DERIVACIONES

BILIODIGESTIVAS
GERARDO PONCE MARTINEZ R2CG
RAMOS LOPEZ R3CG
• 1882 Von Winivarter realiza la primera anastomosis
biliodigestiva de vesícula a yeyuno. Por estenosis del
colédoco.
• 1885 Monastirki realiza en un solo tiempo colecistoyeyunal en
una tumoración de cabeza de páncreas.

• 1889 Terrer realiza la primera derivacióncolecistoduodenal.

HISTORIA
• 1981 Sprengel practico la primera colédocoyeyuno
anastomosis

• 1964 Doglioti practica la resección parcial del lóbulo

hepático izquierdo con el estómago
hepatocolangiogastrostomía.

• Logmire y Sanford realizan anastomosis de los canales

biliares intrahepático a una asa de yeyunal en Y de
Roux.
• Establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre
alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo.

DEFINICION
• La confección de la anastomosis debe hacerse en un
tejido digestivo y biliar sano y preferentemente en una
vía biliar ancha.

• No debe existir ninguna tensión anastomótica en los

márgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a
una aposición mucomucosa.

• Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared

biliar y solamente el plano extramucoso digestivo.

Principios técnicos de la
realización de una ABD
• A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe
ser fina.

• La mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es

hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0.

• La anastomosis puede llevarse a cabo con dos

hemisobresuturas, preferibles en las vías biliares
anchas, o con puntos de sutura separados en las vías
biliares finas.

• Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es

preferible pasar todos los puntos del plano posterior
delante de la presión.
• El número de puntos de sutura depende esencialmente del
grosor de la vía biliar anastomosada.

• Deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los

planos anteriores y posteriores.

• Las fugas biliares postanastomóticas no son

excepcionales.

• Sólo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una

colección de bilis.
• Objetivo que persiguen.
a) Curativas.
b) Paliativas.

CLASIFICACION
 • Por el sitio en que se realiza con relación al árbol biliar, éstas pueden ser:
• Intrahepáticas.
• a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica de Longmire).
• b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti).
• c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp).
• d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess).
• Extrahepáticas:
• Proximales.
• a) Colecistoyeyunostomías.
• b) Hepático yeyunostomía latero-lateral.
• c) Colédoco duodenostomía latero-lateral.
• Distales.
• Colédoco-duodenostomía transduodenal (esfinteroplastia).

CLASIFICACION
DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS. Dr. Gilberto Pardo Gómez (1) Profesor de Mérito (ISCM-H), Prof. Titular de Cirugía (Consultante),
Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán, Especialista de 2º Grado en
Cirugía General, Secretario del Grupo Nacional de Cirugía del MINS AP
• De carácter paliativo.
• Colecistoyeyunostomía.
• Esta se llevará a cabo cuando se trate de:
• Neoplasias malignas de la cabeza del páncreas.
• Neoplasias malignas periampulares.

INDICACIONES
• Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de
Longmire).
• Se practicará ante la presencia de neoplasias del confluente
hepático (t. Klatskin).
• Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de
Dogliotti).

• Hepatoductoyeyunostomía bilateral (técnica de Hess).

• Hepático yeyunostomía latero -lateral de Hepp.

• Cuando se trata de pacientes sin gran riesgo quirúrgico en
quienes derivaciones más simples no pueden ser realizadas
debido a:
• Ausencia de vesícula por Colecistectomía previa.
• Conducto cístico no permeable.
• Vesícula escleroatrófica.
• De carácter curativo:

• Coledocoduodenostomía latero -lateral.

• Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp).

• a) En lesiones iatrogénicas del Hepatocolédoco cuando por su extensión o por la
situación de la lesión no puede realizarse la reconstrucción de la vía biliar
principal.
• b) En las reintervenciones por fracaso de las reconstrucciones del
•
Hepatocolédoco. c) En las estenosis extensas del Hepatocolédoco.

• Hepático yeyunostomía latero-lateral.

• a) En las estenosis benignas del colédoco que concomiten con dilatación del
hepático común, si este es de suficiente longitud como para permitir una
anastomosis -lateral amplia.
•
b) En las intervenciones sobre iatrogenias del colédoco con dilatación e
integridad del conducto hepático común, si concomitan las mismas
condiciones de la indicación anterior. Si no hay estas condiciones es
preferible
• Colédoco hacer un Hepp.transduodenal: esfinteroplastia
duodenostomía
• El primer tiempo quirúrgico consiste en comprobar la
permeabilidad del conducto cístico y de su
desembocadura en la vía biliar principal por encima
del
obstáculo y en llevar a cabo una colangiografía por
punción con aguja en la zona de la futura anastomosis.

Anastomosis
colecistoduodenal
• Después de evacuar el contenido vesicular (bilis y
cálculo) se realiza una incisión transversal de 3 cm el
en eje de la vesícula; a continuación, se lleva a cabo
una incisión en el duodeno de la misma longitud que
la realizada en la vesícula biliar.

• Ésta es vertical o transversal para obtener una

congruencia anastomótica perfecta entre la biliar
vesícula y el duodeno.

• La anastomosis se realiza posteriormente por medio de

puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas.
• La primera parte de la intervención consiste en realizar en un
principio una colecistectomía a fin de evitar el riesgo ulterior
de colecistitis.
• Posteriormente, se libera la vía biliar principal.

• La resección puede verse obstaculizada por la presencia de

hipertensión portal responsable de la función de suplencia
de pericoledocal y pedicular que será preciso respetar.

• A fin de evitar cualquier tensión en la anastomosis hepático o

coledocoduodenal, se recomienda llevar a cabo una maniobra
amplia de Kocher (desprendimiento del bloque
duodenopancreático).

Anastomosis
coledocoduodenal
• La anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse de
dos maneras:
• Anastomosis coledocoduodenal laterolateral
• La incisión de la vía biliar principal debe ser transversal.
• En cambio, lo más frecuente es que la incisión duodenal sea
longitudinal en su borde posterosuperior .
• El tamaño de esta última incisión estará en función de la de
la vía biliar principal.
• La anastomosis se llevará a cabo mediante puntos de
sutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo
de sutura reabsorbible.

• El borde inferior de la coledocotomía se sutura al

borde posterior de la duodenotomía y el borde superior
de la coledocotomía al borde anteriorde la
duodenotomía.
• Tras la resección se secciona la vía biliar principal.

• La parte distal se liga firmemente o bien se cierra mediante

sobresutura con hilos de sutura de reabsorción lenta a fin de
evitar, en caso de un obstáculo ampular. una fístula crónica
por el muñón del colédoco inferior por reflujo pancreático.

• La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su cara

posterior en una distancia máxima de 5 mm, teniendo mucho
cuidado en no desvascularizarla.

Anastomosis coledocoduodenal
terminolateral
• Por este mismo motivo, la sección biliar no se realizará
demasiado distalmente.

• A continuación se lleva a cabo una anastomosis

terminolateral mediante puntos separados o por dos
hemisobresuturas con hilos de sutura reabsorbibles.
• Confección del asa yeyunal
• La confección de un asa yeyunal en Y se realiza a partir de
la primera o la segunda asa yeyunal después del ángulo
duodenoyeyunal.
• La arcada vascular se localiza mediante transiluminación.
• La arcada vascular secundaria se aísla y se secciona a la
altura de la sección del yeyuno.
• Esto último se lleva a cabo con la ayuda de una pinza
mecánica

Anastomosis Biliodigestiva
usando yeyuno
• Una sobresutura hemostática oculta las dos líneas de
unión con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo
Vicryl 3.0 o PDS 4.0.

• A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado y más abajo

de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabo una
anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateral
por dos hemisobresuturas de hilos de sutura de
reabsorción lenta.

• Esta misma anastomosis puede realizarse de forma

laterolateral colocando una pinza mecánica introducida
a través de una incisión en cada uno de los dos
segmentos intestinales.
• Posteriormente se cierran los orificios de introducción
con una grapa lineal.

• El asa yeyunal puede pasarse a continuación a una

posición transmesocólica o precólica siguiendo las
condiciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal
sirve entonces para realizar la ABD.

• La anastomosis en asa en omega consiste en hacer

ascender hasta el nivel de la vía biliar principal o de
la
vesícula biliar una asa yeyunal suficientemente larga.
• El intestino delgado se desenrolla a partir del ángulo de
Treitz hasta obtener un bucle que sube sin tensión en
posición precólica o transmesocólica en el pedículo
hepático.

• Teóricamente, se requiere una longitud igual de los

segmentos por lo que se utiliza una longitud significativa
de intestino delgado.
• Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es
viable.

• Se crea una anastomosis biliodigestiva laterolateral o

terminolateral en convexidad del asa.

• Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis

laterolateral entre los dos fragmentos en el pie asa en
del posición inframesocólica.

• Esta anastomosis puede realizarse manualmente o mejor

con la ayuda de una pinza con grapas y una sección
lineal.
• La incisión yeyunal se realiza como mínimo a 5 cm del
extremo.

• La mayoría de veces es longitudinal en el borde

antimesentérico del yeyuno.

• Con el fin de evitar cualquier riesgo se recomienda

practicar una incisión yeyunal levemente inferior a la
realizada en la vesícula biliar.

Anastomosis
colecistoyeyunal
• Esta anastomosis colecistoyeyunal se efectúa en
laterolateral en la vesícula biliar o, con menor
frecuencia, en terminoterminal.

• La anastomosis colecistoyeyunal se realiza mediante dos

hemisobresuturas o con puntos separados con hilo de
sutura de reabsorción lenta
• Tras la colecistectomía del principio y la resección de la
vía biliar principal, la coledocoyeyunostomía puede
efectuarse en laterolateral o en terminolateral.

Anastomosis
coledocoyeyunal
• En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateral
la incisión de la vía biliar principal se realiza en su cara
anterior

• Ésta es transversal en caso de una vía biliar dilatada y

longitudinal si la vía biliar es fina (después de una
endoprótesis).

• En cambio. la mayoría de veces la incisión yeyunal es

longitudinal en su borde antimesentérico.
• Esta última incisión estará en función del tamaño de la
vía biliar principal.

• El borde inferior de la coledocotomía se suturará al borde

posterior de la yeyunotomía

• Posteriormente, el borde superior de la coledocotomía y

el borde anterior de la yeyunotomía se suturarán
conjuntamente.

• La anastomosis se llevará a cabo por puntos separados o

mediante dos hemisobresuturas con hilos de sutura de
reabsorción lenta
• En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral
se secciona la vía biliar principal después de
reseccionarla meticulosamente teniendo cuidado en no
desvascularizarla

• La parte distal se une o se cierra mediante una

sobresutura con hilo de sutura de reabsorción lenta.

• La parte proximal de la vía biliar principal se libera en su

cara posterior en una distancia máxima de 5 mm.
Posteriormente, se realiza una anastomosis terminolateral
con puntos separados o con dos hemisobresuturas con
hilo de sutura de reabsorción lenta.
• Se realiza disección completa del hilio hepático y
teniendo cuidado de preservar la mayoría de los vasos
arteriales.
• Se identifica el conducto biliar.
• La luz del conducto en lesión aguda o cicatriz en vía
biliar previamente operada.
• Se secciona el conducto y/o cicatriz hasta un nivel en
donde se encuentre una vía biliar sana y adecuada
derivación.

Hepatoyeyuno
anastomosis en Y de Roux
• Se introduce un dilatador y se abre la cara anterior con
una tijera fina .

• Se colocan suturas finas de monofilamento absorbible 5-

0, para controlar la hemorragia de los bordes .

• De preferencia no usar electrofulguración.

• La apertura de la cara anterior se dirige hacia el conducto
izquierdo hasta lograr una apertura mínimo de 1.5 cm

• Para la exposición del conducto izquierdo se necesita

sección y descenso de la placa hiliar y, en algunas
ocasiones, un tercio de los casos, resección parcial de la
base del segmento IV
• Ya abierto el conducto se exploran las vías biliares
secundarias con instrumentación y dilatadores
finos
• En todas las maniobras la cara posterior y las caras
laterales de los conductos no se disecan.

• Después que se ha logrado la exposición del conducto se

aísla una asa de yeyuno y se desfuncionalizan 40 cm de
asa en Y de Roux.

• Se asciende el asa hasta el hilio hepático y se realiza la

apertura anti mesentérica equivalente a la vía biliar.
• Se anastomosa la mucosa del yeyuno al epitelio con
monofilamento absorbible (por ejemplo fuera dentro en
yeyuno, dentro fuera en la vía biliar)

• Se colocan puntos separados sin anudar en toda la cara

posterior.

• Se anudan los de la cara posterior, se seccionan las

suturas y a continuación se explora nuevamente la
vía biliar con dilatadores finos para no ocluir la luz
de las vías biliares secundarias.
• Los puntos de la cara anterior se colocan sin anudar, con
la finalidad de no ocluir la luz de los conductos
secundarios también.

• La bilis fluye entonces de los conductos secundarios

sobre la cara posterior de la vía biliar (efecto
resbaladilla)
y después por la amplia anastomosis al asa de yeyuno.
• INDICACIONES:
• Estenosis Benigna de Colédoco donde falta mas de un
centímetro.
• Obstrucción maligna del árbol biliar por tumores
pancreáticos o de la pared canalicular.
• Colangitis esclerosante.
• Traumatismo directo sobre la vía biliar.

COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
• Incisión: Subcostal derecha o Paramedia derecha.

• Se lisan adherencias, se diseca el área del ligamento

hepatoduodenal, y se kocheriza el duodeno.
• Puede ser útil puncionar el colédoco dilatado.
• En la pared del colédoco se liga con dos puntos de
tracción (seda 4-0).
• El extremo proximal del colédoco se recorta para
obtener
un diámetro máximo, una buena irrigación sanguínea y
un tejido canalicular viable para hacer la anastomosis.

TECNICA QUIRURGICA
• Arterias axiles irrigan el conducto hepático primitivo y
los conductos biliares principales superiores.
• Se abre el sistema biliar, (se envían detritus y litos)
• Se secciona la primera asa yeyunal adyacente al

ligamento de Treitz y su parte distal se saca por una

ventana en el mesocolon transverso hacia el colédoco
• seccionado.
El asa aferente proximal se anastomosa en forma
terminolateral en 2 capas con la rama ascendente del
yeyuno desfuncionalizado
• La rama aferente se fija al mesocolon con unos pocos
puntos de se 3-0 para evitar hernias internas.

• Tómese la precaución de emplear una rama de intestino

de unos 45 cm de longitud entre la anastomosis
bilioenteral y la anastomosis de Roux Y a los efectos de
evitar el reflujo del contenido gastrointestinal, con la
consiguiente colangitis.
• Los colédocos muy dilatados se prestan para hacer una
anastomosis coledocoyeyunal terminoterminal.
• Se hace en una capa de puntos separados de seda 3-
0, aunque seria mas seguro hacerla con puntos separados
de catgut crómico, en el conducto extremadamente
dilatado, con puntos corridos de catgut crómico.

• Los primeros puntos se colocan en los 2 ángulos (figura)

En la estenosis benignas se
emplean 2 tipos de anastomosis:
• Cada punto separado se anuda y se sujeta.

• El resto de la pared posterior se completa con suturas

colocadas cada 3-5 mm, cerciorándose de incluir todo el
espesor yeyuno y del colédoco

• Todos los nudos de la pared posterior deben quedar

dentro de la luz .
• La pared anterior de la anastomosis terminoterminal se
construye de manera similar con puntos separados de
seda o catgut 3-0.

• Empezando en cada ángulo, se colocan suturas a manera

adentro-afuera y afuera-adentro para que los nudos
queden dentro de la luz, trabajando gradualmente desde
ambos lados hacia el centro.
• Las ultimas suturas en el centro de la pared anterior se
anudan desde afuera.

• Estas ultimas suturas se colocan todas antes de anudarlas

para conseguir un cierre firme y evitar que se dañe la
pared posterior.

• Al hacer un anastomosis y terminoterminal no hallamos

necesario inmovilizar el estoma con un tubo en T ni con
otra prótesis.
• Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden ser
de tipo general o asociadas con el acto quirúrgico.

• Las complicaciones generales:

• Tromboembólicas
• Cardiorespiratorias
• Pancreatitis aguda
• Ictericia.

Complicaciones postoperatorias
tempranas
• Férula transhepatica:
• Colocada usualmente de manera percutánea, aunque a veces
se coloca durante la cirugía.
• La sonda se coloca a través de la superficie hepática y en
un conducto biliar sin llegar a la anastomosis

Férulas transhepaticas
y/o transanastomoticas
• Se coloca en la operación y, además de cumplir los
requisitos de la anterior, pasa a través de la anastomosis al
asa intestinal.

Férula transhepatica
transanastomotica
• Colocada en la cirugía en el momento de hacer la anastomosis.

• No atraviesan el parénquima, sino que solo quedan en la luz de

conducto.

• Puede dejarse al extremo distal recortado dentro de la luz

intestinal y se fija con sutura absorbible a la anastomosis o
puede emerger como una yeyunostomia hacia el
exterior, extrayéndolo a una distancia variable de la
anastomosis.

Férula transanastomotica
• Se introduce por la superficie hepática, cursa
transanastomotica, cursa por la luz del intestino y
emerge
al exterior.
• Quedan tanto al extremo proximal como el distal por
fuera de la piel.

Sondas transhepaticas
transanastomoticas sin

fin
• Control de la presión ductal y del asa intestinal permite
drenaje externo y evita dehiscencias.

• Cicatrización epitelio mucosa sobre la férula y mantiene

el diámetro de la anastomosis

• Instrumentación postoperatoria, con o sin guía

radiológica, para mantener abierta la
anastomosis
• Control radiológico de la anastomosis

Funciones de la férulas
• Nadie ha probado que son indispensables

•
Su tiempo de estancia es prácticamente aleatorio y esta

matizado por la experiencia del cirujano.

• Su estancia y colocación son causa de morbilidad

• cuerpos extraños y como sitio de

En ocasiones funcionan como

nidación de cálculos

Desventajas
• La mayoría de los cirujanos las mantienen por 6 a 9
meses, sin que haya justificación real; argumentan que
es
el tiempo necesario en el que epiteliza la anastomosis.
• El material de las sondas (teflón, silastic, hule
vulcanizado) es motivo de controversia.
• Las complicaciones asociadas con la cirugía son
inespecíficas como las evisceraciones agudas
postoperatorias y las colecciones supuradas
intraabdominales que requieren, la mayor parte de las
ocasiones, una reintervención quirúrgica temprana, o
específicas de la cirugía biliar (hemorragias, fugas
biliares externas e intraperitoneales, pancreatitis
agudas):
• Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden
a una hemorragia del foco quirúrgico o a una hemobilia.

Complicaciones postoperatorias
tempranas
• La hemorragia del foco quirúrgico responsable de
una hemoperitonitis exteriorizada o no por un
drenaje justifica la mayoría de veces volver a
operar pronto al paciente.

• La hemobilia es la consecuencia más usual de

una lesión peroperatoria de la arteria hepática o
de una de sus ramas que se comunican con las
vías biliares a través de un hematoma cístico o de
un falso aneurisma.
• Las fugas biliares externas e
intraperitoneales atestiguan una fuga
anastomótica biliodigestiva, un
aflojamiento del muñón cístico, una
sección de un conducto hepático de
trayectoria aberrante, o de una lesión o
sección de la vía biliar que ha pasado
desapercibida.
• Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras
el desprendimiento del bloque duodenopancreático o en
el transcurso de maniobras o de exploraciones
instrumentales de la región papilar, por ejemplo,
durante una extracción difícil de cálculos.

• El tratamiento consiste en un tratamiento sintomático y

excepcionalmente quirúrgico.
• Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel Mercado
Editorial Corinter 2010

• Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de

Cirugía General Manual Moderno 2da Edición 2008

• Principios de Cirugía novena edición Mc Graw Hill 2010

Brunicardi-Schawrtz.

• Cirugia de Vias Biliares Masson 2007

BIBLIOGRAFIA
• Cuando no se tiene entrenamiento para reparar una lesión
de vías biliares que no se debe realizar:

A. Colocar dren externo

B. Colocar catéter biliar transhepatica
C. Transferir a un centro especializado
D. Estudiar tipo de lesión
E. Anastomosis Biliodigestiva

Principios de Cirugía Schwartz

novena edición 1179 año 2010

PREGUNTAS
A. Crómico
B. Seda
C. Prolene
D. Nylon Principios de Cirugía Schwartz
E. Plidiax novena edición 1179 año 2010
anona

Que material de sutura es

el utilizado en este tipo
de anastomosis
A. Exposición a contenido acido
B. Exposición a contenido alimentario
C. Tensión en la anastomosis
D. Desvascularizacion inadvertida del árbol biliar
E. Buena cicatrización
Iatrogenia de Vías Biliares Miguel
Ángel Mercado Editorial Corinter
2010 pag 40

Cual no es una desventaja

de usar el duodeno en ABD
A. 29%
B. 30%
C. 80%
Iatrogenia de Vías Biliares
D. 50% Miguel Ángel Mercado
40% Editorial Corinter 2010
E. pag 45

Que porcentaje de pacientes es posible

rehabilitar de acuerdo a las series de
estudios en centros de referencia
A. Hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux
B. Colédoco yeyunoanastomosis
C. Coledocoduodeno anastomosis
D. Coledoco-coledoco anastomosis
E. hepatocoledocoanastomosis
Iatrogenia de Vías Biliares Miguel Ángel
Mercado Editorial Corinter 2010 pag 39

Cual es la anastomosis recomendada

en lesiones de vías biliares