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Gestión de pacientes

Dra. Jazmin Ledesma


Introducción

 La Medicina dispone de diferentes instrumentos
para desarrollar su actividad, un elemento
fundamental es el registro de la información a traves
de la Historia Clínica.
Introducción

 La historia clínica se origina con el primer episodio
de enfermedad o control de salud en el que se
atiende al paciente, ya sea en el HOSPITAL o en el
CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA, o en un
CONSULTORIO MÉDICO. La historia clínica está
incluida dentro del campo de la semiología clínica.
Introducción

 El registro de la historia clínica construye un
documento principal en un sistema de información
sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y además constituye el registro
completo de la atención prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como DOCUMENTO LEGAL.
Objetivos

 Obtener la información del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hábito, costumbres,
etc. Que sean de interés para facilitar el tratamiento
de su enfermedad.
Función de la historia
clínica

 La principal función es asistencial
 Docencia
 Investigación clínica y epidemiología
 Mejora continua de calidad asistencial
 Evaluación, planificación de gestión sanitaria y
administración
 Utilización en casos legales en aquellas situaciones
jurídicas en que se requiera
H.C. en Medicina legal

 La historia clínica, constituye un importante
documento instrumental respecto a la prestación de
asistencia médica. Es un documento de gran efecto
probatorio porque refleja todo referente a la
enfermedad del paciente.

 En ese documento se encuentra el antecedente de la


enfermedad que motivo a la consulta, como los
antecedentes patológicos, personales y de la familia.
H.C. en Medicina legal

 También se encuentra en ella el diagnóstico, el
tratamiento indicado por el médico y efectuado por
la enfermera, la evolución del paciente, el resultado
logrado y todos los estudios auxiliares de
diagnóstico. En caso de cirugía técnica quirúrgica.
Los hallazgos intraoperatorio, como la hoja
anestésica. Es decir todos los datos que detallan el
servicio médico.

 La historia clínica se realiza desde el momento del


ingreso del paciente hasta su alta.
H.C. en Medicina legal

 Los peritos médicos encargados de analizar la
historia clínica en el marco de una investigación por
Mala Praxis, la califica como el ABC del acto
médico.

 Este es el principal motivo para que la historia


clínica, sea confeccionada con esmero, con buena
caligrafía, porque será también revisada por
personas NO MEDICA.

 Por otra parte el médico debe saber que la Historia


Clínica ha dejado de ser propiedad exclusiva de
ellos.
H.C. en Medicina legal

 Esta documentación, por otra parte, constituye un
elemento básico para la efectivización de los
derechos del paciente, y primordial medio de
prueba en un juicio por responsabilidad médica.

 Por ello, es común que toda cuestión relativa al


enjuiciamiento de una prestación médica – y muy
especialmente en las causas por mala práctica –
comience con una medida de aseguramiento de
prueba consistente en el secuestro de la historia
clínica y en ella, una vez en poder de la fiscalía o el
Juzgado, ya no se puede agregar nada.
H.C. en Medicina legal

 Por último, agregamos que EN CASO DE MUERTE
DEL PACIENTE, los derechos de éste sobre la
historia clínica se traspasan a sus herederos. Por
otra parte la Historia Clínica irregularmente
confeccionada resulta un medio de prueba de escasa
eficacia frente a un cuadro general grave.
H.C. en Medicina legal

Características de la Historia Clínica

1. Confidencialidad: El secreto medico protege la HC. El


quebrantamiento de esta intimidad sin orden judicial o
autorización expresa del paciente, plantea un severo
problema médico legal. Quienes tienen acceso a la HC son
los del equipo de salud y los auditores médicos.
2. Seguridad: Mantiene los nombres de las personas que
participaron del proceso asistencial.
H.C. en Medicina legal

3. Disponibilidad: Debe estar disponible para cuando la
autoridad legal lo requiera.
4. Legible: La HC mal ordenada, con letra ilegible y
diagnósticos en siglas, son perjudiaciales para todos,
porque puede inducir a una inadecuada interpretación del
cuadro y del tratamiento.
5. Propiedad: Es compartida. El paciente es el propietario de
la misma, quienes consigan las anotaciones son los
autores intelectuales y el centro asistencial tiene la
obligación de custodia y cuidado.
H.C. en Medicina legal

Exigencias de la Historia Clínica
1. Veracidad: Lo escrito en la misma, especialmente las
indicaciones médicas, anotaciones de las enfermeras y técnicos
(que desde el punto de vista forense los registros de las
enfermeras son obligatorios en la hoja destinada para ellas y
conocida como “Hoja de Enfermería” y deben hacerlas con
claridad, veracidad, sin tachaduras o correcciones, sin olvidar
de anotar la hora de tal o cual aplicación o tarea propia), deben
ajustarse estrictamente a lo realizado. El incumplimiento de
estos requisitos como la corrección o tachaduras, puede
interpretarse como “Falsedad ideológica o documental”
H.C. en Medicina legal

2. Debe estar completa, ordenada, sin olvidar todos los
documentos que contengan informes de estudios auxiliares de
diagnósticos, el consentimiento informado firmado, datos
administrativos y otros. Debe recordarse que la HC, una vez en
poder de la Fiscalía, impide agregar cualquier documento o
información, aun pudiendo ser de vital importancia.

3. Todos los profesionales sanitarios que hayan intervenido en el


cuidado del paciente deben estar bien identificados, sus
nombres, sus firmas, número de registro profesional, etc.

Ejemplo de Historia Clínica


Núcleo Familiar


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