Journal

Hubungan antara Tingkat Peradangan Sitokin dan

Trombositopenia selama Infeksi Plasmodium
falciparum dan P. vivax di Wilayah Pesisir Barat
Daya India
Pembimbing:
dr. M Budi Utami, Sp.PD
Oleh:
Husnul Fatah Noor Shulhaeni J510185004
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD KAB. KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
Latar Belakang. Trombositopenia adalah
komplikasi yang paling sering diamati selama
infeksi malaria. Sitokin inflamasi seperti IL-1,
IL-6, dan IL-10 telah didokumentasikan dalam
malaria yang diinduksi thrombocytopaenia.
Penelitian ini bertujuan untuk memahami
kemungkinan hubungan antara sitokin
inflamasi di berbagai tingkat trombositopenia
selama P. vivax, P. falciparum, dan infeksi
campuran.
 Metode. Sebuah studi cross-sectional berbasis
rumah sakit dilakukan di Rumah Sakit
DistrictWenlock di Mangaluru, sebuah kota yang
terletak di sepanjang wilayah pantai barat daya
Laut Arab di India. Dalam penelitian ini, sampel
darah dari 627 pasien malaria dianalisis untuk
spesies parasit yang terinfeksi, kondisi klinis, kadar
trombosit, dan sitokin utama yang diproduksi
sebagai respons terhadap infeksi; sampel dari 176
individu sehat yang tidak terinfeksi digunakan
sebagai kontrol.
 Hasil. Hasil penelitian kami menunjukkan prevalensi tinggi
trombositopenia malaria (trombosit <150 × 103 / 𝜇l) dalam pengaturan
endemik ini. Sekitar 62,7% pasien memiliki kadar trombositopenia
ringan hingga sedang dan 16% pasien mengalami trombositopenia
berat (trombosit <50 × 103 / 𝜇l). Setelah perbandingan sitokin pada
berbagai tingkat trombositopenia, terlepas dari spesies yang
menginfeksi, kadar TNF-𝛼 dan IL-10 secara signifikan lebih tinggi
selama trombositopenia, sedangkan kadar IL-6 jauh lebih rendah pada
pasien trombositopenia berat yang menderita P. vivax atau infeksi P.
falciparum. Komplikasi klinis ini diamati pada pasien dengan
trombositopenia malaria termasuk anemia berat (17,5%), gagal ginjal
akut (12,7%), penyakit kuning (27,0%), asidosis metabolik (36,5%),
perdarahan spontan (3,2%) ), hipoglikemia (25,4%), hiperparasitemia
(4,8%), sindrom gangguan pernapasan akut (1,6%), edema paru
(19,0%), dan malaria serebral (1,6%) dalam berbagai kombinasi.
 Kesimpulan. Secara keseluruhan, hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa
sitokin inflamasi memengaruhi
transformasi bentuk trombositopenia
ringan menjadi bentuk yang parah selama
infeksi malaria. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memahami hubungan
respon sitokin inflamasi dengan komplikasi
malaria berat dan trombositopenia.
Pendahuluan
2016, >216 juta kasus & 445.000 kematian di 91 negara di seluruh dunia.

Asia Tenggara, > 1,4 juta kasus dan > 550 kematian setiap tahun karena malaria.

Di India, 2016, 1,09 juta kasus klinis dan 331 kematian.

Mangaluru adalah markas administrasi distrik Dakshina Kannada di negara bagian Karnataka di India selatan.

Sejak 1930, kota Mangaluru masih dianggap endemik.

Pada 2017, 11312 kasus malaria di Karnataka, di Mangaluru 8075 (71,4%) kasus.

P. vivax, Pv, (6452, 79,9%) dan P. falciparum, Pf, (1623, 20,1%).

Ketepatan waktu pelepasan sitokin proinflamasi (tipe Th1) dan antiinflamasi (tipe Th2) sangat
penting untuk hasil yang baik dari malaria.

Sitokin proinflamasi seperti TNF-𝛼, IFN-𝛾, dan IL-12 membantu menghambat pertumbuhan
parasit dan menstimulasi fagositosis monosit untuk meningkatkan pembersihan eritrosit
yang diparasitisasi

Sitokin inflamasi seperti IL-17 dan IL- 22 berkontribusi terhadap peradangan dengan
perekrutan neutrofil dan induksi sekresi beberapa sitokin proinflamasi

Regulasi tepat waktu oleh sitokin antiinflamasi : IL-10, IL-4, dan IL-13 untuk mengontrol produksi
dan kemungkinan efek sitopatik dari sitokin proinflamasi, memainkan peran utama dalam
membatasi perkembangan malaria tanpa komplikasi menjadi bentuk parah
Trombositopenia  perubahan hematologis yang umum selama infeksi
malaria yang ditandai dengan penurunan kadar trombosit

Terjadi terutama oleh

• kerusakan perifer,
• perubahan sumsum tulang,
• pengangkatan trombosit secara berlebihan oleh pengumpulan limpa,
• konsumsi trombosit melalui proses koagulopati intravaskular diseminata (DIC) yang
disebarluaskan,
• penghancuran trombosit yang didisodimediasi,
• pseudotrombositopenia akibat penggumpalan sel darah merah yang terinfeksi oleh P.
falciparum, dan eritrosit,
• dan stres oksidatif
Bahan-bahan dan metode-metode

Sebuah studi prospektif berbasis rumah sakit dilakukan di Rumah Sakit Distrik Wenlock di Mangaluru selama
November 2013 hingga Oktober 2015

Rumah sakit pemerintah ini menyediakan perawatan medis gratis untuk pasien dari lokasi terdekat dari 7
distrik dari negara bagian Karnataka dan Kerala

Sebanyak 803 orang berusia antara 15 dan 65 tahun direkrut secara acak ke dalam penelitian

Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika Universitas Kuvempu, Shivamogga, negara bagian
Karnataka, komite etika pusat Universitas NITTE, Mangaluru, dan Dewan Peninjauan Institusional Fakultas
Kedokteran Universitas Negeri Pennsylvania, Hershey, PA, USA
Infeksi malaria dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopik hati dari noda darah tepi
Giemsa

Dua slide darah tebal dan tipis disiapkan dari masing-masing peserta penelitian, diwarnai
dengan pewarnaan Giemsa 4% dan diamati di bawah mikroskop untuk keberadaan
Plasmodium, dan identifikasi jenis spesies parasit

Sebelum memberikan obat antimalaria, sekitar 2-3 ml darah vena diambil secara aseptik
ke dalam vacutainers yang dilapisi heparin steril untuk persiapan plasma dan ke dalam
tabung aktivator bekuan untuk persiapan serum dan disimpan pada suhu 4∘C

Setelah sentrifugasi, sampel serum dan plasma disiapkan, diberi label dan disimpan pada
suhu -70∘C sampai digunakan lebih lanjut
 Pasien yang terinfeksi P. vivax diobati
dengan kombinasi kloroquine selama 3 hari
dan primaquine selama 14 hari

Individu dengan infeksi P. falciparum diobati

dengan terapi kombinasi berbasis
artemisinin (artesunat ditambah
sulphadoxine-pyrimethamine) dan
primaquine sebagai obat tunggal
Jumlah platelet, volume platelet rata-rata (MPV), plateletcrit (PCT), dan
bandwidth distribusi platelet (PDW) ditentukan dengan menggunakan
penganalisa hematologi otomatis (Mind Ray-Biomedical, Shenzhen, China)

Analisis sitokin, TNF-𝛼, IL-6, dan IL-10, dalam plasma dilakukan dalam
rangkap dua dengan ELISA sandwich menggunakan kit dari R & DBiotech,
AS, sesuai instruksi pabrik

Sitokin manusia rekombinan digunakan untuk mendapatkan kurva standar

mulai dari 9,38 hingga 2000 pg / ml
Klasifikasi Peserta Studi

• (i) HC, orang yang dites negatif untuk keberadaan parasit Plasmodium,
• (ii) malaria tanpa komplikasi (UM), pasien yang memiliki demam ringan, sakit
kepala, atau kedinginan, dan positif untuk keberadaan parasit Plasmodium oleh
Partisipan apusan darah tepi (pasien ini dirawat secara rawat jalan) dan
• (iii) malaria berat (SM), pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit dan
penelitian perawatan suportif karena komplikasi malaria yang parah, seperti
• anemia berat (Hb <5 g / dl),

dikelompokkan • gagal ginjal akut (kreatinin serum> 3mg / dl),

• penyakit kuning (serum bilirubin> 3mg / dl),

menjadi • asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15mmol / l),

• hipoglikemia (glukosa plasma <40mg / dl),
• hiperparasitemia (> 5% parasitemia),
• ARDS, perdarahan spontan, edema paru, dan CM
 • (i) non-trombositopenia (NT,> 150 × 103 /
𝜇l),
• (ii) trombositopenia ringan (MT, 100-150 ×
103 / 𝜇l),
• (iii) trombositopenia sedang (MDT, 50-100 ×
Pasien trombositopenia 103 / 𝜇l), dan
dikelompokkan • (iv) trombositopenia berat (ST, <50 × 103 /
menjadi 𝜇l)
Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Graphpad Prism versi-6 (Graphpad Prism software Inc., San
Diego, CA, USA) dan R versi 3.4.2

Perbandingan data nonparametrik antara berbagai kelompok dilakukan dengan Kruskal-Wallis Test dan
signifikansi antara dua kelompok ditentukan oleh Mann-Whitney U Test dengan interval kepercayaan 95%
dengan penyesuaian untuk beberapa pengujian

Korelasi peringkat Spearman digunakan untuk menentukan korelasi antara dua variabel kontinu

Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan

Hasil

• 803 orang yang terdiri dari 627 (78,1%) terinfeksi

malaria dan 176 (21,9%) HC
Demografi • laki-laki (402, 64,1%) dan perempuan 225 (35,9%)

Peserta • usia rata-rata peserta 30,3 tahun

• 554 (88,4%) pasien MM (rawat jalan) dan 73
(11,6%) pasien komplikasi SM (rawat inap)
Studi • Pv (n = 384, 61,3%) - infeksi Pf (n = 172, 27,4%) -
infeksi campuran (n = 71, 11,3%)
 Healthy P. Vi0vax P. falciparum Mixed Overall p valuea
controls Infected
Number of study participants, n 176 384(61.3) 172 (27.4) 71 (11.3) 627 (100) <0.0001
(%) 0 351 (63.4) 149 (26.9) 54 (9.7) 554 (88.4) <0.0001
Uncomplicated malaria (UM) 0 33 (45.2) 23 (31.5) 17 (23.3) 73 (11.6) 0.6853
Severe malaria (SM)
Gender, n (%) 116 246 (61.2) 111(27.6) 45 (11.2) 402(64.1) 0.9866
Males 60 138 (61.3) 61 (27.1) 26(11.6) 225 (35.9) 0.9866
Females 30.1 (16-58) 30.5 (16-65) 32.7 (16-65) 31.7 (16-65) 30.3 (16-65) >0.05
Age (in years, mean, range)
Trombosit dan Profil Sitokin Inflamasi Peserta Penelitian
Klasifikasi Intensitas Trombositopenia di antara Peserta Studi
Perbandingan Tingkat Sitokin di Berbagai Tingkat Trombositopenia
Diskusi

Studi ini telah menganalisis kadar trombosit, sitokin inflamasi, dan komplikasi malaria parah pada pasien
dengan trombositopenia selama infeksi malaria

Penurunan kadar trombosit yang signifikan, terutama selama infeksi campuran dan hubungan terbalik
antara jumlah parasitemia dan trombosit di berbagai spesies yang menginfeksi, diamati seperti yang
dilaporkan sebelumnya

Tingkat MPV rata-rata meningkat ketika jumlah trombosit turun di semua kelompok yang menginfeksi
yang mungkin disebabkan oleh pelepasan trombosit raksasa (megakaryocytes) awal dari sumsum tulang
untuk mengkompensasi kadar trombosit yang berkurang, sehingga mempertahankan homeostasis
primer dan menghindari perdarahan parah
Endemik

• 21,4% pasien non-trombositopenik,

• 30% pasien trombositopenia ringan,
• 32,7% trombositopenia sedang, dan
• 15,9% trombositopenia berat

Deteksi trombositopenia

• Pv (80,5%),
• Pf (79,1%), dan
• infeksi campuran (67,6%)

Tingkat TNF-𝛼 yang meningkat menginduksi trombositopenia yang mengakibatkan

terperangkapnya trombosit dan konsumsi yang terjadi pada pembuluh darah yang meradang

peningkatan kadar TNF-𝛼 mungkin menyiratkan peran yang sama pada pasien dengan
trombositopenia berat
Kadar IL-6 tidak berubah secara signifikan selama trombositopenia ringan dan
sedang tetapi ditemukan menurun selama ST pada pasien dengan infeksi P. vivax
dan P. Falciparum

Pasien dengan trombositopenia berat ditemukan mengalami peningkatan tingkat

IL-10 di berbagai spesies yang menginfeksi, menyiratkan peran serupa IL-10 dalam
penurunan kadar trombosit

Di antara pasien trombositopenik mengakui, komplikasi malaria berat seperti

anemia berat, gagal ginjal akut, penyakit kuning, asidosis metabolik, perdarahan
spontan, hipoglikemia, hiperparasitemia, sindrom gangguan pernapasan akut,
edema paru, dan malaria serebral dalam berbagai kombinasi diamati
Kesimpulan

infeksi Pv juga dapat menghasilkan trombositopenia berat

Pasien dengan trombositopenia, mengalami komplikasi malaria yang parah

peran sitokin seperti TNF-𝛼, IL-6, dan IL-10 dalam penurunan atau gangguan produksi platelet,
menghasilkan trombositopenia malaria

Kesimpulannya, penelitian diperlukan untuk memahami peran sitokin inflamasi dan hubungannya dengan
komplikasi malaria yang parah selama trombositopenia pada malaria terutama selama infeksi P. vivax