientemente en un 89%. 316
• No está claro si la pequeña fracción de casos en los que H.
pylori no es detectable está asociada con otros factores
etiológicos (por ejemplo, el virus de Epstein-Barr) o si está
relacionada con una clasificación errónea. Además, se
desconoce si los cofactores son necesarios en todos los casos o
si la infección por sí sola conduce al cáncer gástrico. ⇓
• Declaración 5 : la erradicación de H. pylori elimina la
respuesta inflamatoria y el tratamiento temprano evita
la progresión a lesiones preneoplásicas.Nivel de
evidencia: 1bGrado de recomendación: B
• Una rápida disminución de la inflamación activa en la
mucosa gástrica se produce después de laerradicación
de H. pylori . Esto se puede demostrar mediante la
mejora morfológica de la mucosa tanto en el antro
como en el cuerpo del estómago 317 o en los resultados
de biomarcadores, en particular una rápida
disminución de los niveles de PgII (indicador de
inflamación activa) luego de la erradicación exitosa
de H. pylori . Se ha demostrado una disminución de la
PgII en 1 a 2 meses después de la erradicación de H.
pylori . 318 , 319 La mejora del estado de la mucosa
también se ha demostrado con endoscopia de alta
resolución 3 meses después de la erradicación. 320
• La evidencia epidemiológica muestra
que la erradicación de H. pylori previene la
progresión hacia lesiones precancerosas; en la
isla de Matsu (Taiwán) hubo una reducción del
77,2% en la atrofia (pero no en la metaplasia
intestinal). 321 La observación de
que la erradicación de H. pylori previene la
progresión de las lesiones preneoplásicas
también está respaldada por un metanálisis
reciente sobre la prevención de lesiones gástricas
metacrónicas por erradicación después de la
resección endoscópica de neoplasias
gástricas. 322 ⇓
• Declaración 6 : la erradicación de H. pylori revierte la
atrofia gástrica si no hay metaplasia intestinal y detiene la
progresión de las lesiones preneoplásicas a neoplásicas en
un subconjunto de pacientes.Nivel de evidencia: 1bGrado
de recomendación: A
• Laerradicación de H. pylori cura la gastritis crónica
activa. Esto puede estar asociado con una cierta restitución
de las glándulas con células especializadas y, por lo tanto,
con una reducción de la gastritis atrófica. 42 , 323 , 324
• Varios metaanálisis han demostrado que la atrofia gástrica
se puede revertir hasta cierto punto tanto en el antro como
en el cuerpo. 157 , 325–327 Este no es el caso una vez que se
establece la metaplasia intestinal. La metaplasia intestinal
no se puede revertir, aunque su progresión se detiene en
un gran subconjunto de pacientes. ⇓
• Grupo de trabajo 5: H. pylori y la
microbiota gástrica.
• Declaración 1 : La microbiota gástrica incluye otros microbios más allá
de H. pylori .Nivel de evidencia: 2cGrado de recomendación: B
• El estómago, al igual que en otras partes del tracto GI, alberga su
propia microbiota, de la cual H. pylori es su componente más
conocido, pero ciertamente no es el único. Hasta ahora, solo unos
pocos estudios han investigado la composición de la microbiota
gástrica a través de enfoques moleculares independientes del cultivo
(por ejemplo, el análisis de secuenciación de 16S rDNA), centrándose
principalmente en el análisis de bacterias.

• En condiciones saludables, los principales phyla de microbiota

gástrica son Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes y
Actinobacteria, mientras que el género más comúnmente
encontrado en el estómago es Streptococcus. 352–356 La
composición de la microbiota gástrica parece ser
sustancialmente diferente de la de la microbiota oral y de
garganta. 357Esto indica que la microbiota gástrica está
compuesta por microbios residentes en lugar de los derivados
del paso de microorganismos de los órganos superiores.
• Declaración 2 : La composición de una microbiota
gástrica saludable y cómo H. pylori afecta esta
microbiota aún no se han definido
completamente.Nivel de evidencia: 5.Grado de
recomendación: D
• A pesar de la creciente evidencia, 352–357 la composición
exacta de una microbiota gástrica saludable permanece
sin caracterizar y la relación entre H. pylori y otros
microorganismos gástricos aún no se ha definido
completamente. 355 , 358 Sin embargo, algunas pruebas
muestran que H. pylori disminuye la diversidad de la
microbiota gástrica 352 , lo que sugiere un predominio
de H. pylori sobre otros microbios. ⇓
• Declaración 3 : Los componentes de la microbiota gástrica pueden
jugar un papel en el desarrollo de enfermedades relacionadas
con H. pylori .Nivel de evidencia: bajo.Grado de recomendación:
débil
• Se han encontrado alteraciones de la microbiota gástrica humana
en diferentes enfermedades gástricas, incluidas las que surgen
como una complicación de la gastritis relacionada con H. pylori . La
reducción de la secreción de ácido del estómago atrófico apoya el
crecimiento de una serie de microorganismos cuyo desarrollo se ve
retardado por el bajo pH gástrico en condiciones saludables. Hasta
la fecha, hay pocos datos sobre el patrón microbiano de la gastritis
atrófica. En general, una menor riqueza microbiana se asocia
significativamente con una menor proporción de PgI / PgII en suero
en pacientes chinos. 359Además, se ha identificado un cambio en las
comunidades bacterianas predominantes,
desde Prevotellahasta Streptococcus , en la gastritis atrófica. 360
• El análisis de secuenciación del gen 16S rRNA mostró que la
microbiota gástrica de pacientes con cáncer gástrico está dominada
por diferentes especies de los géneros Streptococcus (entre ellos,
las especies predominantes fueron S. mitis y S.
parasanguinis ), Lactobacillus , Veillonella y Prevotella.
• El uso del microarray G3 PhyloChip en pacientes con
gastritis no atrófica, metaplasia intestinal y cáncer
gástrico, respectivamente, ha demostrado que la
microbiota gástrica de los pacientes con cáncer gástrico
muestra una diversidad significativamente menor, pero
una mayor abundancia de miembros
del género Pseudomona que la de los pacientes con
gastritis no atrófica (con nueve familias que
representan el 50% de todas las unidades taxonómicas
operativas); además, tanto una tendencia hacia la
disminución de seis taxones (dos especies del filo TM7 ,
dos especies de Porphyromonas , especies
de Neisseria y Streptococcus sinensis ) y una tendencia
opuesta hacia el aumento de dos taxones
( Lactobacillus coleohominis yLachnospiraceae ) se
observó desde gastritis no atrófica a metaplasia
intestinal y cáncer gástrico. 362
• Otra evaluación de la microbiota gástrica de pacientes con gastritis
crónica, metaplasia intestinal y cáncer gástrico, realizada a través de
la secuenciación 16S rrADN utilizando una plataforma de
secuenciación de alto rendimiento (454 GS FLX Titanium), ha
obtenido datos totalmente diferentes, que incluyen una mayor
diversidad microbiana. un aumento relativo
de Bacilli y Streptococcaceae , y una disminución relativa
de Helicobacteraceae en el grupo de cáncer gástrico que otros
grupos. 363 En ambos estudios, el análisis de la distancia Unifrac
entre los tres grupos mostró una clara separación entre el grupo de
cáncer gástrico y el grupo de gastritis, mientras que el grupo de
metaplasia intestinal se superpuso con los dos grupos.
• Estos estudios sugieren que H. pylori puede representar el
desencadenante microbiano principal, pero no el único, para
diferentes enfermedades gástricas, y que otros microorganismos
que no sean H. pyloripueden jugar un papel relevante en el
desarrollo de complicaciones en la gastritis relacionada con H.
pylori. 355 , 356 , 364
• Declaración 4 : Las especies de Helicobacter que no son H.
pylori pueden causar enfermedades gástricas
humanas.Nivel de evidencia: 2cGrado de recomendación:
B
• Numerosas especies de Helicobacter distintas a H.
pylori han sido identificadas en los últimos años. Algunos
de ellos se han encontrado en humanos, incluyendo H.
bilis , H. cinaedi y H. fennelliae . Además de las asociaciones
ocasionales con gastroenteritis, la infección 365 con estas y
otras especies de Helicobacter enterohepáticas se ha
asociado con enfermedades extraintestinales, incluido el
colangiocarcinoma extrahepático para H. bilis y H.
hepaticus 366 , 367 y bacteriemia. 368
• Además de
estos Helicobacter enterohepáticos.especies, especies
gástricas de Helicobacter no H. pylori también se han
detectado en humanos. Se ha informado que estos
pacientes padecen gastritis, enfermedad de úlcera
péptica, cáncer gástrico y linfoma de tejido linfoide
asociado a la mucosa gástrica. 369–374
• Aunque estas bacterias a menudo se denominan
erróneamente ' H. heilmannii ', en realidad están
involucradas variasespecies bacterianas
zoonóticamente importantes pero similares,
incluyendo H. bizzozeronii , H. felis , H. heilmannii
ss , H. salomonis , y H. suis. 367 , 368 , 373 , 375–379El
diagnóstico de infección con una de estas especies
de Helicobacter que no son H. pylori no siempre es
sencillo, en parte debido a su colonización irregular en
el estómago humano
• Declaración 5 : la terapia de erradicación de H. pylori puede afectar la microbiota
intestinal saludable, lo que lleva a consecuencias clínicas a corto plazo.Nivel de
evidencia: 2cGrado de recomendación: BSe sabe que los tratamientos con
antibióticos, incluidos aquellos para la erradicación de H. pylori , causan varios
efectos secundarios a corto plazo. Los modelos de ratón y estudios en humanos
han demostrado que el tratamiento con antibióticos puede alterar la microbiota
intestinal en términos de riqueza, diversidad y composición. 381–385
• La reciente mejora en las tecnologías de diagnóstico nos ha permitido
detectar cambios en la microbiota intestinal que se producen
después de la terapia con antibióticos. En un estudio reciente, la
degradación de la microbiota asociada con antibióticos se evaluó
mediante secuenciación de alto rendimiento. Los cambios
cualitativos observados fueron farmacológicos y dependientes de la
dosis. Los cambios más relevantes involucraron,
respectivamente, Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium,
Enterobacteriaceae y Lactobacillus . 386Los probióticos pueden
contrarrestar los efectos dañinos de los antibióticos sobre la
microbiota intestinal.
• Declaración 6 : la erradicación de H. pylori revierte la atrofia
gástrica si no hay metaplasia intestinal y detiene la progresión de
las lesiones preneoplásicas a neoplásicas en un subconjunto de
pacientes.Nivel de evidencia: 1bGrado de recomendación: A
• Laerradicación de H. pylori cura la gastritis crónica activa. Esto
puede estar asociado con una cierta restitución de las glándulas con
células especializadas y, por lo tanto, con una reducción de la
gastritis atrófica. 42 , 323 , 324
• Varios metaanálisis han demostrado que la atrofia gástrica se puede
revertir hasta cierto punto tanto en el antro como en el
cuerpo. 157 , 325–327 Este no es el caso una vez que se establece la
metaplasia intestinal. La metaplasia intestinal no se puede revertir,
aunque su progresión se detiene en un gran subconjunto de
pacientes. ⇓
• Declaración 7 : El riesgo de desarrollar cáncer gástrico puede reducirse de
manera más efectiva al emplear un tratamiento de erradicación antes del
desarrollo de atrofia y metaplasia intestinal.Nivel de evidencia: 2bGrado
de recomendación: B
• Sigue habiendo una brecha considerable en cuanto a qué tan pronto, en
cuanto al grado y extensión de la lesión preneoplásica, la erradicación
de H. pylori puede ser exitosa para prevenir la progresión al cáncer
gástrico.
• Una revisión sistemática de la literatura, de los ensayos aleatorios y
de la detección y el tratamiento de H. pylori en la población ha
demostrado que la terapia de erradicación reduce el riesgo de desarrollar
cáncer gástrico. 327 En esta revisión, dos ensayos
aleatorios 301 , 308 evaluaron la incidencia de cáncer gástrico en
participantes con y sin lesiones preneoplásicas al inicio del estudio. El
riesgo relativo de cáncer gástrico en 2060 participantes con lesiones
preneoplásicas al inicio del estudio en los que recibieron terapia de
erradicación de H. pylori fue de 0,78 (IC del 95%: 0,46 a 1,34). Esto se
comparó con un riesgo relativo de 0.24 (IC del 95%: 0.04 a 1.52) en los
1812 participantes sin lesiones preneoplásicas. Hubo una tendencia no
significativa a sugerir que la eficacia deLa erradicación de H. pylori fue
mayor en aquellos sin lesiones preneoplásicas. Esta diferencia de potencial
fue impulsada por un estudio 308 sin ninguna tendencia observada en el
otro ensayo. 301 ⇓
• Declaración 8 : La erradicación de H. pylori para la prevención del cáncer
gástrico es rentable en comunidades con un alto riesgo de cáncer
gástrico.Nivel de evidencia: moderadoGrado de recomendación: fuerte
• Nueve estudios de modelos basados ​en la economía han evaluado la
rentabilidad de las políticas de detección y tratamiento de H. pylori en
la población para la prevención del cáncer gástrico. Emplearon diferentes
supuestos y métodos, pero llegaron a la conclusión de que la detección y
el tratamiento de H. pylori eran rentables. El supuesto clave es
que la erradicación de H. pylori reduce el riesgo de cáncer gástrico y esto
ahora está respaldado por una revisión sistemática. 327 Es probable que el
beneficio sea más alto en las comunidades con alto riesgo de cáncer
gástrico (donde se realizaron todos estos ensayos aleatorios). Sin
embargo, también puede ser rentable en los países desarrollados porque
los ensayos aleatorios han demostrado que la población H. pyloriLa
detección y el tratamiento reducen los costos de la dispepsia. 327 , 328 Esto
podría resultar en que el programa sea neutral en costos. ⇓
• Declaración 9 : la erradicación de H. pylori ofrece beneficios clínicos y
económicos distintos a la prevención del cáncer gástrico y debe
considerarse en todas las comunidades.Nivel de evidencia: bajo.Grado de
recomendación: débil
• Si bien existe amplia evidencia de la eficacia en función de los costos en
países de alta prevalencia y grupos específicos de alto riesgo en la
prevención del cáncer gástrico, también se informa de un beneficio para
los países de baja prevalencia. 329
• Los beneficios clínicos y económicos de la erradicación de H. pylori
se extienden a su papel en la prevención de la úlcera péptica, una
enfermedad que es responsable de una grave carga de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo. 18 , 47 , 330 La erradicación de H.
pylori también reduce las recaídas de sangrado de úlcera péptica, el
desarrollo de úlceras inducidas por AINE y síntomas dispépticos
inexplicables. También se han considerado resultados beneficiosos para la
salud adicionales. Desde una perspectiva económica, la política de prueba
y tratamiento puede ser rentable en 10 años. ⇓
• Declaración 10 : las estrategias de detección y tratamiento de H.
pylori se recomiendan en comunidades con alto riesgo de cáncer
gástrico.Nivel de evidencia: moderadoGrado de recomendación:
fuerte
• Hasta ahora, tales estrategias se han llevado a cabo en pocos países
(Taiwán, China). 301 , 321 Se recomiendan estrategias de detección y
tratamiento en poblaciones de alto riesgo y se consideran rentables
en cuanto al nivel esperado de eventos adversos y
cumplimiento; 331, un gran ensayo de detección y tratamiento con
base en la población china realizado en un área rural con alto riesgo
de cáncer gástrico informó un excelente cumplimiento, efectos
adversos menores y un bajo costo, lo que indica una buena
viabilidad. El seguimiento a largo plazo en los ensayos de
prevención del cáncer gástrico proporcionará una respuesta final. 31
 Declaración 11 :
• Se debe considerar una estrategia de detección y tratamiento
de la gastritis por H. pylori en comunidades con riesgo intermedio a
bajo de cáncer gástricoNivel de evidencia: bajo.Grado de
recomendación: débil
• Las guías de Maastricht IV indicaron que la exploración y el
tratamiento deberían explorarse en comunidades con una carga
significativa de cáncer gástrico 1 porque varios ensayos clínicos
aleatorios mostraron una reducción de 30 a 40% en el riesgo de
cáncer gástrico en aquellos en los que H. pylorihabía tenido éxito
erradicado 327 Sin embargo, la carga de la enfermedad también es
importante en las áreas de menor riesgo.
• Se estima que hubo 12 000 muertes por cáncer gástrico en los
Estados Unidos en 2012 y 58 000 en los 28 países de la Unión
Europea. La mortalidad por cáncer gástrico sigue siendo alta
porque, en la mayoría de los casos, la afección es incurable en el
momento del diagnóstico, por lo que la prevención es la forma más
adecuada de avanzar. 332 Otra preocupación en estos países de
riesgo intermedio o relativamente bajo es que puede haber áreas,
poblaciones o grupos étnicos donde la incidencia es alta (por
ejemplo, migrantes de áreas de alta incidencia)
• La detección y tratamiento con H. pylori es rentable en los informes
publicados, aunque la mayoría de los modelos han sido elaborados
para países desarrollados (por ejemplo, EE. UU., Reino Unido). El
beneficio económico de la erradicación de H. pylori es mayor si las
reducciones en la dispepsia Se consideran enfermedad de úlcera
péptica. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los posibles efectos
perjudiciales de la erradicación de H. pylori , incluida la resistencia a
los antibióticos / los eventos adversos.
• La reunión del grupo de trabajo de IARC de diciembre de 2013
concluyó que los países deberían explorar la posibilidad de
introducir programas de detección y tratamiento de H.
pylori basados ​en la población , teniendo en cuenta la carga de la
enfermedad y otras prioridades de salud, como el análisis de costo-
beneficio y las posibles consecuencias adversas. 332
• También deben incluir una evaluación científicamente válida del
proceso y la viabilidad del programa.
 Declaración 12 :
• SE RECOMIENDA LA DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE H. PYLORI EN
PERSONAS CON MAYOR RIESGO DE CÁNCER gástrico.Nivel de evidencia:
moderadoGrado de recomendación: fuerte
a. Las personas con el 'fenotipo de cáncer gástrico' tienen un mayor riesgo
de cáncer.
b. Esto se caracteriza por gastritis predominante en el cuerpo,
c. atrofia gástrica / metaplasia intestinal,
d. hipoclorhidria y evidencia de infección actual o pasada de H. pylori .
• La detección en toda la población mediante enfoques invasivos no es
factible, pero EL FENOTIPO DEL CÁNCER GÁSTRICO PUEDE DETECTARSE
MEDIANTE UNA COMBINACIÓN DE MARCADORES NO INVASIVOS QUE
INCLUYEN LA SEROLOGÍA DE H. PYLORI Y LOS NIVELES DE PEPSINÓGENO
(RELACIÓN PGL O PGL / II). 333 , 334 Los enfoques genómicos también son
prometedores, pero requieren validación en estudios
prospectivos. 335Algunas subpoblaciones indígenas e inmigrantes de países
de alta incidencia también pueden estar en mayor riesgo y podrían ser
objeto de detección y prevención. 336 , 337 Las personas con antecedentes
familiares positivos tienen un riesgo ligeramente mayor y, en presencia
de infección por H. pylori , tienen una mayor prevalencia de anomalías
preneoplásicas, incluidas la atrofia y la hipoclorhidria. 338 , 339 También deben
ser examinados y tratados.
 Declaración 13 :
• El cribado basado en endoscopia debe
considerarse como una opción en comunidades e
individuos con mayor riesgo de cáncer
gástrico.Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: débil
• Ciertos países y comunidades tienen un riesgo
considerablemente mayor de cáncer gástrico en
comparación con otros y en estos exámenes la
endoscopia es una opción válida. 18 , 340 , 341
• Las personas dentro de esas comunidades que
tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar
cáncer gástrico pueden ser identificadas mediante
exámenes serológicos y se les ofrece exámenes y
vigilancia endoscópicos. 342 , 343
 Declaración 14 :
• las lesiones preneoplásicas avanzadas (atrofia /
metaplasia intestinal) requieren un seguimiento
mediante estadificación endoscópica.
• Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de
recomendación: moderado
• Esta recomendación se publicó por primera vez
dentro de una guía basada en la evidencia de que
el riesgo de progresión se maximiza en presencia
de lesiones preneoplásicas. 149 , 344–348
• La selección de pacientes para el seguimiento
debe basarse en los criterios de clasificación
histológica (OLGA / OLGIM: enlace operatorio
para la evaluación de la gastritis / enlace
operatorio para la evaluación de la metaplasia
intestinal gástrica). 344 , 346
 Declaración 15 :
• Se deben alentar las campañas de concientización
pública para la prevención del cáncer gástrico.
• Nivel de evidencia: D Grado de recomendación:
A
• Las campañas de sensibilización pública en varios
países se han centrado en la prevención del
cáncer colorrectal y han llevado a la introducción
de programas nacionales de detección
basados ​en la colonoscopia y / o la positividad de
la sangre fecal. Se dirigen a individuos en el rango
de edad de riesgo (50–65 o 70 años). Se acepta
en gran medida que las tasas de aceptación para
la detección están relacionadas con el grado de
conocimiento público sobre el tema.
 La metodología utilizada en las campañas de sensibilización
pública difiere en sus estrategias de comunicación:
medios pagados,
anuncios de servicio público,
relaciones públicas,
defensa de los medios de comunicación, relaciones
gubernamentales y actividades comunitarias.
Las estrategias de comunicación pueden evaluarse en tres
niveles de evaluación: (1) resultados a corto plazo (conciencia,
cambios de actitud); (2) resultados intermedios (conocimiento,
cambios de actitud / política);
Debe fomentarse la conciencia pública sobre los factores de
riesgo del cáncer gástrico y la detección de enfermedades en
regiones de alto riesgo, pero las campañas de concientización
pública sobre el cáncer gástrico pueden llevar a una
investigación excesiva.
 Declaración 16 :
• la erradicación masiva mediante una estrategia de "detección y
tratamiento" con antibióticos de uso común puede crear una presión
de selección de resistencia adicional sobre otros agentes patógenos
que no sean H. pylori .Nivel de evidencia: 1bGrado de
recomendación: A
• El uso generalizado de antibióticos para la prevención del cáncer
gástrico que se usan comúnmente para tratar enfermedades
potencialmente mortales (p. Ej., Amoxicilina, claritromicina,
levofloxacina) puede seleccionar resistencia en bacterias distintas
de H. pylori. 349 , 350
• El uso de un solo macrólido en la dosis y la duración del régimen de
erradicación del H. pylori más corto (claritromicina 500 mg dos veces
al día durante 7 días) incrementó la resistencia de Streptococcus
pneumoniae faríngeo resistente a macrólidos en un estudio
controlado con placebo en voluntarios sanos. La diferencia fue
estadísticamente significativa durante todo el período de estudio de
180 días.
• El uso de macrólidos se ha asociado con un aumento
en la resistencia de Streptococcus
pyogenes y Staphylococcus aureus que son causas
frecuentes de infecciones adquiridas en la comunidad.
• EL USO EXTENSIVO DE FLUOROQUINOLONAS SE
ASOCIA CON UN AUMENTO MARCADO DE LA
RESISTENCIA DE ESCHERICHIA COLI UROPATOGÉNICA Y
la circulación de cepas bacterianas resistentes a
múltiples fármacos que producen BLEE (betalactamasas
de espectro extendido).
• Lo mismo se aplica al uso de amoxicilina que ya tiene
tasas de resistencia muy altas en la mayoría de los
países. La propagación de Clostridium difficile ribotipo
027 altamente patógeno que es resistente a las
fluoroquinolonas puede facilitarse mediante el uso de
estos medicamentos.
Los regímenes de tratamiento alternativos podrían
considerarse en campañas de salud pública para
minimizar este efecto secundario ecológico indeseable.

El bismuto, la tetraciclina y el metronidazol son agentes

antibacterianos menos importantes en el manejo de
enfermedades que amenazan la vida y, por lo tanto, son
más apropiados en entornos de salud pública. La
resistencia a la rifabutina puede desarrollarse después
de varios meses de uso prolongado del medicamento,
por lo que no se espera que el tratamiento de corta
duración aumente sustancialmente la resistencia
de Mycobacterium tuberculosis . ⇓
 Declaración 17 :
• Una vacuna eficaz contra H. pylori sería la
mejor medida de salud pública contra la
infección.
• Nivel de evidencia: 4.Grado de
recomendación: D
• Un exitoso ensayo de campo de la vacuna
contra H. pylori en China 351 se ha informado
recientemente.
• Esta es una promesa para el futuro y exige
mayores esfuerzos para un mayor desarrollo
de una vacuna.
Grupo de trabajo 5: H. pylori y la
microbiota gástrica.
 Declaración 1 :
• La microbiota gástrica incluye otros microbios más allá de H.
pylori .Nivel de evidencia: 2cGrado de recomendación: B
• El estómago, al igual que en otras partes del tracto GI, alberga su
propia microbiota, de la cual H. pylori es su componente más
conocido, pero ciertamente no es el único.
• Hasta ahora, solo unos pocos estudios han investigado la composición
de la microbiota gástrica a través de enfoques moleculares
independientes del cultivo (por ejemplo, el análisis de secuenciación
de 16S rDNA), centrándose principalmente en el análisis de bacterias.
• En condiciones saludables, los principales phyla de microbiota
gástrica son Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes y
Actinobacteria, mientras que el género más comúnmente
encontrado en el estómago es Streptococcus. 352–356
• La composición de la microbiota gástrica parece ser sustancialmente
diferente de la de la microbiota oral y de garganta. 357Esto indica que
la microbiota gástrica está compuesta por microbios residentes en
lugar de los derivados del paso de microorganismos de los órganos
superiores. ⇓
 Declaración 2 :
• La composición de una microbiota gástrica saludable y
cómo H. pylori afecta esta microbiota aún no se han
definido completamente.
• Nivel de evidencia: 5.Grado de recomendación: D
• A pesar de la creciente evidencia, 352–357 la
composición exacta de una microbiota gástrica
saludable permanece sin caracterizar y la relación
entre H. pylori y otros microorganismos gástricos aún
no se ha definido completamente. 355 , 358
• Sin embargo, algunas pruebas muestran que H.
pylori disminuye la diversidad de la microbiota
gástrica 352 , lo que sugiere un predominio de H.
pylori sobre otros microbios. ⇓
 Declaración 3 :
• Los componentes de la microbiota gástrica pueden jugar un papel
en el desarrollo de enfermedades relacionadas con H. pylori .Nivel
de evidencia: bajo.Grado de recomendación: débil
• Se han encontrado alteraciones de la microbiota gástrica
humana en diferentes enfermedades gástricas, incluidas las
que surgen como una complicación de la gastritis relacionada
con H. pylori .
• La reducción de la secreción de ácido del estómago atrófico
apoya el crecimiento de una serie de microorganismos cuyo
desarrollo se ve retardado por el bajo pH gástrico en
condiciones saludables. Hasta la fecha, hay pocos datos
sobre el patrón microbiano de la gastritis atrófica. En
general, una menor riqueza microbiana se asocia
significativamente con una menor proporción de PgI / PgII
en suero en pacientes chinos. 359Además, se ha
identificado UN CAMBIO EN LAS EN LAS COMUNIDADES
BACTERIANAS PREDOMINANTES,
DESDE PREVOTELLAHASTA STREPTOCOCCUS , EN LA
GASTRITIS ATRÓFICA. 360
• El análisis de secuenciación del gen 16S rRNA mostró que la microbiota gástrica de
pacientes con cáncer gástrico está dominada por diferentes especies de los
géneros Streptococcus (entre ellos, las especies predominantes fueron S.
mitis y S. parasanguinis ), Lactobacillus , Veillonella y Prevotella. 361
• El uso del microarray G3 PhyloChip en pacientes con gastritis no atrófica,
metaplasia intestinal y cáncer gástrico, respectivamente, ha demostrado
que la microbiota gástrica de los pacientes con CÁNCER GÁSTRICO
MUESTRA UNA DIVERSIDAD SIGNIFICATIVAMENTE MENOR, PERO UNA
MAYOR ABUNDANCIA DE MIEMBROS DEL GÉNERO PSEUDOMONA que la
de los pacientes con gastritis no atrófica (con nueve familias que
representan el 50% de todas las unidades taxonómicas
operativas); además, tanto una tendencia hacia la disminución de seis
taxones (dos especies del filo TM7 , dos especies
de Porphyromonas , especies de Neisseria y Streptococcus sinensis ) y
una tendencia opuesta hacia el aumento de dos taxones ( Lactobacillus
coleohomini is yLachnospiraceae ) se observó desde gastritis no atrófica a
metaplasia intestinal y cáncer gástrico. 362
• Otra evaluación de la microbiota gástrica de pacientes con gastritis
crónica, metaplasia intestinal y cáncer gástrico, realizada a través de
la secuenciación 16S rrADN utilizando una plataforma de
secuenciación de alto rendimiento (454 GS FLX Titanium), ha
obtenido datos totalmente diferentes, que incluyen una mayor
diversidad microbiana. un aumento relativo
de Bacilli y Streptococcaceae , y una disminución relativa
de Helicobacteraceae en el grupo de cáncer gástrico que otros
grupos. 363 En ambos estudios, el análisis de la distancia Unifrac
entre los tres grupos mostró una clara separación entre el grupo de
cáncer gástrico y el grupo de gastritis, mientras que el grupo de
metaplasia intestinal se superpuso con los dos grupos.
• Estos estudios sugieren que H. pylori puede representar el
desencadenante microbiano principal, pero no el único, para
diferentes enfermedades gástricas, y que otros microorganismos
que no sean H. pyloripueden jugar un papel relevante en el
desarrollo de complicaciones en la gastritis relacionada con H.
pylori. 355 , 356 , 364
• ⇓
•
 Declaración 4:
• Las especies de Helicobacter que no son H. pylori pueden causar
enfermedades gástricas humanas.Nivel de evidencia: 2cGrado de
recomendación: B
• Numerosas especies de Helicobacter distintas a H. pylori han sido
identificadas en los últimos años. Algunos de ellos se han encontrado en
humanos, incluyendo H. bilis , H. cinaedi y H. fennelliae . Además de las
asociaciones ocasionales con gastroenteritis, la infección 365 con estas y
otras especies de Helicobacter enterohepáticas se ha asociado con
enfermedades extraintestinales, incluido el colangiocarcinoma
extrahepático para H. bilis y H. hepaticus 366 , 367 y bacteriemia. 368 Además
de estos Helicobacter enterohepáticos.especies, especies gástricas
de Helicobacter no H. pylori también se han detectado en humanos.
• Se ha informado que estos pacientes padecen gastritis, enfermedad de
úlcera péptica, cáncer gástrico y linfoma de tejido linfoide asociado a la
mucosa gástrica. 369–374 Aunque estas bacterias a menudo se denominan
erróneamente ' H. heilmannii ', en realidad están
involucradas variasespecies bacterianas zoonóticamente importantes pero
similares, incluyendo H. bizzozeronii , H. felis , H. heilmannii ss , H.
salomonis , y H. suis. 367 , 368 , 373 , 375–379El diagnóstico de infección con una
de estas especies de Helicobacter que no son H. pylori no siempre es
sencillo, en parte debido a su colonización irregular en el estómago
humano. 373 , 380
 Declaración 5:
• terapia de erradicación de H. pylori puede afectar la microbiota
intestinal saludable, lo que lleva a consecuencias clínicas a corto
plazo.Nivel de evidencia: 2cGrado de recomendación: B
• Se sabe que los tratamientos con antibióticos, incluidos aquellos
para la erradicación de H. pylori , causan varios efectos secundarios
a corto plazo. Los modelos de ratón y estudios en humanos han
demostrado que el tratamiento con antibióticos puede alterar la
microbiota intestinal en términos de riqueza, diversidad y
composición. 381–385 La reciente mejora en las tecnologías de
diagnóstico nos ha permitido detectar cambios en la microbiota
intestinal que se producen después de la terapia con
antibióticos. En un estudio reciente, la degradación de la
microbiota asociada con antibióticos se evaluó mediante
secuenciación de alto rendimiento. Los cambios cualitativos
observados fueron farmacológicos y dependientes de la dosis. LOS
CAMBIOS MÁS RELEVANTES INVOLUCRARON,
RESPECTIVAMENTE, BACTEROIDES, BIFIDOBACTERIUM,
CLOSTRIDIUM, ENTEROBACTERIACEAE Y LACTOBACILLUS . 386LOS
PROBIÓTICOS PUEDEN CONTRARRESTAR LOS EFECTOS DAÑINOS
DE LOS ANTIBIÓTICOS SOBRE LA MICROBIOTA INTESTINAL. 384
• El deterioro de la microbiota asociada con
antibióticos puede llevar a una serie de
manifestaciones clínicas. Los efectos secundarios
GI más comunes correlacionados con el
tratamiento con antibióticos incluyen diarrea,
náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor
abdominal 387 que puede conducir a la
interrupción del tratamiento, con el consiguiente
riesgo de fracaso terapéutico y / o desarrollo de
resistencia a los antibióticos.
• Además, la administración de antibióticos es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de
la infección por C. difficile , una causa importante
de morbilidad y mayores costos de atención
médica. 3
• Declaración 6 : la erradicación de H. pylori se debe usar con
cuidado en sujetos con microbiota intestinal sin desarrollar
o inestable para evitar consecuencias clínicas a largo
plazo.Nivel de evidencia: 2cGrado de recomendación: B
• La evidencia en animales y humanos sugiere que la
alteración de la microbiota inducida por los antibióticos
puede ser responsable de las consecuencias clínicas a largo
plazo, que pueden persistir después de la administración del
fármaco. 381–385 En varios modelos animales, la terapia con
antibióticos fue capaz de impulsar cambios metabólicos y de
peso, y de afectar la expresión intestinal de los genes
implicados en la regulación inmunológica. 389 , 390 Varios
estudios epidemiológicos han demostrado una asociación
positiva entre la exposición a los antibióticos en los primeros
años de vida y un mayor riesgo de aumento de peso y
grasa. 391–395 Por lo tanto, la erradicación de H. pylori en
sujetos con microbiota intestinal no consolidada (p. Ej.,
Durante el destete) debe considerarse con cuidado. ⇓
 Declaración 7:
• La terapia de erradicación de H. pylori basada en antibióticos puede seleccionar
componentes resistentes a los antibióticos de la microbiota intestinal.Nivel de
evidencia: 2cGrado de recomendación: B
• En general, el tratamiento con antibióticos aumenta el riesgo de selección de
miembros resistentes a los antibióticos de la microbiota intestinal del huésped. En
particular, varios estudios mostraron que la terapia de erradicación basada en
antibióticos contra H. pylori podía seleccionar componentes resistentes a los
antibióticos de la microbiota intestinal. Diferentes terapias triples contra H. pylori ,
incluyendo omeprazol en combinación con amoxicilina y metronidazol o con
claritromicina y metronidazol, llevaron al aumento de estreptococos y estafilococos
resistentes y un aumento en el número de especies resistentes
de Enterococcus , especies de Enterobacteriaceae y Bacterioides . 396Los resultados
de un estudio de cohorte han demostrado que la terapia triple que consiste en
omeprazol, claritromicina y metronidazol selecciona la resistencia a los macrólidos
dentro de la microbiota intestinal del huésped. 397 Se demostró que el mismo
régimen de erradicación promueve la selección de enterococos resistentes y cepas
resistentes de Staphylococcus epidermidis , que persistió dentro de la microbiota
intestinal durante varios años después del final de la terapia con
antibióticos. 398 , 399
• Finalmente, se ha demostrado que los antecedentes de
terapias basadas en fluoroquinolonas aumentan el riesgo
de aparición de cepas productoras de SARM
( Staphylococcus aureus)
• Declaración 8 : Se requieren estudios adicionales para
abordar el impacto duradero de laerradicación de H.
pylori en la composición de la microbiota
intestinal.Nivel de evidencia: 5.Grado de
recomendación: D
• Actualmente, no hay pruebas suficientes sobre el
efecto de diferentes regímenes de erradicación en el
microbioma intestinal. Por lo tanto, de manera óptima,
los programas de erradicación masiva deben
implementarse por medio de estudios bien diseñados,
incluida la evaluación de los efectos sobre el
microbioma intestinal. Otros posibles eventos adversos
y enfoques para lidiar con tales efectos también
podrían abordarse en dichos estudios. ⇓
• Declaración 9 : Sólo se ha demostrado que ciertos probióticos son efectivos
para reducir los efectos secundarios GI causados ​por las terapias de
erradicación de H. pylori . Las cepas específicas deben elegirse solo sobre la
base de una eficacia clínica demostrada.Nivel de evidencia: moderadoGrado
de recomendación: fuerte

• Varios metanálisis de ECA han evaluado la eficacia de la suplementación con

probióticos para reducir los efectos secundarios asociados con las terapias de
erradicación de H. pylori basadas en antibióticos , con resultados alentadores
en general. 403–412 Algunos de estos se han centrado en
el género Lactobacillu , ya sea que incluyen solo estudios que
investigan probióticos que contienen LACTOBACILLUS O POR ANÁLISIS DE
SUBGRUPOS DE DATOS AGRUPADOS, y han mostrado resultados
positivos, 403–406 , 412 Un metanálisis destacó la importancia de Una duración
superior a 2 semanas del tratamiento probiótico. 404Sin embargo, la
combinación de datos de estudios que difieren con respecto a las especies /
cepas, las dosis y la duración de las terapias con probióticos puede llevar a
conclusiones confusas y, por lo tanto, deben evitarse. 413
• La eficacia del tratamiento adyuvante con Saccharomyces
boulardii se ha investigado ampliamente. En 2010, un primer
metanálisis mostró que S. boulardii redujo el riesgo o los
eventos adversos generales (RR 0,46; IC del 95%: 0,3 a
0,7). 414 En 2015, el mismo grupo informó un metanálisis
actualizado, con resultados comparables: S. boulardii disminuyó
el riesgo y los efectos adversos generales (RR 0,44; IC del 95%:
0,31 a 0,64). 415 Se han obtenido datos alentadores sobre otros
probióticos, como Bacillus clausii , de ECA doble ciego. 416
• En conclusión, ciertos probióticos parecen ser efectivos para
reducir los eventos adversos relacionados con la terapia de
erradicación de H. pylori . Quedan varias preguntas, incluida la
efectividad de las cepas probióticas específicas, las dosis y la
duración de la terapia con probióticos adyuvante, las diferencias
geográficas y la influencia del estilo de vida (por ejemplo, la
dieta, el consumo de alcohol o humo). Estos deben ser
abordados por futuras investigaciones. ⇓
•
Declaración 10:
Ciertos probióticos pueden tener un efecto beneficioso en la erradicación de H.
pylori .Nivel de evidencia: muy bajo.Grado de recomendación: débil
• Los probióticos pueden inhibir H. pylori a través de varios mecanismos,
• incluida la liberación de productos antimicrobianos o la competencia con H.
pylori para la colonización y la supervivencia. V
• arios metaanálisis de ECA han evaluado la capacidad de los probióticos para
aumentar la eficacia de las terapias de erradicación de H. pylori , con resultados
positivos. 403–412
• SIN EMBARGO, EN LOS METANÁLISIS EN LOS QUE SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE
SUBGRUPOS, SOLO CIERTAS CEPAS MANTUVIERON SU IMPORTANCIA, INCLUIDAS
DIFERENTES CEPAS DE LACTOBACILLUS , 403 , 404 , 408 , 410 CEPAS
DE BIFIDOBACTERIUM , 403 , 404Y S. BOULARDII. 404
• Estos datos resaltan la impropiedad de agrupar los datos de estudios que
investigan diferentes especies y cepas probióticas. 413 En dos metanálisis, se
demostró que S. boulardii aumenta la tasa de erradicación de H. pylori ,
con, respectivamente, RR de 1.13 (IC del 95%: 1.05 a 1.21) 414 y 1.11 (IC del
95% de 1.06 a 1.17). 415
• A pesar de estos datos alentadores, los probióticos parecen aumentar
la tasa de erradicación de H. pylori al reducir los efectos secundarios
relacionados con la terapia de erradicación, en lugar de a través de los
efectos directos sobre H. pylori . En consecuencia, definitivamente se
necesitan más datos para evaluar la eficacia directa de los probióticos
contra H. pylori
 http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-tratamiento-ideal-del-
helicobacter-pylori-articulo-S0375090613000517
• TRATAMIENTO IDEAL DEL HELICOBACTER
PYLORI:UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
• Ideal treatment for Helicobacter pylori: A
systematic review
• F. Sierraa,b,??, J.D. Foreroa,b,??, M. Reya,b
• Vol. 79. Núm. 1.páginas 1-70 (Enero - Marzo
2014)
• DOI: 10.1016/j.rgmx.2013.03.003
• ResultadosSe evaluaron 43ensayos clínicos
(n=8,123), que incluyen terapias triples,
cuádruples y secuenciales, de primera y
segunda línea. Las tasas de erradicación de la
terapia triple estándar son inaceptables
(≤80%) en países donde el H.pylori presenta
alta resistencia a claritromicina y
metronidazol. Un tiempo mayor a 7días no
mejora la eficacia de la triple terapia estándar.
• No se observaron diferencias significativas entre las
tasas de erradicación de la terapia cuádruple con
bismuto y la triple terapia estándar.
• Aunque las terapias secuencial y concomitante son
regímenes igualmente exitosos,
• la terapia triple con levofloxacino ofrece los mejores
resultados como primera y segunda línea, pero la
resistencia a quinolonas puede disminuir su eficacia
• . La triple terapia con levofloxacino, la secuencial y la
concomitante fueron superiores al esquema triple
estándar como régimen de primera línea.
• ConclusionesActualmente no existe un
tratamiento óptimo de primera o segunda
línea que logre una erradicación del 100%. El
orden terapéutico deberá realizarse acorde al
tratamiento inicial y a estudios locales de
resistencia antimicrobiana.
 DIFERENTES TERAPIAS PARA
TRATAMIENTO DEL H. pylori
Entre las diferentes terapias para el tratamiento del H.pylori están
1. la terapia triple estándar, constituida por un
INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES (IBP) Y 2 DE 3 ANTIBIÓTICOS
(AMOXICILINA O CLARITROMICINA O METRONIDAZOL/TINIDAZOL),
I. la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y
metronidazol),
II. la triple con levofloxacino (IBP, levofloxacino y amoxicilina),

III. la terapia secuencial (IBP más amoxicilina seguido de IBP,

claritromicina y metronidazol o tinidazol) y
IV. la terapia concomitante o cuádruple sin bismuto, constituida por
IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol7,9.
• En la actualidad, la terapia triple estándar
alcanza niveles inaceptables de erradicación
del H.pylori menores del 80% por intención de
tratar (ITT) debido, principalmente, al
aumento de la resistencia a claritromicina y
metronidazol7,9.
• Según el consenso de MaastrichtIV10, como
tratamiento de primera línea en regiones con
resistencia a la claritromicina menor del 15 a
20%, se ha recomendado la terapia triple
estándar, o la terapia cuádruple con bismuto
como una alternativa, mientras que las
terapias cuádruple con bismuto o triple con
levofloxacino se recomiendan como segunda
línea.
• ConclusionesLa infección por Helicobacter
pylori debe ser tratada como cualquier otra
enfermedad infecciosa, y es por esto que una
terapia debe ser capaz de curar más del 95% de
los casos en el primer intento terapéutico para
ser considerada como excelente6. La eficacia de
las diversas estrategias de tratamiento
disponibles varía significativamente dentro de las
diferentes regiones, como es el caso de la triple
terapia estándar, la cual sigue siendo ineficaz en
países con cepas resistentes, principalmente a
agentes como la claritromicina y el metronidazol,
por lo cual esta terapia no sería aceptable como
terapia empírica.
• Entre las opciones de tratamiento de primera línea está la
terapia cuádruple con bismuto, la cual no mostró
diferencias significativas en sus tasas de erradicación versus
la triple terapia estándar. Sin embargo, las terapias
secuencial y concomitante presentan superiores resultados
de erradicación, y tienen el potencial de mejorarse su
efectividad aumentando su duración, mientras que la triple
terapia con levofloxacino ofrece los mejores resultados
como primera y segunda línea.
• Teniendo en cuenta lo anterior, podría ser utilizado un
régimen secuencial de 10días como tratamiento de primera
línea y régimen de 10días basado en levofloxacino como re-
tratamiento. Como esquema de segunda línea, debe
administrase en una duración superior a un tratamiento de
primera línea, y en caso de falla inicial con un régimen con
claritromicina, no debería recurrirse a este antibiótico.
Adicionalmente, en caso de falla inicial a metronidazol
como esquema de rescate, se sugiere aumentar su dosis y
su duración.
• El orden de elección de los diferentes esquemas
erradicadores del H.pyloridependerán de estudios locales,
donde se determinen las tasas de resistencia a los
diferentes antibióticos para así poder impartir un
tratamiento inicial apropiado, descartando las terapias
menos eficaces según las experiencias de cada país70. Sin
embargo, consideramos que no debe, de manera
sistemática, evaluarse la sensibilidad antimicrobiana tras un
primer fracaso terapéutico de primera línea para alcanzar
resultados eficaces de erradicación65,101.
• Es imperativa la realización de un mayor número de
estudios a gran escala, y de ensayos clínicos aleatorizados y
doble ciego de excelente calidad metodológica, que utilicen
los tratamientos estándares actuales como comparadores
de nuevas terapias, y que permitan así establecer el
esquema terapéutico optimo que alcancen una tasa de
éxitos lo más cercana a posible al 100%102.