REFLUJO GASTROESOFÁGICO

DEFINICIONES
CONCEPTO DEFINICIÓN
RGE Movimiento retrogrado del contenido
gástrico a través del Esfínter Esofágico
Inferior (EEI) al esófago.
ERGE Síntomas o complicaciones que pueden
ocurrir cuando el reflujo del contenido
gástrico pasa a esófago u orofaringe.
Regurgitación Paso del contenido gástrico a orofaringe.
Vomito Expulsión del contenido gástrico por boca
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO
En contraste con la ERGE,
se presenta
RGE: Paso del
cuando el reflujo del
contenido gástrico al contenido
esófago con o sin gástrico causa síntomas
regurgitación o molestos y/o
vomito. complicaciones.

Proceso fisiológico que

ocurre varias veces al día en
RN sanos, niños y adultos.
Episodios en sanos duran
<3min, periodo
postpandrial, y causan algún
o ningún síntomas.
 EPIDEMIOLOGIA
Desorden esofágico mas común en niños de todas las
edades.
REFLUJO EN NIÑOS EDAD
Sintomático 1ros meses
Pico 4 meses
Resolución algunos 12 meses
Resolución mayoría 24 meses

• Síntomas en niños mayores tienden a ser crónicos, la

mitad se resuelven, y el resto se asemeja al patrón
observado en los adultos.
• Predisposición genética: Autosómica dominante en
cromosoma 13q14 y 9.
 PREVALENCIA DE
REGURGITACIÓN EN LA INFANCIA

≥1 vez/d

≥4 veces/d
% de
Niños

Edad (meses)
Adaptado de Nelson, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:569
PREVALENCIA DE SÍNTOMAS DE
RGE EN NIÑOS
566 niños 615 niños 2200 adultos
(3-9 años) (10-17 años) (25-75 años)

% de
Niños

Acidez Dolor en Regurgitación Acidez y/o

(Heartburn) Epigastrio Regurgitación
acida
Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:150 y Locke et
al, Gastroenterology 1997; 112:1448
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

FALLO DE FUNCIÓN DE
1. BARRERA ANTIREFLUJO
BARRERA
Relajación transitoria EEI:
EEI: Caída abrupta de P. de EEI: hipotenso
Normal/ solo se relaja con deglución >5min Distensión del fond gástrico y
liberación de VIP y N.O. 40% de los casos.

Reflujo por stress:

Diafragma crural:
Coincide con ↑ transitorios de P.
Ayuda a EEI a mantener P. cuando se
intragástrica Falla del diafragma
↑ P. intraabdominal (Valsalva)
crural. 20% de los casos

Ángulo de His:
Reflujo libre:
Prod por entrada de esófago en
EEI suma/ hipotensivo (P. <4mmHg).
estómago y lig Sostén en la región
20% de los casos
esófago-gástrica.
 FACTORES DEFENSIVOS FACTORES OFENSIVOS
• Limpiar esófago del contenido • Factor agravante cuando coexiste
refluido. con RGE.
• Determinado por peristaltismo 1rio y • Prevalencia 50% >50 años, cuando
2rio, gravedad, saliva; además de sus está asoc a RGE ↓ clearence
2 fases : esofágico, prod re-reflujo desde
• Del volumen hernia y relajaciones transitorias
• Del acido residual del EEI.
2. Clearence
Hernia hiatal
esofágico

• Dada por la barrera epitelial y • Calidad y cantidad del contenido

por el rol protector de la capa de refluido: Ácido + bilis más nocivo
moco. que el de cualquiera de ellos
solo.
• Vaciamiento gástrico lento.

3. Resistencia
Roles Ofensivos
epitelial
RELAJACIÓN TRANSITORIA EEI (tLESRs)
Principal mecanismo involucrado en el reflujo.

Independiente de deglución. ↓ P. de EEI de 0-2mmHg con relación a la

del estomago durando mas de 10 segundos, (aparecen EG=26ss).

Reguladas por: Reflejo vasovagal, mecanorreceptores en estomago

proximal, centro activador en tronco cerebral y via eferente en EEI.

Principal estimulo: Distensión gástrica pospandrial, o debido a un

vaciamiento gástrico anormal o tragar aire.

Factores que influyen en dinámica gástrica presión-volumen: > ≠ de vol

que aire,↑ de movimiento, esfuerzo, obesidad, gran vol o comidas
hiperosmolar, y ↑ esfuerzo respiratorio ( tos, respiración sibilante).
 Similitudes entre adultos y niños
Por muchos años se pensó que RGE era debido a ↓ del tono del
EEI.
• Estudios recientes han mostrado que la línea de base de presiones del EEI son
normales en pctes pediátricos y hasta prematuros.

Mecanismo involucrado: ↑ relajación transitoria del EEI

(tLESRs).
• Factores involucrados: ↑ volumen de líquido gástrico, posición supina y
mala posición al sentarse.

↓ viscosidad y ↑ vol gástrico Por dieta líquida del infante:

facilita proceso de regurgitación (comparado con comidas
solidas ingeridas por escolares y adultos).
• Aclaramiento esofágico es similar en RN y adultos, aunque se ha reportado ↓
de actividad peristáltica en RN y pretérminos.
Diferencias entre adultos y niños
• Proporción de volumen comida-estómago-esófago es
diferente. Las necesidades calóricas en RN son tantas
que fácilmente desbordan la capacidad gástrica.

• Lactantes soportan vol intragástrico mas bajos produce

↓ distensibilidad gástrica y conducen a relajación EEI + [ ] MM
pared abdominal impulsa el reflujo al esófago regurgitación.

• Asociación entre RGE y retraso del

vaciamiento (mas evidente en
prematuros).
RGE y Sx respiratorios en RN y niños
Vía área proximal RN y esófago: ® activados por agua, acido o distención
Activación ↑ resistencia vía aérea Enf de reactividad de la vía aérea.

Osler (1892) Relación asma y RGE: causa bidireccional que llevan a la misma
presentación. RGE implicado en etiología y progresión de reactividad de vía, y a
su vez el asma (además de sus med) exacerbación de RGE.

Enf vías respiratorias (por RGE): microaspiración contenido o gástrico

inflamación y broncoespasmo. Pero hay evidencia de que el ácido esófago
participa en el broncoespasmo reflejo, en ausencia de aspiración franca.

TTO: Bloqueadores de histamina 2 (H2) o inhibidores de la bomba de protones

en pctes asma esteroides-dependiente, tos nocturna y síntomas de reflujo.
RGE y otras condiciones de RN y niños
RGE y RELACIÓN CARACTERÍSTICAS
Apnea obstructiva Débil
Laringitis Evidencia Ronquera, estridor, o
clínica ambos) debido a que tejido de
concluyente laringe es muy sensible a efectos
nocivos del ácido.
Problemas Evidencia Otalgia, otitis media
supraesofagicos clínica recurrente y sinusitis crónica.
concluyente
CLASIFICACIÓN
• NO factores de riesgo o condiciones
RGE Funcional predisponentes. Crecimiento y desarrollo es
normal, y tto farmacologico gral/ no es
ó Fisiológico necesario.

• Pctes que presentan complicaciones,

ERGE ó RGE requieren evaulacion detalla y tratamiento.

Patológico
• Se refiere a los casos en las que una enf de
RGE base predispone a RGE. P.ej: asma y
obstrucción de salida gástrica.
Secundario
MANIFESTACIONES CLINICAS TIPICAS DE
RGE
Acidez

Regurgitación Vómito

En un niño NO pueden ser valorados

fácilmente
SIGNOS Y SINTOMAS EN NIÑOS
PEQUEÑOS Y MAYORES

Llanto/irritabili Apnea +
Pobre apetito ALTE
dad bradicardia

Dolor en pecho
Silbido durante
Estridor y dolor Vómito
la respiración
abdominal

Pérdida de Pirosis
peso/pobre Disfagia Tos crónica Ronquera /
crecimiento laringitis
OTROS SÍNTOMAS EN NIÑOS
MAYORES

Acidez Vómito

Afecciones
Regurgitación
dentales

Halitosis
 CAUSAS
El reflujo después de las comidas ocurre en personas
sanas; sin embargo, estos episodios son generalmente
pasajeros y se acompaña de rápido aclaramiento
esofágico del reflujo acido. Algunos consideran que la
pequeñas capacidad de reservorio del esófago del niño
es un factor que predispone al vómito.
FACTORES ANATÓMICOS

Angulo de His

Hernia hiatal

Resistencia a la salida gástrica

OTROS FACTORES
Relajación del
Medicamentos esfínter esofágico Obesidad
Transitorio

Disminución del
Desordenes de la
Cigarrillo vaciamiento
motilidad
gástrico

Aumento en la
Alcohol Ciertas comidas presión
intraabdominal

Pobres hábitos dietarios

(polifagia, comer a Alergia a
deshoras, posición supina
inmediata/ después de comidas
comer)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Atresia y Desordenes de la
Alergia a
estenosis motilidad Esofagitis
comidas
duodenal esofágica

Gastritis aguda / Infección por H.

Ulcera gástrica Hernia hiatal
crónica pylori

Desordenes de la
Malrotación Sindrome de Enfermedad
motilidad
intestinal Colon irritable Ulcero-péptica
intestinal

Fístula
traqueoesofágica
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
IMAGENOLOGÍA

Serie de TGI alto

Gammagrafía

Esofagografía
PROCEDIMIENTOS

Monitoría de pH intraesofágico

Manometría

Esofagogastroduodenoscopia

Electroimpedacia esofágica intraluminal

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

>20 eosinófilos por campo

= Esofagitis Eosinofílica (alérgica)
Hiperplasia de células basales y
Eosinófilos en mucosa
FIGURE 1: Approach to the Infant with Uncomplicated
Recurrent Regurgitation (Happy Spitter)
TRATAMIENTO
CUIDADO MEDICO
Cuidadosa monitoria de la respuesta al
TTO

Fármacos: Inhibidores bomba de

Protones y bloqueadores de ® H2

Cambios estilo de vida

Aumentar la frecuencia en comidas.

Poca cantidad. Dieta baja en grasa.

NO cítricos, tomate, pimienta,

chocolate. Cafeína.

Corregir la postura después de comer:

posición prona es Ok. Reposo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Establecer la barrera antirreflujo , crear obstrucción del bolo
alimenticio

Fundoplicatura de Nissen: controla los síntomas.

Previo a la cirugía: el paciente debe ser evaluado con HC y EF y

ver los resultados de la terapia farmacológica.

PERSISTENCIA DE RGE LUEGO DE TTO MEDICO (+3-6 MESES)

Recordar objetivo del tto medico: disminuir la secreción de

ácido y reducir el tiempo de vaciamiento gástrico
DIETA
Comidas mas pequeñas y más frecuentes.

Aumentar algo de cereal en la leche de fórmula

Una cucharadita de cereal de arroz + 2 Oz de

leche: aumenta 24 Cal

Evitar: comidas grasosas y picantes, chocolate,

pimiente, tomate, cítricos, cafeina
ACTIVIDAD FÍSICA

Manejo del peso en niños obesos.

Evitar la posición supina inmediatamente

después de las comidas.

Elevar la cabeza del paciente con

almohadas no muy altas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Agentes
prokineticos no
mejoran la
frecuencia de
episodios de
RGE.

Acortamiento
tto
Neumonía por
aspiración y
apnea.
Rpta tto = 2ss.
Tto satisfactorio=
↑peso y
↓vomito.
ANTIÁCIDOS
• Mejoran síntomas, además de estreñimiento
(antiácidos de aluminio) o deposiciones liquidas
(antiácidos de magnesio).
Hidróxido ↑pH>4, inhibe actividad
de aluminio proteolítica de la pepsina. No
disminuye el reflujo pero si su
acidez.
Hidróxido Antiácido para indigestión.
de Sustancia osmótica/ activa ↑
Magnesio peristaltismo.
ANTAGONISTA ® H2
• No ↓ # episodios reflujo pero si su cantidad de acido.
• Más efectivos en esofagitis no erosiva.
• Droga de elección en niños: Dosis pediátricas bien
establecidas, y presentación líquida.

Inhibición competitiva de ® Nizatidine

H2 de las células parietales
gástricas ↓ secreción Nizatidine
acido gástrico, vol gástrico y Ranitidine
[H+]
Famotidine
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
• Pctes que requieren supresión completa de acido (RN
con enf resp crónica o discapacidades neurológicas)
• Admo con 1ra comida del día.

Lanzoprazol Inhibición especifica de la bomba

Omeprazol Inhibición de bomba en cell parietal. Usado
de 4-12ss en RGE.
Esomeprazol S-isomero de omeprazol. Casos severos y
quienes no responden a tto con A-® H2.
4ss Sx de ulcera duodenal activa
8ss Todos los grados de esofagitis erosiva
COMPLICACIONES
Estenosis Esófagica medio-distales:
Disfagia de comidas solidas y vomito con restos alimentarios.

Regla: Cualquier estenosis esofágica

Indicación para valoración por cirugía y tto (usual/ fundoplicatura).

Disfagia Esofagograma con bario: Posible formación de estenosis.

Asoc con impactacion de alimentos? Descartar esofagitis
eosinofílica antes de intentar cualquier dilatación mecánica.

Esófago de Barret: metaplasia de células caliciformes.

Riesgo adenocarcinoma ↑ 30-40 veces.
Valoración por cirugía y tto (usual/ fundoplicatura).
BIBLIOGRAFÍA
• Richard E., Md. Behrman, Robert M., Md. Kliegman, Hal B., Md. Nelson Textbook
of Pediatrics 17th edition (May 2003).
• JensonSchwarz SM, Cuffari C. Pediatric Gastroesophageal Reflux. En:
http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview
• Reflux & GERD. En: http://www.naspghan.org/wmspage.cfm?parm1=645
• Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, Vol. 49, No. 4, October 2009
• Olmos Jorge. Manejo actual de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Servicio De Gastroenterologia . Conferencia por invitación -
Curso de Educacion Continua en Gastroenterologia y Hepatologia.
• Díaz-Rubio, Manuel. Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Sociedad Española
de patologia Digestiva, Arán Ediciones 2007.
• Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, et al. Pediatric
Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations
of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 49;4;2009: 498–547
GRACIAS
PRONOSTICO
• Mayoría de casos RN y lactantes son benignos, 80% se resuelven a
los 18 meses (55% a los 10 meses). Sin embargo en casos
refractarios o cuando se ha identificado una complicación (p.ej:
estenosis, aspiración, enfermedad de vía aérea, esófago de Barret)
es necesario tto Qx  fundoplicatura. El pronóstico de la cirugía es
excelente, la morbi-motalidad es más alta en pcte que tengan
problemas adicionales al RGE.
• Infancia: Pronóstico para resolución RGE es excelente
(Excepción importante para Dx: desarrollo de discapacidades), en la
mayoría de pctes que respondieron al tto conservador no
farmacológico. Algunos requerirán adicionar medicamentos
reductores del ácido. Cirugía sólo es necesaria en una minoría de
pctes.
• RGE persiste en infancia tardía tto
prolongado con antisecretores es necesario.
• RGE sintomático en >18meses = crónico  ↑riesgos de
complicaciones.
• Metilxantinas exacerban el reflujo secundario a la disminución
del tono del EEI.
• Niños con retraso del neurodesarrollo (parálisis cerebral, Sd de
Down y otros Sd hereditarios) asociado con su desarrollo físico
tardío, tienen un incremento en la prevalencia de RGE.
Cuando estos desordenes están asociados con anomalías
motoras (cuadriplejia espástica), el tto medico es dificil, y se
presenta una dificultad para succionar y/o tragar.
• Los bebés con trastornos neurológicos que se
manifiestan problemas en la deglución de los 4-6 meses,
pueden tener mayor probabilidad de desarrollar un trastorno
de la alimentación al largo tiempo.