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FACULTAD DE MEDICINA

CLASE: UROLOGIA
DOCENTE :
FRANCISCO JOSE CALIXTO
FERNANDEZ DE MANZANAREZ
TEMA: CANCER DE VEJIGA
AUTORA: HAZEL MANZANAREZ
VEJIGA
 Receptáculo músculo-membranoso tapizada de
epitelio y rodeada de tejido celular laxo, destinado a
recoger la orina y a conservarla hasta su
evacuación.
 Situada detrás de la sínfisis púbica, delante del
recto, encima del suelo de la pelvis y de la próstata.
 Vacía no es posible palparla. Su capacidad es de 400
ml en el hombre y 500 ml en la mujer. ( Al nacer
tiene una capacidad de 20 a 50 ml).
 Su capacidad máxima es de 2 a 3 litros; la cantidad
de orina que provoca el deseo de orinar es de 125 a
350 ml.
 La superficie interna es lisa en el niño y en el adulto;
algo más irregular en el anciano. En su base presenta
el trígono vesical, zona triangular limitada por los
orificios uretrales y el cuello vesical.
 En el niño, hasta los cuatro años, la vejiga es un
órgano abdominal, a partir de esa edad y hasta la
pubertad, la vejiga es pélvica y después de los 20
años ocupa su sitio en el piso de la pelvis.
 Las arterias que la irrigan, provienen de la pudenda
interna y la obturatriz, por la vesical inferior y la
umbilical.
 Los nervios que inervan la vejiga son los plexos
simpáticos hipogástricos y el 3º y 4 º nervios sacros.
 El tejido que recubre la vejiga recibe el nombre de
urotelio,que consta de 7 o menos capas de células
epiteliales transicionales, que se apoyan sobre la
membrana basal ; en profundidad se extiende una
capa de tejido conectivo que recibe el nombre de
lámina propia, en el interior de la cual se
encuentran haces musculares discontinuos, que
reciben el nombre de muscularis mucosae.
 Más externamente se encuentra la pared muscular
vesical, que recibe el nombre de muscularis propia
y está formada por tres capas musculares con
distinta disposición.
El cáncer vesical representa el 2% de todos los tumores malignos y
es el segundo en frecuencia del sistema urinario.

Es el cuarto cáncer más frecuente entre los hombres y representa


el 6,2% de todos los cánceres.

En las mujeres es el octavo en frecuencia y representa el 2,5% de


todos los cánceres.
 Se han descrito numerosos agentes
carcinógenos relacionados con el cáncer de
vejiga, que inducirán lesiones en el DNA de las
células, conduciendo a la transformación
maligna.
 Es posible que sean necesarias varias lesiones
para que se produzca la enfermedad. Entre
esos factores podemos destacar los siguientes:
TABACO

Asimismo, el riesgo
El riesgo de sufrir cáncer
aumenta con el número
de vejiga es 4 veces
de cigarrillos consumido,
superior en los
la inhalación del humo,
fumadores que en los no
así como el tiempo que
fumadores.
dura la adicción.

No se sabe con
Deben pasar cerca de 20
exactitud que sustancia
años sin fumar para que el
se relaciona con la
riesgo vuelva a su basal
enfermedad
 La cistitis crónica asociada a cálculos o sondas
vesicales permanentes se relaciona con una mayor
prevalencia de cáncer de vejiga que el resto de la
población, siendo éste con más frecuencia de estirpe
espinocelular
 El Schistosoma haematobium se relaciona con el
desarrollo de carcinoma de este tipo celular, Se ha
descrito una asociación entre la tuberculosis
genitourinaria y el cáncer de vejiga.
 No se ha podido relacionar directamente el Papiloma
virus con el cáncer de vejiga.
 Las infecciones que se relacionan con esta enfermedad
habitualmente son duraderas e intensas. Se desconoce
el mecanismo por el que se da esta asociación
EXPOSICIÓN
PROFESIONAL

Cole y
La mayoría de estas
cols.,1972,estimaro
sustancias son aminas
n que la quinta
aromáticas: tinturas de
parte de los
anilina,2-naftilamina,4-
cánceres de vejiga
aminobifenilo,4-nitrobifenilo,
tienen como causa
4-4-diaminobifenilo, 2-
la exposición
amino-1-naftol.
profesional.

Se han relacionado otras


sustancias como el hollín del
carbón, la acroleína, gases
derivados de la combustión.
 IRRADIACIÓN PELVIANA: Aumenta el riesgo de
cáncer de vejiga entre 2 y 4 veces, siendo éste de peor
pronóstico
 CONSUMO DE ANALGÉSICOS: El uso excesivo de
analgésicos que contengan fenacetina se relaciona con
un aumento del riesgo entre 2 y 6,5 veces, viéndose
incrementado con la dosis consumida.

 ALTERACIÓN DE GENES SUPRESORES: La alteración


de determinados genes se ha visto relacionada con el
desarrollo del cáncer de vejiga como son: p 53,gen del
retinoblastoma y determinados genes localizados en el
cromosoma 9.
 OTROS: Extrofia vesical, relacionándose con el
adenocarcinoma, la enfermedad de los pies negros,
relacionada con el consumo de arsénico, el antecedente
de trasplante renal, la ingesta escasa de líquido crónica.
 La característica común de los tumores
vesicales infiltrantes es la afectación de la capa
muscular propia de la vejiga.
 Según el origen de las células cancerosas,
podremos diferenciar entre tumores uroteliales,
siendo éstos los que, como su nombre indica, se
derivan del epitelio de transición, y tumores
con un origen distinto del urotelio.
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES
Es el tipo histológico más frecuentemente
encontrado, representando más del 90% de los
carcinomas vesicales.
Puede adquirir distintos patrones de crecimiento,
teniendo distinta morfología: polipoide, sesil,
papilar, nodular, ulcerado o difuso,
caracterizándose por afectar a la capa muscular
propia de la vejiga, ya sea a la muscular superficial
(T2a) o llegar a la muscular profunda (T2b)
(clasificación UICC 2002)
CARCINOMA ESPINOCELULAR

Habitualmente asociado a irritación crónica de la


mucosa vesical, representa el 1% del total de los
cánceres de vejiga, aumentando su frecuencia
hasta un 80% en zonas donde el Schistosoma
haematobium es endémico.
Contiene acúmulos de queratina, en cuyo interior
se encuentran grupos celulares que reciben el
nombre de perlas escamosas.
ADENOCARCINOMA
Conforman menos del 2% del total de los cánceres
vesicales, siendo éstos extremadamente infrecuentes,
primarios o metastásicos.
Los primarios se asocian con mucha frecuencia a la
extrofia vesical (85%), pudiendo adoptar todas las
características histopatológicas de los
adenocarcinomas entéricos, siendo frecuentemente
productores de mucina.
Generalmente son tumores indiferenciados, teniendo
mal pronóstico fundamentalmente por lo avanzado
de la enfermedad al diagnóstico, siendo peor aún en
aquellos que presentan células en anillo de sello, que
ocasionarán una linitis plástica vesical
FORMAS MIXTAS:

En un porcentaje variable podemos encontrar


carcinomas de células transicionales con áreas de
carcinoma escamoso o de adenocarcinoma, que
habitualmente le confiere peor pronóstico.
 Entre éstos podemos mencionar los siguientes:
SARCOMAS, poco frecuentes, de mal pronóstico
por lo general y con gran capacidad de
afectación local, encontrándose con más
frecuencia el rabdomiosarcoma en la edad
pediátrica y el leiomiosarcoma en adultos.
FEOCROMOCITOMAS vesicales, siendo ésta una
rara localización del tumor, que requiere las
mismas consideraciones a la hora de ser
manipulado que en cualquier otra localización.
 El síntoma más frecuente que aparece en el cáncer de
vejiga es la hematuria (85% pacientes),que
generalmente es asintomática.
 El segundo más frecuente es la clínica
miccional,debiendo hacer diagnóstico diferencial con la
patología infecciosa.
 Esta sintomatología irritativa es típica del carcinoma in
situ, de los tumores que afectan trígono y cuello vesical
y de los tumores infiltrantes.
 Otro síntoma es el dolor en flanco producido por una
uropatía obstructiva debida a invasión del orificio
ureteral por el tumor.
 En casos avanzados se puede ver una masa pélvica o
linfedema en miembros inferiores,así como síndrome
constitucional.
Citología de orina
 En la actualidad es el método más utilizado.
 Nunca se utiliza la primera orina de la mañana , ya que no es
adecuada para la conservación celular por su acidez, riesgo de
contaminación bacteriana y baja osmolaridad.
 Es más sensible en pacientes con tumores de alto grado o CIS (80-
90% de CIS,90% de G3,50% de G2 y 10% de G1).Puede asociarse con
falsos negativos en el 20% de los pacientes con tumores de alto
grado, teniendo alta especificidad y valor predictivo positivo.
 Los falsos positivos (1-12%) son debidos a litiasis, insuficiencia renal
crónica o infección urinaria crónica (es decir, por enfermedades no
malignas).
 Los falsos negativos (20%) son debidos a:cantidad insuficiente de
orina, tumores calcificados o alojados en divertículos, infección de
orina crónica y aplicación de criterios con menor severidad.
BTA
 Detecta antígenos de la membrana basal que han sido
aislados en la orina de pacientes con cáncer vesical.
Tiene falsos positivos en pacientes con otros tumores
genitourinarios y enfermedades inflamatorias de
vejiga
 BTA stat: es un método cualitativo simple que posee
alta sensibilidad para detectar tumores de alto grado
y avanzado estadio. Detecta complejos de membrana
basal. Producen efecto colorimétrico positivo. Tiene
una sensibilidad del 66-72% y una especificidad del
33-95%.
 BTA TRAK: es un método cuantitativo que detecta
una proteína relacionada con el factor H del
complemento (hCFHrp) que producen algún cáncer
vesical. Tiene una sensibilidad del 72% y una
especificidad del 73% en el diagnóstico de
recurrencia de cáncer vesical.
 Actividad de la telomerasa
 Se mide la cuantificación de la actividad de la
telomerasa en la muestra de orina. No se
correlaciona ni con el estadio ni el grado.
 Se puede medir con técnicas de electroforesis o
ELISA y con el método TRAP.
 El antígeno epitelial de membrana (EMA)

Es superior a la citología especialmente en


tumores de bajo grado.
 Tinción inmunológica del antígeno de Lewis X
Es más sensible que la citología para detección
tanto de tumores de bajo grado como de alto
grado.
 Tinción inmunohistoquímica del p53 Es un factor
de mal pronóstico en los pacientes con cáncer
vesical, pero no contribuye al diagnóstico, (de
seguridad) ya que tiene una sensibilidad del 23,5%
y una especificidad del 75%.
 Citometría de flujo Determina el contenido de
DNA de las células y cuantifica las células
aneuploides y la actividad proliferativa (células en
fase S) en un tumor.
 Tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad
de aproximadamente 100% (la sensibilidad en
tumores de grado 1 es del 70,4%). Tiene
importantes correlaciones clínicas en el cáncer
vesical.
Citomorfometría
 Evalúa alteraciones de las células al
microscopio y mide el contenido de DNA de
cada célula. Es más sensible que la citología en
el diagnóstico de tumores de bajo grado
Ecografía abdominal
 La neoformación se ve como una masa ecogénica
y exofítica. Esta vía tiene limitaciones como son:
constitución del paciente (obesidad, cicatrices.),
ausencia de repleción vesical, tumor en cúpula o
cara anterior, lóbulo medio prostático, coágulos,
hipertrofia del detrusor.
 Estos factores suponen un 20% de falsos
positivos/negativos. La capacidad diagnóstica se
relaciona con el tamaño de la lesión, identificando
el 38% de los tumores menores de 5 mm y el 95-
100% de los mayores de 10 mm.
 Permite valorar la localización, tamaño y aspecto
morfológico del tumor, así como el número de
neoformaciones.
Ecografía transuretral
 Buena técnica para la estadificación de los
tumores.
 Se pueden visualizar todas las capas de la
vejiga
 La correlación con la categoría T es del 88,2%
para TA-T1, 70% para T2, 88,8% para T3 y
100% para T4.
 Posee limitaciones en la evaluación en
profundidad de tumores mayores de 2 cm con
amplia base de implantación.
 Ecografía transvaginal Ofrece buenas imágenes
de tumoraciones del suelo pelviano
 Ecografía transrectal Alta sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico y estadificación
de tumores vesicales. Tiene una sensibilidad
del 55,5% en diagnóstico de tumores en cara
lateral y cúpula y una especificidad cercana al
100% en tumores en cara lateral y 77,7% en
cúpula
 Ecografía submucosa Se utiliza para la
estadificación de tumores. Se inyecta contraste
submucoso con el cistoscopio y a los 30
minutos se realiza la ecografía.
 Permite evaluación del tracto urinario superior
y de la vejiga a la vez. Está indicada en caso de
hematuria o evidencia cistoscópica de
neoformación vesical (ya que pueden existir
también otras neoformaciones en el TUS
simultáneamente entre el 5 y el 35% de los
casos).
 El tumor vesical se ve como un defecto de
repleción en la fase cistográfica. La presencia
de uropatía obstructiva o rectificación de la
pared vesical se relaciona frecuentemente con
la existencia de tumores infiltrantes
Tomografía axial computarizada (TAC)
 Se utiliza para detección de crecimiento local,
existencia de adenopatías y de metástasis a
distancia.
 No obstante existe un 40% de falsos negativos
para la detección de adenopatías.
 La TAC con contraste mejora la estadificación,
siendo una prueba para estudio de extensión
tumoral
 En función de los resultados obtenidos con los
estudios anteriores, podremos estadificar al
paciente según varios sistemas empleados:
 Para la clasificación histológica se puede usar la
clasificación de la Organización Mundial de la
Salud, donde
 Gx corresponderá a un grado que no podrá ser
determinado.
 G1 será una neoplasia bien diferenciada.
 G2 moderadamente diferenciada .
 G3-4 pobremente diferenciada/indiferenciada.
 El sistema para la estadificación del cáncer de
vejiga más utilizado en el mundo es el
propuesto por la International Union Against
Cancer (UICC), también llamado TNM (tumor-
ganglios-metástasis),
CATEGORÍA T:

 Tx: tumor primario no evaluable


 T0:no hay signos de tumor primario
 Ta: carcinoma papilar no invasivo
 T1:invasión del tejido conectivo subepitelial
 T2:invasión de muscular propia
 T2a:capa muscular superficial (mitad interna)
 T2b:capa muscular profunda (mitad externa)
 T3:invasión de grasa perivesical
 T3a:microscópicamente
 T3b:macroscópicamente
 T4 :invasión de otras estructuras:
 T4a:próstata,útero o vagina
 T4b:pared pélvica o abdominal
CATEGORÍA N
(Los ganglios regionales son los de la pelvis menor,
fundamentalmente los localizados por debajo de la
bifurcación de las arterias comunes. La bilateralidad
no afecta a esta clasificación.)
 Nx: Los ganglios regionales no son evaluables

 N0:No hay metástasis en los ganglios regionales

 N1:Afectación de un solo ganglio regional, de


diámetro máximo menor o igual a 2 cm
 N2:Afectación de un ganglio entre 2 y 5 cm, o de
varios, todos menores o igual a 5 cm
 N3:Afectación de un ganglio mayor de 5 c
CATEGORÍA M:
 Mx: Las metástasis no se pueden evaluar

 M0:No hay metástasis a distancia

 M1:Metástasis a distancia

 La categoría TNM se determina mediante


estudios de imágenes y biopsias de los tumores
(considerando a la resección transuretral como
una biopsia).
 La categoría pTNM debe utilizarse únicamente
tras haberse realizado una cistectomía radical o
parcial
Cistectomía Cistectomía
Radioterapia
parcial radical

Resección Tratamientos
transuretral de combinados con
vejiga como quimioterapia
monoterapia sistémica
 La cistoprostatectomía radical en el hombre y la
exenteración anterior en la mujer más linfadenectomía
pelviana es el tratamiento de elección para el cáncer
vesical infiltrante sin metástasis.
 En el hombre la cistectomía radical incluye la
extirpación de la próstata en bloque con la vejiga.
 En la mujer la exenteración anterior incluye la
extirpación del útero, trompas de Falopio, ovarios,
uretra y una porción de pared anterior de la vagina
junto con la vejiga. El procedimiento puede realizarse
a cielo abierto o vía laparoscópica, ofreciendo ésta
varias ventajas como son menor sangrado
intraoperatorio con subsiguiente disminución en la
tasa de transfusión y menor tiempo de exposición del
tracto digestivo, disminuyendo el íleo postoperatorio
 Complicaciones de la cistectomía radical La
tasa de mortalidad varía entre el 1-2%.La
morbilidad asociada puede clasificarse en tres
categorías:
 1. Relacionadas con trastornos preexistentes
 2. Secundaria a la extirpación
 3. Consecuencia del uso de segmentos del
tracto gastrointestinal para la derivación
urinaria.
 Tan sólo entre un 5,8-18,9% de los carcinomas vesicales
infiltrantes son susceptibles de cistectomía parcial. Las tasas
de supervivencia disminuyen cuando se trata de tumores de
alto grado.

 Indicaciones:
 Tumores T2-T3a - Menores de 5 cm - Primarios - Solitarios
 Tumor en el interior de un divertículo - Situados en partes
móviles de vejiga - Lejos del trígono y cuello vesical
 No carcinoma in situ asociado ni tumores multifocales
 Vejiga normofuncionante y con suficiente capacidad vesical
 - Presencia de adenocarcinoma de uraco que se origine en
cúpula y se extienda hacia el ombligo a través del uraco.
 Técnica
 Se realiza extirpación en bloque de la pared vesical
afectada con 2 cm de margen y con la grasa
perivesical y peritoneo si lo está recubriendo más
linfadenectomía ipsilateral o bilateral si el tumor es
central.
 La tasa de supervivencia a 5 años es del 15-60%.
 La mortalidad perioperatoria es del 0-5%.
 Ventajas:
 - Preservación vesical - Preservación de la función
eréctil - Menor morbimortalidad
 Desventajas:
 - Alta tasa de recidivas (30-75%), siendo más
frecuentes en los G3
 Existen terapias combinadas con radioterapia y
quimioterapia con distintos resultados.
 Externa: en la que la orina se conduce al exterior a
través de la piel directamente (ureterostomía,
transureteroureterostomía, pielostomía) o usando un
asa de intestino desfuncionalizada para realizar un
estoma (ureteroileostomía cutánea tipo Bricker,
conducto yeyunal, colónico).Pueden ser a su vez
continentes o incontinentes.
 Interna: en la que se realiza una sustitución vesical
ortotópica con diferentes segmentos del tracto
digestivo (vejiga ileal tipo Hautmann, Camey I,
Camey II, Studer, bolsa de Mainz, dependiendo del
tramo digestivo empleado y de la morfología del
reservorio) o se anastomosan los uréteres al colon
 Los pacientes candidatos a este tratamiento deben
cumplir las siguientes condiciones:
 Estadios T2
 Tumor único
 Tumor invasor en el primer diagnóstico –
 Tumor menor de 3 cm
 No afectación ureteral
 No carcinoma in situ
 Estudio de extensión negativo
 Posibilidad de realizar RTU-V completa
 Se debe realizar una nueva RTU-V de la cicatriz a los
tres meses. Si se evidencia tumor estaría indicada la
cirugía radical, y si no, debería realizarse un
seguimiento exhaustivo.
 La radioterapia externa con mega voltaje puede
ser curativa en tumores infiltrantes con tasas de
supervivencia a los 5 años del 30-50% teniendo
como ventaja la preservación de la vejiga y de
la función sexual.
 La asociación RTU-V radical (resección de la
pared vesical hasta pericistio en la zona del
tumor) más radioterapia mejora el control local
en algunas series hasta el 70% en T2 y T3
menores de 4 cm.
 Se necesitan dosis de 6.200-6.800 centigrays
administrados con aceleradores lineales de alto
voltaje para evitar efectos secundarios en piel y
órganos vecinos. Es una opción en pacientes
con alto riesgo quirúrgico.
 El campo a tratar debe incluir:vejiga, grasa
perivesical y ganglios linfáticos regionales con
una dosis de 5.000 rad. Posteriormente se debe
dar una dosis complementaria de hasta 6.800
rad.
 La radioterapia controla localmente la
enfermedad en el 50% y la cirugía radical en el
90%.
 Permite reducir el estadio de lesiones de otro
modo inoperables. Además permite tratar
micrometástasis en un momento en el que el
paciente no está debilitado por la cirugía.
Quimioterapia coadyuvante
 Reduce la recurrencia local o las metástasis a
distancia. En pacientes con enfermedad
locorregional y afectación linfática pelviana el
tratamiento con cisplatino postoperatorio
podría prolongar la supervivencia.
Quimioterapia sistémica
 El uso de quimioterapia sistémica está indicado
en tumores inoperables y en enfermedad
metastásica como monoterapia. Se pueden
utilizar regímenes con varios fármacos, siendo
los agentes que más se usan el metrotexate, la
vinblastina, la doxorrubicina y el cisplatino.
Estos regímenes producen respuesta completa
en el 20%, aunque la supervivencia libre de
enfermedad prolongada es rara.
Nuevos agentes
 Gencitabina (respuesta completa mayor del
25%), paclitaxel (taxol) y docetaxel (taxotere)
(respuesta entre 25 y 83% en regímenes
combinados),nitrato de galio (toxicidad
significativa) y el trimetrexato (en sujetos
resistentes a metotrexato).