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EN PACIENTES DIABÉTICOS
La toma “adecuada” de
medicamentos se define como el
Si la toma de medicamentos es del
80% (calculado como el # de
80% o más y no se alcanzan los
píldoras tomadas por el paciente
objetivos del tratamiento, se debe
en un período de tiempo
considerar la intensificación del
determinado dividido para la
tratamiento.
cantidad de píldoras recetadas por
el médico en ese momento).
• Es la disponibilidad no fidedigna de
alimentos nutritivos y/o la incapacidad de
obtener alimentos de manera constante
sin recurrir a prácticas socialmente
inaceptables.
La clasificación es importante
para determinar la terapia,
pero algunas personas no
pueden clasificarse claramente
como personas con diabetes tipo
1 o tipo 2 en el momento del
diagnóstico.
CLASIFICACIÓN
• Debido a la destrucción autoinmune de las
DIABETES células B, que por lo general conduce a la
MELLITUS TIPO 1 deficiencia de insulina.
HISTORIA SOCIAL
HISTORIAL DE
DIABETES SCREENING
HISTORIAL EVALUACION
FAMILIAR DEL ESTILO DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS
VIDA CONDICIONES
COMPLICACIO PSICOSOCIALE USO DE
NES Y S TECNOLOGIAS
COMORBILIDA
DES EDUCACION Y
SOPORTE DEL
AUTOMANEJO
RECOMENDACIONES
La cirugía metabólica debe ser recomendada como una opción para tratar DM tipo 2, la
cirugía es apropiada para candidatos con IMC mayor de 40 kg / m2 (IMC mayor 37.5 kg /
m2 en asiáticos americanos), independientemente del nivel de glucemia, y en adultos con
IMC 35.0-39.9 kg / m2 (32.5-37.4 kg / m2 en asiáticos americanos) cuando la
hiperglucemia es inadecuada controlado a pesar del estilo de vida y terapia médica
óptima
CIRUGÍA METABÓLICA
Estilo de vida a largo plazo de apoyo y monitoreo rutinario de
micronutrientes y estado nutricional debe ser proporcionada a los
pacientes después de la cirugía, de acuerdo a las directrices para el
manejo postoperatorio de cirugía metabólica por sociedades
profesionales nacionales e internacionales.
La gente presentándose para cirugía metabólica debe recibir una
completa evaluación de la salud mental. La cirugía debe posponerse en
pacientes con historia de abuso de alcohol o drogas, depresión, ideación
suicida significativa hasta que estas condiciones se hayan abordado
Personas que se someten a cirugía metabólica debe ser evaluada la
necesidad de una salud mental continua servicios para ayudarlos a
adaptarse a cambios médicos y psicosociales después de cirugía
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL
TRATAMIENTO GLUCÉMICO
RECOMENDACIONES
Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para orientar la elección de los agentes
farmacológicos. Incluir consideraciones de eficacia, riesgo de hipoglucemia, historia de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, impacto sobre el peso, los posibles efectos
secundarios Los efectos renales, método de entrega, el costo y las preferencias del paciente
Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no se están logrando los objetivos glucémicos,
intensificación de drogas, incluida la consideración de la terapia con insulina, no debe demorarse.
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
HTA
Debe medirse la presión arterial en cada visita clínica de rutina. Pacientes con
presión sanguínea elevada (mayor140/90) debe tener presión arterial
confirmada mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones en un día
distinto, para diagnosticar la hipertensión.
Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión
arterial en casa.
LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONE S
La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión debe ser tratada con
un objetivo de presión arterial sistólica menor 140 mmHg y presión arterial
diastólica objetivo de menor 90 mmHg
Baje la presión sanguínea sistólica y diastólica metas, como 130/80 mmHg,
pueden ser apropiados para las personas con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, si pueden lograrse sin excesiva carga de tratamiento.
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, que son
tratados con terapia antihipertensivos, los objetivos de presión arterial de 120-
160/80-105 mmHg son sugeridas en el interés de optimizar la salud materna a
largo plazo y minimizar el retraso del crecimiento fetal.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE
INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA
• En pacientes con presión arterial de mayor120/80 mmHg, y mal
estilo de vida
• La intervención consiste en:
la moderación de la ingesta de
alcohol;
RECOMENDACIONES
Pacientes con presión sanguínea mayor140/90 mmHg, deben
inciar además de la terapia en el estilo de vida, la pronta
iniciación y oportuna valoración de terapia farmacológica para
lograr las metas de presión arterial.
Los pacientes con presión arterial mayor 160/100 mmHg
deberían, además de la terapia en el estilo de vida, la pronta
iniciación y titulación oportuna de los dos fármacos o una sola
píldora combinación de fármacos ha demostrado para reducir los
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.
El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de
drogas que se ha demostrado para reducir los eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes (inhibidores de la
ECA, bloqueantes del receptor de la angiotensina, diuréticos,
bloqueadores de canales de calcio).
RECOMENDACIONES
• Recomendaciones
• RECOMENDACIONES
Para los pacientes con diabetes de edades entre 40- 75 años y 0 mayores de75
años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, uso de estatinas con el
estilo de vida terapia.
En la práctica clínica, los médicos pueden necesitar ajustar la intensidad de
la terapia de las estatinas basándose en la respuesta del paciente a la
medicación (por ejemplo, efectos secundarios, la tolerancia, los niveles de
colesterol LDL, o el porcentaje de reducción de LDL en la terapia de las
estatinas).
• RECOMENDACIONES
Para los pacientes con los triglicéridos en ayunas mayor de 500 mg/dL (5,7
mmol/L), la evaluación de causas secundarias de hipertrigliceridemia y
considerar la terapia médica para reducir el riesgo de pancreatitis.
LOS AGENTES
ANTIPLAQUETARIOS
• RECOMENDACIONES
Utilice la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como una estrategia de
prevención secundaria en las personas con diabetes y una historia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y
documentado alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) debe ser
usado.
La terapia antiplaquetaria doble (con aspirina y un inhibidor de la
P2Y12) es razonable para un año después de un síndrome coronario
agudo y puede tener beneficios más allá de este período.
La terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) puede ser considerado como
una estrategia de prevención primaria en personas con diabetes tipo 1 o
tipo 2 que estén en mayor riesgo cardiovascular. Esto incluye la mayoría
de los hombres y mujeres con diabetes mayores de 50 años que tienen al
menos un factor de riesgo adicional (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo, o albuminuria) y no están en mayor riesgo de
sangrado
ENFERMEDAD CORONARIA
• RECOMENDACIONES
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener un dilatado y el examen ocular completo por
parte de un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes.
Si no hay evidencia de retinopatía y la glucemia está bien controlada, entonces los exámenes
cada 1 a 2 años pueden ser considerados.
La Fotografía retinal puede servir como una herramienta de cribado de retinopatía, no es un
sustituto para un examen completo de la vista.
Las mujeres que padecen diabetes tipo 1 o tipo 2 que estén planeando un embarazo o que
están embarazadas deberían recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión
de la retinopatía diabética, el examamen oftalmológico durante el embrazo debe ser en 1
TRATAMIENTO PARA LA
RETINOPATÍA
Consulte rápidamente los pacientes con cualquier nivel de edema macular,
retinopatía diabética no proliferativa severa o cualquier retinopatía diabética
proliferante a un oftalmólogo que es conocedor y experimentado en el manejo dela
retinopatía diabética.
• RECOMENDACIONES
Todos los pacientes deben ser evaluados para la neuropatía periférica
diabética comenzando en el momento del diagnóstico de diabetes tipo
2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos
anualmente.
Evaluación de polineuropatía simétrica distal debe incluir una
historia clínica cuidadosa y la evaluación de la temperatura o la
sensación de pinchazo smallfiber (función) y sensación de vibración
utilizando un diapasón de 128 Hz para largefiber ( función).
Todos los pacientes anualmente deberían tener monofilamento de 10
g de pruebas para identificar los pies en riesgo de ulceración y
amputación.
los síntomas y signos de neuropatía autonómica debe ser evaluada en
pacientes con complicaciones microvasculares.
TRATAMIENTO PARA
NEUROPATÍA
RECOMENDACIONES
• RECOMENDACIONES
realizar una amplia evaluación de pie por lo menos anualmente para identificar
factores de riesgo de úlceras y amputaciones.
Todos los pacientes con diabetes debe tener sus pies inspeccionados en cada
visita.
obtener una historia previa de ulceración, amputación, pie de Charcot,
angioplastia o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y
evaluar los síntomas de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y la
enfermedad vascular (la fatiga de las piernas, claudicación)
El examen debe incluir la inspección de la piel, evaluación de las deformidades
del pie, evaluación neurológica (10-g monofilamento de pruebas con al menos
otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación vascular
incluyendo los pulsos en las piernas y los pies.
Los pacientes con síntomas de claudicación o disminución o ausencia de pulsos
del pedal debe ser remitido a mayor evaluación vascular según corresponda
Un enfoque multidisciplinario está recomendado para los
individuos con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (por
ejemplo, pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot,
antecedentes de úlceras, o amputación).
Referir los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de
complicaciones antes de extremidad inferior, pérdida de sensación
protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial
periférica a especialistas del cuidado continuo para la atención
preventiva y de vigilancia a lo largo de toda la vida.
Proporcionar preventivas generales de educación de autocuidado
a todos los pacientes con diabetes.
El uso de calzado terapéutico especializados se recomienda para
pacientes de alto riesgo con diabetes, incluyendo aquellas con la
neuropatía severa, las deformidades del pie, o la historia de
amputación.
ADULTOS MAYORES
Recomendaciones
Considere la evaluación de médicos, psicológicos, funcionales
y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco
para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el
control de la diabetes. La detección de síndromes geriátricos
puede ser apropiada en adultos mayores que experimentan
limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria, ya que pueden afectar el autocontrol de la
diabetes y estar relacionados con la calidad de vida
relacionada con la salud.
La diabetes es una condición de salud importante para la población adulta;
aproximadamente una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y
la mitad de los adultos mayores tienen prediabetes
Las personas mayores con diabetes tienen tasas más altas de muerte prematura,
discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como
hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que las personas sin
diabetes.
Los adultos mayores con diabetes también corren un mayor riesgo que otros adultos
mayores de tener varios síndromes geriátricos comunes, como polifarmacia, deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria, caídas injustas y dolor persistente. Estas condiciones
pueden afectar las capacidades de autocontrol de la diabetes de los adultos mayores
Los adultos mayores tienen un
mayor riesgo de depresión y, por lo
tanto, deben someterse a exámenes
de detección y tratarse de acuerdo a
los resultados. El manejo de la Se debe prestar especial atención a las
diabetes puede requerir una complicaciones que pueden desarrollarse
evaluación de los aspectos médicos, en períodos cortos de tiempo y / o que
psicol ógicos, funcionales y sociales. podrían afectar significativamente el
estado funcional, como complicaciones
visuales y de las extremidades inferiores.
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
Recomendación
El cribado para la detección
temprana de deterioro cognitivo leve
o demencia y depresión está indicado
para adultos de 65 años o más en la
visita inicial y anualmente según
corresponda
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de
deterioro cognitivo e institucionalización. La presentación del
deterioro cognitivo va desde la disfunción ejecutiva sutil a la
pérdida de memoria y la demencia manifiesta.
Las personas que tienen una detección positiva de deterioro cognitivo deben recibir una evaluación
diagnóstica según corresponda, que incluye la remisión a un proveedor de salud conductual para una
evaluación cognitiva / neuropsicológica formal
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
Los adultos mayores que son sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y la función
cognitiva y el estado funcional intacto, y deben tener objetivos glucémicos más bajos (A1C, 7,5%
[58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes,
deterioro cognitivo , o la dependencia funcional debe tener objetivos glucémicos menos estrictos
(A1C) 8.0-8.5% [64-69 mmol / mol]. La detección de complicaciones de la diabetes debe
individualizarse en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que
podrían conducir a un deterioro funcional. El tratamiento de la hipertensión para nivelesobjetivo
individualizados está indicado en la mayoría de los adultos mayores.
RAZÓN
FUNDAMENTAL
El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y
funcional. Las expectativas de vida son muy variables, pero a menudo son más largas de lo que los médicos se
dan cuenta.
Los proveedores que cuidan a adultos mayores con diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad al
establecer y priorizar los objetivos del tratamiento. Además, los adultos mayores con diabetes deben ser
evaluados para el tratamiento de la enfermedad y el conocimiento de autocontrol, la alfabetización en salud y
la competencia matemática (aritmética) al inicio del tratamiento.
La A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con diabetes,
pero puede tener limitaciones en pacientes que tienen afecciones médicas que afectan el recambio de glóbulos
rojos.
Muchas condiciones asociadas con el
aumento del recambio de glóbulos
rojos, como la hemodiálisis, la pérdida
reciente de sangre o la transfusión, o En estos casos, las lecturas de glucosa
la terapia con eritropoyetina, se en sangre y de dedos deben usarse
observan comúnmente en adultos para establecer metas.
mayores frágiles, que pueden
aumentar o disminuir la A1C
falsamente.
PACIENTES SANOS CON BUEN
ESTADO FUNCIONAL.
Recomendaciones
En adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren clases de
medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia.
Recomendaciones
Considere la educación sobre la diabetes para
el personal de los centros de cuidado a largo
plazo para mejorar el manejo de los ancianos
adultos con diabetes. Los pacientes con
diabetes que residen en centros de atención a
largo plazo necesitan una evaluación
cuidadosa para establecer objetivos glucémicos
y tomar las decisiones adecuadas sobre los
agentes reductores de la glucosa en función de
su estado clínico y funcional.
EL MANEJO DE LA DIABETES EN EL ENTORNO DE
CUIDADO A LARGO PLAZO (LTC) (ES DECIR,
HOGARES DE ANCIANOS E INSTALACIONES DE
ENFERMERÍA ESPECIALIZADA) ES ÚNICO.
Consideraciones nutricionales: Un
adulto mayor que reside en una
Recursos: El personal de las instalaciones de instalación de LTC puede tener un
LTC debe recibir educación apropiada sobre consumo de comida irregular e
diabetes para mejorar el manejo de los impredecible, desnutrición, anorexia y
adultos mayores con diabetes. Los deglución alterada. Además, las dietas
tratamientos para cada paciente deben ser terapéuticas pueden conducir
individualizados. Las consideraciones inadvertidamente a una menor
especiales de manejo incluyen la necesidad ingesta de alimentos y contribuyen a
de evitar la hipoglucemia y las la pérdida de peso involuntaria y la
complicaciones metabólicas de la diabetes y desnutrición. Las dietas adaptadas a
la necesidad de proporcionar un la cultura, las preferencias y los
entrenamiento adecuado para la diabetes al objetivos personales del paciente
personal de LTC pueden aumentar la calidad de vida,
la satisfacción con las comidas y el
estado nutricional.
HIPOGLUCEMIA
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la
hipoglucemia. Tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones
clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro de
la función cognitiva y renal, regulación hormonal más lenta y contraregulación,
hidratación subóptima, apetito variable e ingesta nutricional, polifarmacia y absorción
intestinal más lenta
De acuerdo con las pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada
30 días durante los primeros 90 días posteriores a la admisión y luego al menos una vez
cada 60 días. Aunque en la práctica los pacientes pueden verse con más frecuencia, la
preocupación es que los pacientes puedan tener niveles de glucosa no controlados o
grandes excursiones sin que se notifique al profesional.
Los proveedores pueden hacer ajustes a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o
pedido directamente en las instalaciones de LTC, siempre que reciban notificación
oportuna de un sistema de alerta estandarizado.
LA SIGUIENTE ESTRATEGIA DE
ALERTA PODRÍA SER
CONSIDERADA:
Llame tan pronto como sea posible: a) valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dL (entre
3.9 y 5.6 mmol / L) (puede ser necesario ajustar el régimen), b) valores de glucosa
mayores a 250 mg / dL (13.9 mmol) / L) dentro de un período de 24 h, valores de glucosa
mayores a 300 mg / dL (16.7 mmol / L) durante 2 días consecutivos, d) cuando cualquier
lectura es demasiado alta para el glucómetro, o e) el paciente está enfermo, con vómitos u
otras enfermedades que pueden reflejar una crisis hiperglucémica y pueden conducir a
una ingesta oral deficiente, lo que requiere un ajuste del régimen.
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA
Recomendación
Realizar un A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre .140
mg / dL) ingresados en el hospital si no se realiza en los 3 meses previos.
Entrada de orden médica: La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados por
escrito o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la dosificación de insulina en
función de las fluctuaciones glucémicas.
Se puede utilizar la dosis de insulina basal previa a la admisión del paciente o un porcentaje de la dosis diaria
total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente del 30 al 50% de la dosis diaria total
de insulina) para estimar los requerimientos basales de insulina
Sin embargo, si no se usó insulina basal, considere el uso de 5 unidades de insulina NPH / detemir por vía
subcutánea cada 12 horas o 10 unidades de insulina glargina cada 24 horas.
Para los pacientes que reciben alimentación continua por sonda, el componente nutricional diario total se puede
calcular como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis
diaria total de insulina cuando el paciente se está alimentando (generalmente del 50 al 70% de la dosis diaria
total de insulina).
La cobertura de insulina correccional se debe agregar según sea necesario
antes de cada alimentación.
Realice una evaluación de riesgo preoperatoria para pacientes con alto riesgo de
cardiopatía isquémica y aquellos con neuropatía o insuficiencia renal.
Controle la glucosa en sangre al menos cada 4-6 h mientras toma NPO y administre dosis
de insulina de acción corta según sea necesario.
Los pacientes con CAD sin complicaciones a veces se pueden tratar con insulina subcutánea en
el departamento de emergencia o unidades de reducción, un enfoque que puede ser más seguroy
más rentable que el tratamiento con insulina intravenosa.
TRANSICIÓN DEL AJUSTE DE LA
ATENCIÓN AGUDA
Si es anormal, repita el perfil de lípidos Después de los 10 años, se sugiere la adición de una
estatina en pacientes que, a pesar de la terapia
después de ayunar. Si los lípidos son nutricional médica y los cambios en el estilo de vida,
anormales, el monitoreo anual es razonable. continúan teniendo colesterol LDL de .160 mg / dL (4.1
Si los valores de colesterol LDL están dentro mmol / L) o colesterol LDL. 130 mg / dL (3.4 mmol / L) y
del nivel de riesgo aceptado (100mg / dL uno o más factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
[2.6mmol / L]), se hace el perfil de lípidos
cada 5 años.
El objetivo de la terapia es un valor de
colesterol LDL, 100 mg / dL (2,6 mmol / L)
La American Heart
Association clasifica a
los niños con diabetes
14-45% de los niños La terapia incial de
tipo 1 en el nivel más
con diabetes tipo 1 dieta de Heart
alto para el riesgo
tienen dos o más Association, que
cardiovascular y
restringe la grasa
factores de riesgo de recomienda tanto el
saturada al 7% de las
enfermedad estilo de vida como el
calorías totales y
cardiovascular tratamiento
restringe el colesterol de
aterosclerótica farmacológico para
la dieta a 200 mg / día.
aquellos con niveles
elevados de colesterol
LDL
El proceso
aterosclerótico comienza
en la infancia, y aunque Las estatinas no están
no se espera que ocurran aprobadas para
eventos ASCVD durante Un ensayo de pacientes de 10 años
la infancia, las intervención en el estilo de edad, y el
observaciones con de vida con 6 meses de tratamiento con
diversas metodologías ejercicio en adolescentes estatinas
muestran que los demostró una mejoría en generalmente no debe
jóvenes con diabetes tipo los niveles de lípidos usarse en niños con
1 pueden presentar una diabetes tipo 1 antes
ECV subclínica en la de esta edad.
primera década de
diagnóstico
FUMAR
Retinopatía
Estilo de
se integren con el control de la diabetes para lograr un descenso del 7-10% en el
exceso de peso.
•Los jóvenes con diabetes, como todos los niños, deben ser alentados a participar en al
menos 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa por día (y entrenamiento
Farmacos
•Los jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre $ 250 mg / dL [13.9 mmol
/ L], A1C $ 8.5% [69 mmol / mol]) sin cetoacidosis en el momento del diagnóstico que
son sintomáticos con poliuria, polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso deben tratarse
inicialmente con insulina basal, mientras que la metformina se inicia y ajusta a la
dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo de A1C.
•En pacientes inicialmente tratados con insulina basal y metformina que cumplen
objetivos de glucosa basados en la monitorización de glucosa en sangre en el hogar, la
insulina basal puede disminuirse en 2-6 semanas al disminuir la dosis de insulina en
un 10-30% cada pocos días