Вы находитесь на странице: 1из 98

Профілактика та

інфекційний контроль в ОР
та ВІТ: роль анестезіолога
И.А. Йовенко
( CEEA Course № 3. «Intensive Care, Emergency Medicine, Blood
and Blood Transfusion». 3.8 Preventing and provoking infections
in OR and ICU: role of anaesthesiologist. – 24.03.2019 г.)

Днепр - 2019
Мировая смертность к 2050 году по расчетам
британского исследования
Review on Antimicrobial Resistance
Безопасность пациентов является
серьезной проблемой глобального
здравоохранения.

Из каждых 100 госпитализированных пациентов 7 в


развитых странах и 10 в развивающихся странах
приобретают инфекции, связанные с медико-
санитарной помощью.
Согласно рекомендаций рабочей группы по обеспечению
качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991),
медицинская помощь должна осуществляться с учетом
четырех компонентов:

1. безопасности медицинской помощи;


2. доступности медицинской помощи;
3. оптимальности медицинской помощи;
4. удовлетворенности пациентов.
Инфекционный контроль
• Научно обоснованная система
эпидемиологического надзора, комплекса
профилактических и лечебно-диагностических
мероприятий, направленных на обеспечение
санитарно-гигиенического благополучия,
уменьшение частоты инфекционных
осложнений и связанной с ними смертности
Ignaz Philipp Semmelweis
1818 - 1856

Мытье рук с мылом и обработка их


хлорной водой позволили снизить
смертность от родильной горячки с
10 – 50% до 2.5%
Joseph Lister
1827 - 1912
Введение обработки рук,
операционного поля,
инструментария раствором
карболовой кислоты
снизило
послеоперационную
летальность с 45 % до 15%
(1865г.)
Пирогов Николай Иванович (1810-1881)
«Начала общей военно-полевой хирургии» (1866 г.)
«Если я оглянусь на кладбища, где
схоронены зараженные в госпиталях,
то не знаю, чему больше удивляться:
стоицизму ли хирургов, или доверию,
которым продолжают пользоваться
госпитали у правительства и
общества.
Можно ли ожидать истинного
прогресса пока врачи и
правительства не выступят на
новый путь и не примутся общими
силами уничтожать источники
госпитальных миазм»
Внутрибольничные инфекции
(ВБИ)
Инфекции, связанные с оказанием
медицинской помощи (ИСМП)
Healthcare-Associated Infection

- это любое клинически распознаваемое


инфекционное заболевание, которое поражает
больного в результате его госпитализации с
целью лечения и медицинский персонал в силу
осуществления им профессиональной
деятельности независимо от того,
проявляются ли симптомы заболевания во
время нахождения данных лиц в больнице.

+ бактерионосительство
Инфекции, связанные с оказанием
медицинской помощи (ИСМП)
• Развиваются у 4-12% госпитализированных
пациентов;
• в отделениях интенсивной терапии - у 9% - 37%
больных с риском летальности от 12% - 80%
– Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. Magill SS, Edwards JR, et al.
Emerging Infections Program Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use Prevalence Survey
Team. N Engl J Med. 2014 Mar;370(13):1198-208.

• Часто вызываются мультирезистентными штаммами


микроорганизмов
– Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. Climo MW, Yokoe DS, et al. N Engl J
Med. 2013 Feb;368(6):533-42.

• Сопровождаются значительными финансовыми


расходами
– Economic burden of healthcare-associated infection in US acute care hospitals: societal perspective.
Marchetti A, Rossiter R. J Med Econ. 2013 Dec;16(12):1399-404.
Основные госпитальные инфекции
• Катетер-ассоциированная инфекция
мочевыводящих путей
= Сatheter-associated urinary tract infection
(CAUTI)
• Вентилятор-ассоциированная пневмония
= Ventilator-associated pneumonia (VAP)
• Хирургическая инфекция
= Surgical site infection (SSI)
• Катетер-ассоциированная инфекция
кровотока
= Catheter related bloodstream infection (CR-BSI)
SENIC study
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
Исследование эффективности контроля нозокомиальной инфекции
Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205

(1970-1975 г.г.)
30% Без инфекционного контроля 26%
19% 18%
20% 14%
9%
10%
LRTI SSI UTI BSI Total
0%
50%
-10%
-20%
-30% -27%
-31% -32%
-40% -35% -35%
С инфекционным контролем
Неспецифические меры
санитарно-гигиенического характера
I. Санитарно-топографические мероприятия
II. Архитектурно-планировочные
мероприятия на стадии проектирования
ЛПУ
III. Санитарно-техническое оборудование ЛПУ
IV. Санитарно-противоэпидемические
мероприятия
Основные принципы профилактики ВБИ

1. Разделениевсех объектов, лиц и


потоков на «чистое» и «грязное».
2. Дистанцирование и изоляция
«чистого» и «грязного» объектов, лиц
и потоков.
3. Неперекрещиваемость «чистого» и
«грязного» потоков.
35-50%

1 Использование и уход за мочевыми катетерами

2 Использование и уход за сосудистыми доступами

3 Терапия и поддержка лёгочной функции

4 Гигиена хирургических процедур

5 Гигиена рук и стандартные меры предосторожности

WHO Webinar, 16 February 2010


Профилактика катетер-ассоциированных
инфекций мочевого тракта

Два главных принципа

Избегать ненужных катетеризаций

Ограничить длительность катетеризации


Пути контаминации сосудистого
катетера

Выполните обработку
рук спиртовым
антисептиком
Мультимодальная стратегия снижения
катетер-ассоциированных инфекуций

- Гигиена рук
- Максимальная стерильность катетеризаций
- Кожные антисептики на основе спирта и хлоргексидина
- Стандартизированный уход за катетером с
использованием бесконтактных техник
- Предпочтителен подключичный доступ
- Ежедневный осмотр сосудистого доступа
- Соблюдение рекомендаций по смене повязок

Eggimann P. Lancet 2000; 35: 290


Pronovost P. N Engl J Med 2006; 355: 26
Zingg W. Crit Care Med 2009; 37: 2167
Замена повязки на ЦВК
Индивидуальный столик
со средствами для ухода
за пациентом
Профилактика ВАП

1. Гигиена рук до и после контакта с пациентом,


желательно с использованием спиртовых
антисептиков
2. Избегайте интубации трахеи если это возможно
3. Применение оротрахеальной интубации
4. Сокращение продолжительности искусственной
вентиляции легких
5. Трахеостомия, когда вентиляция необходима на более
длительный срок
6. Использование перчаток и халата для манипуляций с
ЭТТ
Профилактика ВАП
(продолжение)

7. Избегайте излишних трахеальных аспираций


8. Гигиена полости рта хлоргексидином
9. Изголовье кровати - 30-45°
10. Поддерживать давление в манжете ЭТТ > 20 для
предотвращения регургитации из желудка
11. Избегайте перерастяжение желудка
12. Содействуйте энтеральному питанию
13. Тщательный контроль уровня сахара в крови у пациентов
с сахарным диабетом
14. Селективная деконтаминация ЖКТ в отдельных случаях
Стратегия профилактики хирургических
инфекций
• Цели
- Сокращение количества бактерий в области
операционного поля
• подготовка оперполя
• антибиотикопрофилактика
- Оптимизация микроокружения оперполя
- Повышение защитных сил организма пациента

Факторы риска классифицируются как:


- связанные с пациентом (внутренние)
- предоперационные
- интраоперационные
Факторы, связанные с операцией
– Техника удаления волос
– Предоперационная инфекций
– Хирургическая асептика и антисептика
– Подготовка кожи
– Антимикробная профилактика
– Мастерство хирурга / Техника
– Асептика
– Длительность операции
– Характеристики операционной
Рекомендации

http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/
Девять «сильных» рекомендаций -
предоперационные меры (1)
Пациенты с наличием S. aureus в посеве из носа должны получать
периоперационно назальную мазь 2% мупироцина с или без сочетания
мытья тела хлоргексидином.

Только механическую подготовку кишечника (без применения


пероральных антибиотиков) НЕ следует использовать у взрослых
пациентов, подвергающихся колоректальной хирургии.

У пациентов, подвергающихся какой-либо хирургической процедуре,


волосы должны либо НЕ удаляться, либо, если это абсолютно
необходимо, их следует удалять только клипером. Бритье категорически
не рекомендуется до операции или в операционной.

Хирургическую антибиотикопрофилактику следует назначать до


хирургического разреза.
Девять «сильных» рекомендаций -
предоперационные меры (2)
Хирургическую антибиотикопрофилактику следует назначать за
120 минут перед разрезом.

Хирургическую подготовку рук следует проводить либо путем


мытья с антибактериальным мылом, либо с помощью
антисептика на основе спирта, прежде чем надевать стерильные
перчатки.

Антисептики на основе спирта и хлоргексидина следует


использовать для подготовки кожи у пациентов, проходящих
хирургические процедуры.
Девять «сильных» рекомендаций –
интра- и послеоперационные меры (2)
Взрослые пациенты, получающие общую анестезию с
эндотрахеальной интубацией, должны получать 80%
кислород во время операции и, если это возможно, в
ближайший послеоперационный период в течение 2-6
часов.

Хирургическую антибиотикопрофилактику не следует


продлевать после завершения операции.
ГОМЕОСТАЗ ПАЦИЕНТА = оксигенотерапия,
нормотермия, нормогликемия, нормоволемия…

Интраоперационная гипотермия встречается


более чем у 50% хирургических пациентов, в том
числе и тех, которые проходят короткую
процедуру (1½ ч и менее).

The Anesthesiologist’s Role in the Prevention of Surgical Site Infections. WJ Mauermann, EC


Nemergut // Anesthesiology 2006; 105:413–421.
ПРОФИЛАКТИКА SURGICAL SITE INFECTIONS (2014 г.)
Периоперационная нормотермия
•Необходимо обеспечение температуры тела пациентов в
пределах 36°С - 38°С до операции, интраоперационно и в
послеоперационном периоде.
•Предварительное (от 30 мин. до 2 ч.) и
интраоперационное согревание показано для всех
операций длительностью 30 минут и более.
•Следует использовать нагреватели для в/в жидкости, если
хирургические процедуры планируют больше, чем на 1 ч.
•Горячие лаважные жидкости для колоректальной
хирургии.
•Температура окружающей среды в помещении должна
составлять от 20°С до 23°С.
American Society of Anesthesiologists. Perioperative normothermia: quality incentives in anesthesiology
perioperative normothermia (2013). // http://www.asahq.org/For-Members/Advocacy/Advocacy-Division/Perioperative-
Normothermia.aspx.
ПРОФИЛАКТИКА SURGICAL SITE INFECTIONS
Периоперационная нормотермия
 SHEA/IDSA (2014) - Society for Healthcare Epidemiology of America; Infectious
Diseases Society of America
Поддержание нормотермии (35.5°C и более) в течение
периоперационного периода у пациентов, которым необхордима
анестезия более 60 мин.

 Royal College of Physicians of Ireland (2012)


Поддержание температуры тела более 36°C в
периоперационном периоде (кроме кардиохирургии).

 Health Protection Scotland bundle (2013)


Поддержание температуры тела более 36°C в
периоперационном периоде (кроме кардиохирургии).

 UK High impact intervention bundle (2011)


Поддержание температуры тела более 36°C в
периоперационном периоде.
Итог: снижение хирургической инфекции
- Активное ведение 38% Haley et al, Am J Epidemiol 1985
55% Rioux et al, J Hosp Infect 2007

- Мультимодальный подход 27% 100k lives campaign


57% Trussel et al, Am J Surg 2008

- Корректная и своевремен- Saxer et al, Ann Surg 2009


ная АБ профилактика 18%

- Нормотермия 13% Kurz et al, NEJM 1996


- Нормогликемия 38% Ambiru et al, J Hosp Infect 2008

- Хлоргексидин-спирт? 41% Darouiche et al, NEJM 2010


- Оксигенотерапия? 25% Qadan et al, Arch Surg 2009
- Назальный mupirocin - SA? 58% Bode et al, NEJM 2010
- Хиругическая антисептика ? Widmer et al, J Hosp Infect 2010
Как много микроорганизмов
остается на руках?
Обработка пролежня 106 - 108 КОЕ

Смена назогастрального зонда 105 - 106 КОЕ

Обработка перианальной 108 - 1010 КОЕ


области
Санация трахеи 106 - 108 КОЕ

Опорожнение емкости с мочой 106 - 108 КОЕ


58% 100%

77%

97%
38%

6 После снятия
перчаток 28%

Данные анкетирования 107 врачей-хирургов


Может ли гигиена рук предотвратить
инфицирование пациентов?
70
58%
60
50% 48%
50

40 Моют руки
% 28% Моют с мылом
30 23% Больше 5сек
20
8%
10

0
Female Male

Ref: Guinan et al 1997 American Journal of Infection Control 25: 424 - 425

Моем руки лучше!


Внедрение гигиены рук
Простая теория – сложная практика

Человеческий фактор
Antimicrobial Stewardship

Что такое
Antimicrobial Stewardship?
Stewardship = Стратегическое управление (сущ)

1. Положение и обязанности стюарда на борту


судна.
2. Ответственный надзор и защита чего-то,
забота о сохранении
Например: управление природными
ресурсами, антимикробное управление
Что такое
Antimicrobial Stewardship?

Многогранный и многодисциплинарный подход,


включающий участие врачей-интенсивистов,
инфекционистов, фармацевтов, микробиологов,
клинических эпидемиологов, для оптимизации
клинических исходов и минимизации
непреднамеренных последствий использования
антибиотиков.1–3

1. McGowan JE. J Antimicrob Chemother 2016;71:2370–8;


2. Goff DA, et al. Lancet Infect Dis 2017;16:e56-e63;
3. Kollef MH, et al. Intensive Care Med 2017 Feb 4. doi: 10.1007/s00134-017-4682-7. [Epub ahead of print]
«Антибиотикозависимость»
современной медицины
• инфекционные болезни и осложнения
• пациенты с нейтропениями
• пациенты с трансплантацией
• интенсивная терапия
• онкология
• большая хирургия
• пациенты с хроническими
заболеваниями: сахарный диабет,
сосудистая патология, бронхо-
легочные болезни
• гериатрические пациенты…
Какова цель программы
Аntibiotic Stewardship (ASP)?

1. Борьба с антибиотикорезистентностью
2. Улучшение клинических исходов
3. Снижение затрат за счет оптимизации
использования антибиотиков

1. Kollef MH, et al. Intensive Care Med 2017 Feb 4. doi: 10.1007/s00134-017-4682-7. [Epub ahead of print];
2. Karanika S, et al. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:4840–52
Команда
Antibiotic Stewardship:

• Реаниматолог, специалист по ИТ
• Инфекционист
• Клинический фармаколог
• Клинический микробиолог
• Специалист инфекционного контроля
• Клинический эпидемиолог
• Медсестры
• Специалист IT
• …
Ключевые элементы
Antibiotic Stewardship Programs:
• Администрирование: привлечение необходимых кадровых,
финансовых и информационных ресурсов
• Ответственность: наличие единого руководителя,
ответственного за результаты программы
• Экспертиза лекарств: наличие единого лидера-
фармацевта, ответственного за работу по улучшению
использования антибиотиков
• Действие: реализация рекомендуемых стратегий, таких как
переоценка и коррекция АБ терапии после определенного
периода первоначального лечения (48-72 ч), формуляры
• Наблюдение: мониторинг назначения антибиотиков и
резистентности
• Отчетность: регулярная отчетность по использованию
антибиотиков и резистентности
• Образование: обучение врачей вопросам резистентности и
оптимальной терапии
Результаты
Antibiotic Stewardship Program
• Уменьшение заболеваемости инфекциями,
вызванными антибиотикорезистентными патогенами
• Сокращение использования антибиотиков широкого
спектра
• Увеличение частоты эмпирической деэскалации
антибиотиков
• Сокращение использования противомикробных
препаратов в некоторых клинических ситуациях
• Нет роста общей и связанной с инфекциями
летальности
• Снижение затрат на антимикробную терапию
Необоснованное использование антибиотиков
• Проспективное обсервационное исследование в ОИТ
• 576 (30%) из 1941 дня АБТ были необоснованы

Наиболее частые причины излишне длительной АБТ

Hecker MT et al. Arch Intern Med.


2003;163:972-978.
Ошибки в использовании антибиотиков
• Длительная эмпирическая антибактериальная терапия без
четких признаков инфекции. Одна из самых
распространенных ошибок.
• Лечение положительной бактериологической культуры в
отсутствие признаков активной инфекции. Колонизация
потенциально патогенными организмами без каких-либо
проявлений заболевания часто встречается в некоторых
популяциях (например, колонизация мочевыводящих путей у
женщин пожилого возраста или в присутствии мочевого
катетера, колонизация эндотрахеальных трубок при
искусственной вентиляции легких пациентов, колонизация
хронических ран).

Mayo Clinic Proceedings. // Feb 2011; 86(2): 156–167. General Principles of Antimicrobial
Therapy. Surbhi Leekha, Christine L. Terrell, Randall S. Edson
Ошибки в использовании антибиотиков
• Несоблюдение целенаправленной антимикробной терапии
при идентифицированном возбудителе. Часто, это не
происходит, если пациент откликается на получаемую
эмпирическую терапию, и врач не хочет менять терапию в
условиях клинического улучшения.
• Продолжительная профилактическая терапии без
оснований. Например, предоперационная профилактика.
• Чрезмерно частое использование определенных
противомикробных препаратов в медицинском
учреждении, может привести к селекции микроорганизмов,
которые устойчивы к этому антибиотику.

Mayo Clinic Proceedings Feb 2011; 86(2): 156–167. General Principles of Antimicrobial Therapy.
Surbhi Leekha, Christine L. Terrell, Randall S. Edson
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

ИСПОЛЬЗУЙТЕ ЧЁТКИЕ
КРИТЕРИИ ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ
ИНФЕКЦИИ
 Эмпирическая
терапия - возможные
патогены

 Целенаправленная
терапия - известные
патогены
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

ЛОКАЛЬНЫЕ
РЕСУРСЫ
 локальные
антимикробные
формуляры
 ограничение отклонений
от формуляра
 своевременное начало и
прекращение терапии
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

ЗНАЙТЕ, КОГДА
СКАЗАТЬ "НЕТ"
 Сведение к минимуму
использования
антибиотиков широкого
спектра действия
 Избегайте хронической или
долгосрочной
антибиотикопрофилактики
 Разработка системы
мониторинга
использования
антибиотиков
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

ЛЕЧИТЬ ИНФЕКЦИЮ,
А НЕ КОНТАМИНАЦИЮ
ИЛИ КОЛОНИЗАЦИЮ
 использовать
надлежащие антисептики
 использовать соответствующие
методы для получения и
обработки всех культур
 лечение пневмонии, а
не трахеального аспирата
 лечение бактериемии, а
не кончика катетера
 лечения инфекций
мочевыводящих путей, а
не постоянного катетера
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

СВОЕВРЕМЕННОЕ
ПРЕКРАЩЕНИЕ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
 когда результаты бак.посева
являются негативными и
инфекция маловероятна
 когда инфекция вылечена
 когда инфекция не
диагностирована
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

ГИГИЕНА
РУК
РАЗОРВИТЕ
ЦЕПЬ
ИЗОЛЯЦИЯ ЗАРАЖЕНИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЯ
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA) - 2004

ОПРЕДЕЛЯЙТЕ
ПАЦИЕНТОВ С
МНОЖЕСТВЕННОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
РЕЗИСТЕНТОСТЬЮ
 Эмпирическую деэскалационную АБТ против
мультирезистентных (MDR) возбудителей используют
только в случае сепсиса или септического шока на
основе местного бактериального паспорта.
 В других случаях - узкий спектр или воздержание от
АБТ до микробиологического диагноза для
целенаправленной терапии антибиотиками,
активными в отношении MDR возбудителей.
 Во всех случаях - бак.посевы до начала АБТ.

Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU
“Zero Resistance” program. JG Montero et al // Critical Care 2015, 19:114
 Рекомендуют активный поиск MDR возбудителей у
всех пациентов при поступлении в ОИТ и, не реже
одного раза в неделю на протяжении их пребывания
там.

 При поступлении в ОИТ пациенты с высоким риском


MDR возбудителей должны быть изолированы до
результатов посевов.

Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU “Zero
Resistance” program. JG Montero et al // Critical Care 2015, 19:114
 Соблюдение профилактических мер, которые
основаны на механизмах передачи инфекции.

 Все ОИТ должны иметь протокол уборки палат


пациентов с MDR возбудителями.

 Использование протоколов очистки оборудования.

 Включение средств, содержащих 4% хлоргексидин в


ежедневную практику гигиены пациентов.
Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU
“Zero Resistance” program. JG Montero et al // Critical Care 2015, 19:114
В 2018 г. ВОЗ опубликовала данные
эпиднадзора о высоком уровне устойчивости к
противомикробным препаратам ряда
серьезных бактериальных инфекций в странах
как с высоким, так и с низким уровнем
доходов.
Около 500 000 человек с подозрением на
бактериальную инфекцию в 22 странах столкнулись с
устойчивостью к антибиотикам.
По данным ВОЗ в странах Европейского Союза
стоимость лечения болезней, вызванных резистентными
микроорганизмами, оценивается в 1,5 млрд евро в год.
Эксперты Всемирного банка предупреждают, что к 2050
году инфекционные болезни, вызванные устойчивыми к
антибиотикам микроорганизмами, могут вызвать
глобальный экономический ущерб, сравнимый с
финансовым кризисом 2008 года.
6 марта 2019 г. Кабинет министров
Украины принял решение об
утверждении
Национального плана действий
по борьбе с устойчивостью к
противомикробным
препаратам до 2022 года.
КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ РОЗПОРЯДЖЕННЯ від 06.03.2019 р.
№ 116-р. «Про затвердження Національного плану дій
щодо боротьби із стійкістю до протимікробних
препаратів»
Що зміниться:
• посилиться контроль за рецептурним відпуском
антибіотиків в аптечній мережі;
• буде обмежено застосування протимікробних препаратів
як стимуляторів росту у тваринництві, птахівництві та
рослинництві;
• медики і ветеринари отримають чіткі інструкції, що
допоможуть мінімізувати ризики невиправданого
застосування протимікробних препаратів;
• впровадиться дієва системи епідеміологічного нагляду за
антимікробною резистентністю, Україна долучиться до
загальноєвропейської мережі.
https://www.apteka.ua/article/493501
КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ РОЗПОРЯДЖЕННЯ від 06.03.2019 р.
№ 116-р. «Про затвердження Національного плану дій
щодо боротьби із стійкістю до протимікробних
препаратів»
• Будуть впроваджені заходи з інфекційного контролю в
закладах охорони здоров’я та підходи щодо підготовки
фахівців в медичній та немедичній галузях з питань
раціонального використання протимікробних препаратів;
• здійснюватиметься моніторинг резистентності ВІЛ-
інфекції/СНІДу;
• методи лабораторної діагностики і проведення досліджень
з метою визначення стійкості до протимікробних
препаратів відповідатимуть стандартам ЄС;
• українські науковці разом з європейськими колегами
проводитимуть дослідження аспектів протимікробної
резистентності та новітніх методів діагностики.
https://www.apteka.ua/article/493501
http://pharm-spb.ru/docs/lit/Infektologia_Strategia%20kontrolya%20antimikrobnoi%20terapii%20(ACCM,%202017).pdf
Правила назначения антибиотикотерапии
• Посев до начала АБТ!!!
• Предпочтительна быстрая идентификация
возбудителя для назначения антибиотиков!!!
(ПЦР, так как посев – долго).
• Использование данных мониторинга локального
бактериального пейзажа.
• Для борьбы с осложнениями инфекций (сепсис) -
использование возможностей лаборатории - лактат,
прокальцитонин, С-РБ (экспресс-диагностика).
• Желательно использовать мониторинг антибиотиков в
плазме, чтобы достичь терапевтических доз (не
комплайенс антибиотиков в ОРИТ по данным литературы
достигает не менее 40%, что ведет к развитию
антибиотикорезистентности в конкретном ЛПУ).
Правила назначения антибиотикотерапии
• АБТ назначают при
наличии критериев ССВО:
 температура > 38°C или < 36°C;
 ЧСС > 90 уд. в мин.;
 ЧД > 20/мин;
 лейкоцитоз < 4 или > 12;
 нейтропения;
 прокальцитонин > 0.5 и
 вероятном / подтвержденном источнике инфекции.
• Переоценку необходимости продолжения терапии
проводят каждые 12-24 часа с учетом данных
бак.посевов.
• Длительность эмпирической антибактериальной терапии
не может превышать 5 дней!!! с переходом на прицельную
антибиотикотерапию.
Правила назначения антибиотикотерапии

• Антибактериальные препараты
«условного» резерва – карбапенемы,
коломицин, тайгециклин, фосфомицин – назначают
эмпирически только при жизнеугрожающих
инфекциях!

• Условиями для прекращения антибактериальной


терапии являются:
 нормализация температуры тела в течение 48 часов;
 регресс клинических признаков ССВО;
 снижение уровня прокальцитонина ≤ 0,5;
 признаки эрадикации возбудителя инфекции.
https://urgent.com.ua/ru-issue-article-660
Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Dec 11:1-17. doi:
10.1017/ice.2018.303. [Epub ahead of print]

Infection Control & Hospital Epidemiology (2019), 40, 1–17

Infection prevention in the operating


room anesthesia work area.
Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, Bearman G, Camins BC, Dellinger EP, Geisz-Everson
MA , Holzmann-Pazgal G, Murthy R, Pegues D, Prielipp RC, Rubin ZA, Schaffzin J, Yokoe D,
Birnbach DJ.
Какие манипуляции в ходе анестезиологической помощи всегда
должны сопровождаться гигиеной рук?
Рекомендация: в соответствии с 5 моментами гигиены рук ВОЗ
рекомендует выполнять ее как минимум перед выполнением
асептических процедур (постановка центральных венозных катетеров,
артериальных катетеров, набор и введение лекарств, постановка в/в
капельниц); после снятия перчаток; когда руки загрязнены (например,
выделениями из ротоглотки); перед тем как прикоснуться к
содержимому наркозной тележки; при входе и выходе из
операционной (даже после снятия перчаток).

Должны ли анестезиологи использовать двойные перчатки при


управлении дыхательными путями и выбрасывать наружные
перчатки сразу после манипуляций с дыхательными путями?
Рекомендация: чтобы снизить риск инфицирования в операционной,
необходимо рассмотреть вопрос о ношении двойных перчаток во
время управления дыхательными путями и снять наружные перчатки
сразу после манипуляций с дыхательными путями. Как можно скорее,
необходимо снять внутренние перчатки и выполнить гигиену рук.
Где должны находиться диспенсеры для рук со спиртовыми
антисептиками в операционной?
Рекомендация: Рекомендуют, чтобы диспенсеры с антисептиками
размещали на входе в операционную и вблизи места работы
анестезиологической и хирургической бригады, чтобы
способствовать частой гигиене рук.
Несколько исследований показали, что носимые диспенсеры со
звуковыми напоминаниями увеличивают частоту гигиены рук, а
также способствуют снижению частоты возникновения
госпитальных инфекций.
Рекомендуют, чтобы предприятие делегировало наполнение
дозаторов специально назначенному персоналу и регулярно
обеспечивало соблюдение этой практики.
Может ли исполнитель анестезии применять спиртовые
антисептики для обработки перчаток, если они загрязнены,
вместо того, чтобы снимать перчатки, выполнять гигиену
рук, а затем надевать новый комплект перчаток?
Рекомендация: замена перчаток с гигиеной рук между снятием и
надеванием новых является предпочтительным методом
дезинфекции.
Текущие данные недостаточны, чтобы поддержать или нет
процедуру использования антисептиков на перчатках или
определить, влияет ли применение пены или геля на целостность
перчаток.
Тем не менее, применение антисептиков на перчатки может быть
лучше, чем не выполнять гигиену рук, когда снятие и надевание
новых перчаток невозможно.
Следует ли заменить многоразовые ларингоскопы или
видео-ларингоскопы одноразовыми ларингоскопами / видео-
ларингоскопами?
Рекомендация: рекомендуют, чтобы многоразовые ручки и клинки
ларингоскопа или видео-ларингоскопа подвергались дезинфекции
высокого уровня или стерилизации перед использованием, или
чтобы многоразовые ларингоскопы заменялись одноразовыми
ларингоскопами или видео-ларингоскопами.
Чистые клинки и ручки следует хранить в упаковке для
дезинфекции «высокого уровня».
Должны ли анестезиологические аппараты быть частично
или полностью покрыты одноразовыми чехлами для
предотвращения загрязнения?
Рекомендация: текущие данные недостаточны, чтобы давать
рекомендации относительно использования одноразовых чехлов
для предотвращения загрязнения аппаратов для анестезии.
Какая очистка и дезинфекция наркозного аппарата и рабочей
зоны для анестезии должны производиться между операциями?
Рекомендация: Чтобы уменьшить контаминацию микроорганизмами и
риск их передачи пациентам, учреждение должно очищать и
дезинфицировать поверхности с высокой степенью прикосновения на
наркозном аппарате и рабочей зоне анестезии между операциями
дезинфицирующим средством, совместимым с оборудованием. Кроме
того, предлагают оценить стратегии, направленные на улучшение
очистки этих поверхностей (например, одноразовые чехлы).
Должны ли порты для инъекций, используемые в операционной,
закрываться крышками, содержащими изопропиловый спирт?
Должны ли порты для инъекций - без спиртосодержащих
колпачков - перед каждым использованием очищаться спиртом?
Рекомендация: использовать дезинфицированные порты для
внутривенного доступа. Порты могут быть продезинфицированы либо
путем очистки стерильным дезинфицирующим средством на
спиртовой основе перед каждым использованием, либо с
использованием стерильных колпачков, содержащих изопропиловый
спирт.
Следует ли вытирать флаконы спиртом до пункции для
набора препаратов для анестезии?
Рекомендация: протереть резиновые пробки флаконов с
лекарственными препаратами и горлышки ампул 70% спиртом до
доступа к флакону.
Какие барьерными мерами следует пользоваться для
установки внутривенных катетеров?
Рекомендация: Все центральные венозные катетеры, а также
артериальные линии должны быть установлены с соблюдением
максимальных барьерных мер предосторожности. Они включают в
себя ношение маски, шапочки, стерильного халата и стерильных
перчаток и использование стерильного белья во время введения.
Периферические артериальные линии следует устанавливать с
использованием шапочки, маски, стерильных перчаток и
стерильного белья.
Нужно ли всегда менять шприц для введения новой дозы
препарата пациенту, если шприц и лекарство могут быть
повторно использованы для этого пациента?
Рекомендация: чтобы снизить риск бактериального загрязнения
шприца и содержимого шприца, авторы рекомендуют безигольные
шприцы, которые будут использоваться для введения нескольких
доз препарата одному и тому же пациенту. Шприцы без иглы
должны быть закрыты стерильным колпачком, который полностью
закрывает разъем Luer на шприце.
Какие меры следует предпринять для защиты чистых
материалов в наркозной тележке от загрязнения? Следует ли
очищать наркозную тележку при смене пациентов?
Рекомендация. Наркозная тележка должна иметь чистые внешние
поверхности. Чтобы предотвратить загрязнение, анестезиологи и
анестезисты должны всегда выполнять гигиену рук, прежде чем
открывать ящики или контейнеры тележки и использовать
содержимое ящиков. Хранения расходных материалов на верхней
поверхности тележки следует избегать. Внутренняя часть тележки
должна периодически очищаться.
Каков срок годности стерильных инъекционных препаратов и
растворов для внутривенного введения после их разведения
или вскрытия?
Рекомендация: Стерильные инъекционные препараты после
разведения или вскрытия (например, препарат, извлеченный из
флакона в шприц), с большой вероятностью будут подвержены
риску загрязнения. Поэтому их следует использовать как можно
скорее.
Как долго можно использовать для в/в введения мешки с
инфузионными растворами?
Рекомендация: необходимо минимизировать время между
вскрытием, разведением и введением растворов пациенту.
Можно ли повторно использовать вскрытые шприцы и
флаконы с лекарствами?
Рекомендация: по-возможности следует использовать флаконы с
одноразовой дозировкой. Если необходимо использовать флаконы
с несколькими дозами лекарств, они должны использоваться
только для 1 пациента, и доступ к ним должен осуществляться
только с помощью нового стерильного шприца и новой стерильной
иглы для каждого введения.
Как следует очищать и защищать от загрязнений клавиатуры
и сенсорные экраны в рабочей зоне для анестезии?
Рекомендация: нужно требовать очистки и дезинфекции
компьютерных клавиатур и компьютерных мониторов с сенсорным
экраном после каждого случая анестезии с использованием
одобренного больницей дезинфицирующего средства в
соответствии с рекомендациями производителей.
Кроме того, очистка и дезинфекция также должны проводиться
каждый раз, когда появляются очевидные загрязнения рабочих
поверхностей. Следует рассмотреть возможность использования
защитных пластиковых экранов для клавиатуры, герметичных
медицинских клавиатур или моющихся клавиатур и сенсорных
экранов для облегчения тщательной дезинфекции.
Какие меры по профилактике и контролю инфекций должны
быть использованы для пациентов, требующих изоляции по
эпидпоказаниям?
Рекомендация: необходимо соблюдать локальные инструкции по
уходу за пациентами, находящимися в условиях изоляции,
включая выполнение дезинфекции и использование средств
индивидуальной защиты. Дезинфекция должна производиться
между пациентами.
Какие методы следует использовать для улучшения
профилактики инфекций у анестезиологов?
Рекомендация: проводить регулярный мониторинг и оценку мер по
профилактике инфекций.
Каково влияние использования регистрации данных и
обратной связи для гигиены рук?
Рекомендация: Учреждения должны следить за показателями
деятельности медицинских работников и предоставлять им
обратную связь в рамках комплексной программы по улучшению и
поддержанию приверженности гигиене рук.
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать регулярное
использование автоматического, электронного или
видеонаблюдения и обратной связи, хотя примеры в литературе
демонстрируют эффективность такой технологии.
HOME MESSAGE
 Гигиена рук
 Профилактика хирургических инфекций –
деколонизация, асептика, антисептика, температурный
менеджмент, оксигенотерапия, нормогликемия,
нормоволемия
 Профилактика катетер-ассоциированных инфекций
 Ранняя диагностика инфекций с молекулярно-
генетическим типированием возбудителей инфекции
 Наличие специалиста по инфекционному контролю и
Antibiotic Stewardship в ОРИТ
 Скрининг пациентов на MDR патогены. Изоляция
пациентов с MDR.
 Наличие протокола дезинфекции палат и оборудования
с учетом экологии ОРИТ
 Ежедневная гигиена пациентов с хлоргексидином
 Протоколы антибиотикотерапии!
ry
Благодарю за внимание!