May 3rd , 2014

Physician in Charge:
Dr. I Nyoman Suardhana, Sp. PD, KRM
 Patient Identity

 Name : Mrs. Nurlaila
 Sex : Female
 Age : 28 years old
 Religion : Islam
 Tribe : Banjar
 Nation : Indonesia
 Marital status : Married
 Address : Kelayan B Rt.004
 Occupation : Housewife
Date of Hospitalization: April 27th 2014
 HETEROANAMNESIS

 Keluhan utama: penurunan kesadaran
 Awalnya pasien tidak ada BAB selama 1 minggu. Keluhan ini
muncul perlahan-lahan, awalnya BAB sedikit-sedikit, lama-lama
tidak mau sama sekali. Tidak ada BAB sama sekali ini menetap
selama 1 minggu. Namun, pasien masih bisa kentut. Sejak hari
jumat, pasien mengalami demam tinggi dan mulai berbicara
ngawur, pasien dibawa ke IGD kemudian diobservasi, setelah
malam keadaan pasien mulai membaik sehingga dibawa pulang.
Pada hari sabtu sore, pasien kembali demam tinggi dan berbiacara
ngawur. Selama observasi, keadaan pasien tidak membaik
sehingga diputuskan rawat inap pada hari Minggu jam 04.00 pagi.
Sebelumnya, selama hari senin-kamis pasien diinfus dirumah dan
dirawat oleh temannya yang berprofesi dokter. Pasien juga
memiliki riwayat dipijat perut. Penurunan kesadaran ini muncul
bersamaan denga demam tinggi pasien, pasien mulai berbicara
tentang masa lalu dan tidak nyambung ketika diajak bicara. Pasien
saat di POMR sangat gelisah dan ingin mencabut semua alat rawat
inapnya.
 
History of prior disease: asma (+), MRS
karena demam juga 0,5 bulan yang lalu
History of familial disease : hypertension (-)
DM (+)
 Physical Examination (April 27th 2014 on
08.00)
General appearance Looked severe ill Conscious, GCS : 2 2 6


Blood Pressure 140/90 mmHg
Pulse Rate 96 bpm regular, strong
Respiration rate 44 tpm
T ax 39,60C
Skin Turgor normal; hematom (+) pada pergelangan tangan kiri
Head P>> KGB (-/-), P>> Tiroid (-)
Eyes Konjungtiva anemis(-/-); sklera ikterik (-/-); nistagmus (-/+)
Neck JVP R + 5 cmH2O at 30 0 position
Chest Heart Ictus invisible, palpable in MCL (S) ICS VI
Batas kanan jantung: linea sternalis ICS 4 dan 5;
pinggang jantung (-)
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
Lung Gerakan napas simetris D=S; irama napas cepat dan dangkal
Fremitus vokal D=S
Perkusi: S S
S S
 Physical Examination (April 27th 2014 on
08.00)
Abdomen Bentuk kembung, striae (+); BU = 1x/menit

P

Nyeri tekan + pada lateral kanan
Perkusi
P T
HT HT HT
P P P

Extremities Genu D & S : Edema (-/-), erythema (-/-) Pain (-/-)

Kuku: normal

Neurology Refleks patologis (-/-)

Bicara Disartria (+)

Suara sengau
Laboratory Result (April 26th 2014 on 22.00)


Items Result Normal Value
Hb 12,1 12,00-16,00 g/dl
Leukocyte 12,4 4,0-10,5 thousand/ul
Eritrocyte 4,36 3,90-5,50 million/ul
Hematocrite 36,8 37,00-47,00 vol%
Trombocyte 443 150-450 thousand/ul
RDW-Cv 13,8 11,5-14,7 %
MCV 84,5 80,0-97,0 fl
MCH 27,7 27,0-32,0 pg
MCHC 32,8 32,0-38,0
Laboratory Result (April 26th 2014 on 22.00)


Hitung Jenis

Gran% 61,3 50,0 – 70,0 %

Limfosit% 19,7 25,0 – 40,0 %

MID% 19,0 4,0 – 11,0 %

Gran# 7,60 2,50 – 7,00 Ribu/ul

Limfosit# 2,4 1,25 – 4,0 Ribu/ul

MID# 2,4 Ribu/ul

 FOTO Polos Abdomen

 Dilatasi kolon asending
 Bayangan putih di abdomen bagian epigastrium dan
suprapubic
 Probl
Cue & Clue Idx PDx PTx Pmo
List
Ax: 1. SIRS ec - Meningitis 1. AGD 1.IVFD NS guyur Clinical
Penurunan kesadaran Kolitis abd - Syok 2. Elektroli


Demam tinggi hipovolem t darah 2. Inf. Urine output
ik 3. BNO 3 Metronidazole
Px): posisi 3x1
TD: >140/--- 4. CT scan
T : 39,6 3. Pasang DC
RR : 44x/menit
Hipertimpani abdomen 4. Pemasangan
bagian tengah O2 kanul 3lpm
Nyeri tekan lateral
kanan 5. Inj. Antrain 3x1
Leukosit 12,4000 amp
Foto polos abdomen:
dilatasi kolon +
bayangan opak
sekitar umbilicus
dan suprapubik
 Follow Up (April 27 th

2014 )

Subjective
06.00 AM Objective Assessment P.Tx

1. Penurunan VS 1. Susp. illeus 1. IVFD RL 20 tpm

kesadaran (+) BP: >140/…. 2. Inf. Farmadol 1
2. Berbicara mmHg flash
meracau (+) HR: 96 x/m 3. Inj. Antrain 3x1
3. Fever (+) RR: 44x/m amp
4. Defecation (-) T: 39,6°C 4. Inj. Ceftriaxon 2x1
GCS: 4-3-6 amp
5. Inj. Ranitidin 2x1
amp
 Consultation

April 27th 2014
11.00 AM  consult to dr. Nurul Aina, Sp.PD  advice:
1. Pemasangan NGT
2. Inj. Antrain 3x1 amp
3. Inj. Ceftriaxon 2x1 amp
11.10 AM  Keluarga menolak pemasangan NGT
16.00 PM  pasien dinyatakan meninggal dihadapan
keluarga, dokter muda, dan perawat.