CORTICOIDES EN

ATENCION PRIMARIA
 ADRENOCORTICOSTEROIDES

1. Glucocorticoides: efectos en el
metabolismo intermedio y función
inmunitaria: cortisol.
2. Mineralocorticoides: retención de sal:
aldosterona.
3. Actividad androgénica y estrogénica:
andrógenos suprarrenales que son
precursores de testosterona y estrógenos.
Vías principales de biosíntesis de corticoides

Andrógenos
suprarrenales

Aldosterona
Cortisol
 FARMACOCINÉTICA

 Secreción diaria circadiana sin estrés: 10 a 20

mg.
 Transporte: CBG en un 90%, corticoides
exógenos con la albúmina.
 Saturación de CBG: cortisol > 20 a 30 ug/dL.
 Vida media del cortisol: 60-90 min., aumenta
con el estrés, hepatopatías e hipotiroidismo.
 FARMACODINAMIA:
Mecanismo de acción

Se produce la activación de la
transcripción del mRNA por la
interacción del complejo
esteroide-receptor con el
elemento de respuesta del
glucocorticoide en la región
intensificadora del DNA.
 FARMACODINAMIA: efectos

1. Efectos metabólicos en carbohidratos, grasas y

proteínas.

2. Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.

3. Efectos reguladores y vasculares.

4. Otros efectos.
 1. Efectos metabólicos

 Carbohidratos:
 Disminuye la captación de la glucosa y aumenta la
gluconeogénesis → hiperglucemia→ estimulación
de liberación de insulina.
 Grasas:
 Lipólisis → incremento y redistribución de la grasa:
síndrome de Cushing.
 Proteínas: Catabolismo.
 2. Efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores
 Disminuye la actividad de los leucocitos en la
inflamación aguda.
 Disminuye la actividad de los macrófagos en
la inflamación crónica: menor fibrosis.
 Disminuye la expansión clonal de linfocitos T
y B, secreción de citoquinas, factores del
complemento, TNF- , IgG y eicosanoides.
3. Efectos reguladores y vasculares

 Sobre hipotálamo e hipófisis anterior:

 Autorregulación negativa.

 Sobre sistema vascular:

 Disminución de vasodilatación y exudación de
líquido.
 4. Otros efectos

 Disminución de la cicatrización de heridas.

 Trastornos de conducta.
 Aumento de la presión intracraneal.
 Desarrollo de úlcera péptica.
 Antagonismo del efecto de la vitamina D y tendencia a
desarrollar osteoporosis.
 Desarrollo del pulmón fetal.
 Corticoides naturales y sintéticos de acción breve a media y
de acción intermedia

Actividad Dosis
equiva- Presen-
Fármaco
Antiinfla- Retiene lente taciones
Tópica
matoria sal (mg)
Hidrocortisona 1 1 1 20 O, I, T
Cortisona 0.8 0 0.8 25 O, I, T
Prednisona 4 0 0.3 5 O
Prednisolona 5 4 0.3 5 O, I, T
Metil-
prednisolona
5 5 0 4 O, I, T
Triamcinolona 5 5 0 4 O, I, T
 Corticoides naturales y sintéticos de acción prolongada y
mineralocorticoides

Actividad Dosis
equiva- Presen-
Fármaco
Antiinfla- Retiene lente taciones
Tópica
matoria sal (mg)
Betametasoma 25 a 40 10 0 0.6 O, I, T
Dexametasona 30 10 0 0.75 O, I, T
Fludrocortisona 10 10 250 2 O, I, T
Acetato de
desoxicorticos- 0 0 20 IyO
terona
 FARMACOLOGÍA CLÍNICA

 Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones

de la función suprarrenal.
 Insuficiencia suprarrenal aguda y crónica.
 Hipofunción e hiperfunción adrenocortical.
 Uso de corticoides en pruebas diagnósticas.
 Estimulación de maduración pulmonar fetal.
 Trastornos no suprarrenales.
Un varón de 19 años de edad se desmayó mientras
corría en un campo militar. Por varias semanas, él le
refirió a su oficial superior que tenía fatiga y debilidad,
pero fue acusado de mentiroso. Al EF: TA=95/60 mm
Hg, P=110/min. La piel es seca, fría e hiperpigmentada.
En los exámenes de laboratorio había: Na+ 120 meq/L,
K+ 6.7 meq/L, Glu 62 mg/dL, creatinina 1.4 mg/dL, Hto
36%. El nivel de cortisol < 1 g/dL.
El paciente respondió a líquidos IV y corticoides. Es dado
de alta con hidrocortisona 20 mg en la mañana, 10 mg
en la tarde y fludrocortisona 0.1 mg/d.
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

 Debilidad. (99%).
 Hiperpigmentación de la piel. (98%)
 Pérdida de peso. (97%)
 Anorexia, nausea y vómito. (90%)
 Hipotensión < 110/70 mm Hg. (87%)
 Hiperpigmentación de las mucosas. (82%)
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

 Lipotimias.
 Constipación, diarrea y dolor abdominal.
 Mialgias, artralgias y cefalea.
 Azoemia prerrenal, hipoglicemia, hipercalcemia,
hiponatremia e hiperpotasemia.
 Acidosis metabólica con hiato aniónico normal.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Debilidad, hipotensión, pérdida

de peso, hiperpigmentación

Cortisol sérico 30 a 60
minutos luego de 250 ug de
Cosintropina IV o IM

Cortisol < 18
ug/dL = ISR
 Cortisol < 18 ug/dL

Medir en la misma muestra de

sangre: aldosterona y ACTH

ACTH ↑↑↑↑ ACTH ↔

Aldosterona ↑↑ Aldosterona ↑

ISR
ISR primaria secundaria
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA

 Valores de cortisol > 18 µg/dL puede deberse a

lesiones recientes del hipotálamo y ser un falso
negativo. Valores > 34 µg/dL descartan insuficiencia
suprarrenal.
 Tratamiento con 20 a 30 mg de hidrocortisona (5 a
7.5 mg de prednisona).
 Se aumenta la dosis en el estrés.
 Añadir fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg/d.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

 Cirugía, sepsis, hemorragia de la glándula

suprarrenal, supresión brusca de
corticoides.
 Dextrosa al 5% en SS con un bolo de 100 mg
hidrocortisona y luego una infusión de 10
ml/h hasta estabilizar al paciente.
 Cuando la dosis de hidrocortisona sea ≤ 50
mg/d pasar a prednisona (≤ 7.5 mg/d) y
añadir fludrocortisona (0.05 a 0.1 mg/d).
 Hiperplasia suprarrenal congénita

ACTH
 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

 Virilización de la niña al nacer:

 Genitales externos ambiguos (pseudohermafroditismo
femenino): crecimiento del clítoris, fusión parcial o completa
de los labios.
 Precocidad sexual del niño.
 Crecimiento óseo acelerado: edad ósea > a edad
cronológica. El crecimiento troncal continúa: niño
pequeño con tronco bien desarrollado.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

 Se administra dexametasona a la madre antes

del parto.
 Manejo de la crisis suprarrenal aguda.
 En el neonato estable se trata con
hidrocortisona 12 a 18 mg/m2/d 2/3 en la
mañana y 1/3 tarde y la dosis se ajusta.
 Fludrocortisona (si se necesita) 0.05 a 0.2
mg/d.
 SÍNDROME DE CUSHING

 Alcalosis metabólica con hipopotasemia.

 Osteopenia y retardo de la edad ósea.
 Trastornos menstruales, impotencia,
disminución de la libido.
 Diabetes o intolerancia a la glucosa.
 Litiasis renal, poliuria, leucocitosis.
 SÍNDROME DE CUSHING

 La causa más común de Síndrome de

Cushing es el uso de hidrocortisona 100
mg/d (prednisona 20 mg/d) por más de 2
semanas.
 SÍNDROME DE CUSHING

1. Enfermedad de Cushing por un adenoma

hipofisario productor de ACTH que causa
hiperplasia suprarrenal bilateral (80% de
casos).
2. Hiperplasia o tumores nodulares de glándulas
suprarrenales (10% de casos).
3. Producción ectópica de ACTH por otros
tumores (10% de casos).
Mujer con síndrome de Cushing debido a un adenoma
suprarrenal cortical derecho. A. Dos años antes de la cirugía,
edad 18. B. Un mes antes de la cirugía, edad 20. C. Un año
después de la cirugía, edad 21.
 Paciente con sospecha de
un síndrome de Cushing

Cortisol en orina de 24 horas (CO-24h)

Normal: < 55 g/d.
Anormal: > a 250 g/d: Síndrome de Cushing.
Dudoso: 55  250 g/d: depresión.

Prueba de supresión con 1 mg de dexametasona

Normal: cortisol plasmático < 5 g/dL, CO-24h:<50 g/d
Anormal: cortisol plasmático > 5 g/dL, CO-24h:>50 g/d:
Síndrome de Cushing o seudo-síndrome de Cushing:
obesidad, estrés crónico, depresión y alcoholismo
 ACTH plasmático

Bajo:
Normal o aumentado:
Enfermedad de Cushing Tumor de
o tumor ectópico. glándula
suprarrenal

Prueba de supresión de dexametasona: 0,5 mg c/6h x 2d

Cortisol plasmático Cortisol plasmático o CU-

<5µ/dL, CU-24h <10 µ/d 24h normal:
enfermedad de Cushing tumor ectópico

Localizar origen
RMN, CRH, muestra de seno petroso inferior
Una mujer de 25 años ha experimentado fatiga, equimosis
espontáneas, menstruaciones irregulares y aumento de
peso en el último año. Tiene leve obesidad central, giba de
búfalo y estrías violáceas en su abdomen y muslos.
La excreción urinaria de cortisol en orina de 24 h fue 345 g.
El ACTH plasmático es 40 pg/mL (normal 9-52 pg/ml).
Después de tomar 8 mg de dexametasona la noche anterior,
el nivel de cortisol sérico es 1.5 g/dL.
Una RMN no mostró lesiones en la hipófisis.
Una muestra del seno petroso inferior mostró niveles
elevados de ACTH en el lado izquierdo.
A la paciente se le extirpó un microadenoma hipofisario
izquierdo y se le destetó de los corticoides en 6 meses.
 ESTIMULACIÓN MADURACIÓN
PULMONAR FETAL

Tratamiento a la madre con altas dosis de

corticoides.

Parto antes de 34 semanas:

betametasona IM 12 mg y luego 12 mg
más 18 o 24 horas después.
 OTROS PADECIMIENTOS
Antiinflamatorio/inmunodepresor:
 Asma bronquial.
 Trastornos de la piel, ojos, oídos o nariz.
 Reacciones de hipersensibilidad.
 Enfermedades autoinmunitarias: AR, LES,
enfermedad intestinal inflamatoria, anemia
hemolítica autoinmune, PTI.
 Prevención de la EICH
 OTROS PADECIMIENTOS
Antiinflamatorio/inmunodepresor:
 Prevención y tratamiento del transplante de
órganos.
 Ciertas infecciones.
 Exoftalmus maligno, tiroiditis subaguda.
 Síndrome nefrótico.
 Artritis, bursitis, tenosinovitis.
 Vasculitis.
 OTROS PADECIMIENTOS
 En enfermedades neoplásicas:
 Combinado con citotóxicos en linfoma de
Hodgkin, leucemia linfocítica aguda.
 Reducir el edema cerebral en tumores
cerebrales primarios o metastásicos.
 Mieloma múltiple.
 Componente del tratamiento antiemético
junto con la quimioterapia.
 DOSIS

 Se debe considerar la gravedad de la enfermedad,

cantidad de fármaco necesario y duración del
tratamiento.
 Las enfermedades graves: prednisona 1 mg/kg/d.
 Reducción paulatina de la dosis si el tratamiento
supera los 10 días hasta dosis mínima efectiva.
 Dosis alternadas, si debe mantenerse dosis altas.
 Chequeo previo al uso
Antecedentes Pruebas diagnósticas
Sospecha de tuberculosis u otras
(Radiografía de tórax, PPD).
infecciones crónicas
Intolerancia a la glucosa, diabetes Glicemia en ayunas y posprandial
gestacional, o antecedentes o prueba de tolerancia a la
familiares de diabetes en primer glucosa, hemoglobina glucosilada.
grado. ¿Insulina?
Riesgo de osteoporosis. Densitometría ósea
Historia de úlcera péptica,
Sangre oculta en heces.
gastritis, o esofagitis
Evidencia de hipertensión,
Electrocardiograma, química
enfermedad cardiovascular o
sanguínea, perfil de lípidos.
hiperlipidemia.
Antecedentes de enfermedad
Evaluación psiquiátrica.
psiquiátrica.
 Medidas complementarias
Antecedente
Intolerancia a la glucosa, diabetes
gestacional, o antecedentes
familiares de diabetes en primer
grado.
Riesgo de osteoporosis.
Historia de úlcera péptica, gastritis,
o esofagitis.
Hipertensión, enfermedad
cardiovascular o hiperlipidemia.
Estrés agudo
Tratamiento
Dieta apropiada, metformin.
TRH, bifosfonatos, 1200 mg/d
de calcio elemental, 800 a 1000
IU/d de vitamina D.
Inhibidor de bomba de protones,
antagonistas H2.
Dieta apropiada, estatinas,
fibratos y/o fármaco
antihipertensivo.
Duplicar dosis de mantenimiento
 TOXICIDAD

 Síndrome de Cushing yatrogénico.

 Úlceras pépticas, candidiasis oral.
 Enmascaramiento de infecciones.
 Miopatía proximal grave, osteoporosis.
 Psicosis aguda, hipomanía o depresión.
 Cataratas y glaucoma.
 Retardo o supresión del crecimiento en
niños.
 Síndrome de supresión suprarrenal, DM.
 FLUDROCORTISONA
  la resorción de Na+ en los túbulos distales y  la
excreción de K+ y H- hacia los túbulos.
 Modulan la transcripción de ADN en receptores
intracelulares, induciendo la síntesis de proteínas.
•Se utiliza con un glucocorticoide en
tratamiento sustitutivo: 0.1 mg 2 a 7
veces a la semana en insuficiencia
suprarrenal.
 RESUMEN

 Usos no endocrinos:
 Enfermedades inflamatorias.
 Usos endocrinos:
 Pruebas diagnósticas.
 Enfermedad de Addison: terapia de sustitución.
 Insuficiencia suprarrenal aguda.
 Hiperplasia suprarrenal congénita.
 Maduración fetal.
 ALDOSTERONISMO PRIMARIO
 Producción excesiva de aldosterona por un adenoma
suprarrenal, hiperplasia o tumor maligno.
 Hipertensión, debilidad, tetania, ↓ K+, alcalosis
metabólica, hipernatremia.
 Supresión de actividad de renina y angiotensina II.
 Diagnóstico y tratamiento con espironolactona.
 ESPIRONOLACTONA

 Antagonista de la aldosterona.

 Hiperaldosteronismo primario: 50 a 100 mg/d.

 Diagnóstico: 400 a 500 mg/d x 4-8 d.

 Preparación cirugía: 300 a 400 mg/d x 2 sem.

 Hirsutismo femenino: 50 a 200 mg/d x 2-6 m.

 RESUMEN de los ANTAGONISTAS

 Antagonistas adrenales:
 Espironolactona: bloquea los receptores de la aldosterona
y los receptores andrógenos.
 Mifepristona:
 Bloquea receptores de corticoides y de progesterona.
 Inhibidores de la síntesis.
 Metirapona: bloquea la enzima 11 β hidroxilasa.
 Ketoconazol.
Gracias…