PSIQUIATRÍA

DE
ENLACE
 Psiquiatría
• Existe una transición mundial al respecto de la
atención de pacientes con trastornos mentales

• La atención de salud mental debe de ser brindada en

los hospitales generales, incluso cuando se requiera
de hospitalización
• Reajuste estructural físico y de recursos humanos que
enfatice la necesidad de un equipo multidisciplinario
para la atención integral de la salud mental en
pacientes psiquiátricos y pacientes médicamente
enfermos
 Psiquiatría de enlace

• También conocida como…

• Medicina psicosomática
• Medicina psicológica
• Psiquiatría de interconsulta
• Psiquiatría médico-quirúrgica
• Psiquiatría de hospital general
 Psiquiatría de enlace

• Rama de la psiquiatría que se especializa en la

interfaz entre otras especialidades médicas y la
psiquiatría dadas en un hospital general

• Las consultas son pedidas cuando el equipo de

cuidado primario tiene inquietudes o
interrogantes sobre la salud mental de un
paciente o cómo la salud mental de ese
paciente afecta su cuidado y tratamiento
 Psiquiatría de enlace
• El paciente es un único individuo que no puede - ni
debe - ser fragmentado

• Constituye una unidad psicosomática que puede

verse afectada por problemas de diversa índole,
con la posibilidad de originarle manifestaciones
físicas y psíquicas patológicas o alteradas

• El hecho de identificar a tiempo un problema

psíquico, que indudablemente afectará el proceso
de enfermedad-curación, supone un ahorro de
esfuerzo personal, económico y sanitario
DIAGNÒSTICOS PSIQUIÀTRICOS REALIZADOS
POR LOS PSIQUIATRAS INTERCONSULTANTES.

DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %
Depresión 14-50

Trastorno por consumo de sustancias 7-31

Trastornos de personalidad 5-22
Trastornos de adaptación Cuadros médicos no 5-19
psiquiátricos
Trastornos por ansiedad 1-12
Trastorno por somatización 1-5
Esquizofrenia 1-5
Solicitud de interconsulta
• A petición del médico responsable del paciente

• Peticiones comunes:
• Paciente con diagnóstico psiquiátrico previo
• Referencia de síntomas difíciles
• Presencia de síntomas neuropsiquiátricos
• Problemas que han disminuido la adherencia terapéutica
• “El paciente difícil”
• Problemas que han contribuido a quejas

• Alianza con un paciente que está enfermo, cansado y

distraído.
 Solicitud de interconsulta

Stern T; et al. Handbooj of General Hospital Psychiatry. Ed 6.

 Solicitud de interconsulta
• Presentación psiquiátrica de una condición médica
• El hipopituitarismo puede manifestarse como déficit
aislado de una hormona (ACTH, TSH, GH,
gonadotrofinas) o como combinación de varias de
ellas
• Presentan síntomas como depresión, apatía, carencia de
iniciativa y somnolencia
• El deterioro cognitivo que presentan estos pacientes es
de tal gravedad que puede conducirnos al diagnóstico
erróneo de demencia
• Los síntomas psiquiátricos ceden cuando se trata el
hipopituitarismo con la correspondiente terapia
hormonal sustitutiva
Solicitud de interconsulta
• Reacciones psicológicas a enfermedades
médicas o sus tratamientos
• Las reacciones de los pacientes ante la
enfermedad tienen influencia en el curso y la
evolución
• Factores que llegan a influir: naturaleza de la
enfermedad, edad del paciente, rasgos de
personalidad, conducta ante episodios previos
de enfermedad, circunstancias en las que
aparece la enfermedad y el marco cultural
Solicitud de interconsulta
• Complicaciones psiquiátricas de
enfermedades médicas o de sus tratamientos
• La aparición de síntomas maniatiformes ante la
administración de corticoesteroides, levodopa,
bromocriptina, metilfenidato, IMAOʼs, ISRS,
cocaína
• Delirium
Solicitud de interconsulta
• Presentaciones médicas de
condiciones psiquiátricas
• En los trastornos de ansiedad
pueden aparecer síntomas como:
• Dolor
• Sacudidas musculares
• Rigidez
• Mioclonías
• Aumento del tono muscular
• Espasmos musculares
• Tinnitus
• Visión borrosa
• Escalofríos
• Bochornos
• Sensación de debilidad
• Prurito
• Taquicarda
• Palpitaciones
• Dolor precordial
• Disnea
• Dificultad subjetiva para delgutir
• Flatulencias
• Disconfort abdominal
• Náuseas
• Vómito
• Diarrea
• Pérdida de peso
• Estreñimiento
• Polaquiuria
• Tenesmo vesical
• Amenorrea
• Eyaculación precoz
• Pérdida de libido
Solicitud de interconsulta
• Comorbilidad independiente de condiciones médicas
y condiciones psiquiátricas
• Estilo de vida sedentaria, comer en exceso, abuso de
alcohol, tabaco y otras drogas, prácticas sexuales
inseguras
• Respuestas fisiológicas relacionadas con estrés que
afectan condiciones médicas como dolor precordial o
arritmia en pacientes con antecedente de enfermedades
coronarias
• Problemas de relaciones interpersonales
• Sintomatología relacionada con el incumplimiento del
tratamiento
• Problemas religiosos o de aculturación
Solicitud de interconsulta
• Complicaciones médicas de condiciones
psiquiátricas
• El uso de antipsicóticos puede ocasionar
síntomas neurológicos y síndrome metabólico
Solicitud de interconsulta
1. Hablar con el médico que solicita la
valoración psiquiátrica
• No basta con recibir una hoja de interconsulta

2. Revisar el expediente: obtener la máxima

información posible
• Las notas de enfermería resultan
especialmente útiles, ya que tienden a
centrarse en aspectos psicosociales y
conductuales
Solicitud de interconsulta
3. Entrevistar al paciente
• Generalmente se solicita a los familiares que
abandonen la habitación
• Cerrar las cortinas alrededor de la cama para
lograr por lo menos una intimidad visual
• Si el paciente parece remiso a hablar, el médico
psiquiatra puede comentar la falta de intimidad e
indicar que las cuestiones personales se pueden
dejar para un momento más oportuno
• Es fundamental construir una alianza terapéutica
Solicitud de interconsulta
4. Obtener información de la familia y otros
informantes

5. Hacer un examen del estado mental

• Minimental State Examination o prueba del
reloj

6. Llevar a cabo un examen físico y neurológico

Solicitud de interconsulta
7. Realizar la nota de la interconsulta en el
expediente
• No utilizar tecnicismos psiquiátricos, incluir
recomendaciones específicas acerca del plan
de manejo y cuales son los alcances de éste

8. Hablar nuevamente con el médico que

solicitó la valoración psiquiátrica para explicar
los hallazgos y decisiones terapéuticas
Solicitud de interconsulta
• Necesidad de tratamiento:
• Medidas conductuales
• Tratamiento farmacológico

• Contención
• Brindar información
• Psicoeducación
 PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL:
• 10% de pacientes en unidad de diálisis hospitalizado con un dx psiquiátrico.

• 25% → Motivo inicial de hospitalización.

• 5-22% → Episodio depresivo mayor.

• Consumo de cocaína, heroína → E. Renal Terminal.

Fármacos Utilizados:

• ISRS: Fluoxetina.

• Interacciones con los fármacos utilizados.

• Afecciones medicas concomitantes.

• Hipotensión
 PACIENTES
QUIRÙRGICOS:

• Mayor capacidad de expresar ansiedad ante el

riesgo quirúrgico es directamente proporcional a
menor morbilidad perioperatoria y a una menor
mortalidad.

• La predicción de situaciones del postoperatorio,

como delirium, dolor; hace que el paciente no las
viva como riesgo.
 PACIENTES CON RIESGO DE
DELIRIUM:
• Mayores de 60 años
• Postoperados de fractura de cadera
• Con patología cerebral previa
• Adictos a drogas
• Quemados
• Post cardiotomía
• Con cáncer
 PACIENTES CON
DIABETES:
Alteraciones en glicemia→ < adhesión al tx

• Ciclo Vital: hijo en la pubertad, cambio de escuela

• T. Familiar: divorcio, cambio de trabajo.

• Depresión, ansiedad y trastornos de conducta alimentaria → Mas frecuentes.

• 10-12% px con T Bipolar → Diabetes tipo II.

• 26% de px ingresados → Diabetes.

• ↑2.4 veces el riesgo de T conducta alimentaria: Mujeres DM Insulinodependiente.

FÁRMACOS • ISRS: Fluoxetina.

• Antagonismo de los receptores 5-HT1a ↓ insulina y ↑

glicemia.
UTILIZADOS:
• Ziprasidona, aripiprazol.
 PACIENTES CON
DISTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO: HIPERTIROIDISMO:
• Depresión secundaria. • Transtorno bipolar,
transtorno de ansiedad
• Pacientes con trastorno generalizada, hipomania.
bipolar y cicladores
rápidos: • Tirotoxicosis o tormenta
tiroidea
↑ Hipotiroidismo
subclínico.(40%). • Antitiroideos
• 5% psicosis mixedematosa: • Tiroidectomía
Pacientes hipotiroideos.
• Yodo radiactivo
 PACIENTES CON
CARDIOPATÍAS:
• 15-20% de pacientes con C. Isq, IAM y angina inestable →
depresión.

• Post cirugía derivación coronaria: 20-30%

• 5-10% presentan trastornos de ansiedad.

• 5-20% T Pánico → Prolapso válvula mitral.

FÁRMACOS UTILIZADOS:

• Fluoxetina, sertralina, bupropion, venlafaxina

• Paroxetina + litiocarb = ↑ concentraciones de digitalicos :

Disfuncion y bloqueo del nódulo sinusal.
 PACIENTES CON
ENFERMEDADES PULMONARES:
• 31% de pacientes asmáticos tienen pánico.

• ↑27% gravedad asma en px→ 5-9 sem después de Ans.

• 50-60% px con fibrosis quística→ T. Ansiedad.

• 81% px con TB→ (OH) y drogadictos.

Fàrmacos Utilizados:

• Rifampicina: Sustrato del sistema 3a4 del Citocromo P450→ ATC

• ISRS: Fluoxetina.

• Anticonvulsivantes: Carbamazepina, acido valproico.

• Sertralina.
PACIENTES CON TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES:
• 32% de pacientes con ulcera duodenal y
enfermedad inflamatoria intestinal→ T.
Psiquiátrico.

• 50-60% →T. Pánico, depresión mayor.

Fármacos Utilizados:

• ISRS: Fluoxetina

• Agonistas y antagonistas de los receptores de la

serotonina entéricos: tegaserod.
 PACIENTES ONCOLÓGICOS:

Aprox. 50% de las personas con dx de cáncer

estarán vivas dentro de 5 años.

• Temor a la muerte, dependencia de terceros,

cambios físicos, invalidez, quiebre de relaciones
interpersonales, roles, compromisos financieros
 ¿PARA QUE ES UTIL LA
PSIQUIATRIA DE ENLACE?

Para tratar trastornos emocionales asociados o no

a enfermedades medicas, ya sea como causa o
consecuencia de las mismas, por lo que la medicina
moderna demanda la presencia y experiencia de
psiquiatras en las salas de emergencia, cuidados
Intensivos de adultos y niños, neonatos y
transplantes de órganos, entre otras.
PSIQUIATRIA DE ENLACE O
DE HOSPITAL GENERAL
Por que es importante la presencia de un
Psiquiatra de Enlace en un Hospital General?

• Porque la comorbilidad psiquiátrica suele

empeorar el curso de la enfermedad medica

• Para favorecer el trabajo en equipo

• Para dar contención y apoyo tanto a los

familiares como al equipo de trabajo.
 Servicios de salud mental que debería
ofrecer un hospital general

Ventajas
• Enseñanza pre y posgrado
• Sensibilización a la población
• Es mejor aceptado por la
población, menos estigma
Desventajas
• Requieren de más personal e
instalaciones especializados ($)
• Poco apoyo a enfermedades
mentales graves - síndrome
puerta giratoria

• Mayor respeto a sus • Ausencia de psicoterapia

derechos empobrece evolución

• Mejor relación costo- • Falta de acceso en zonas

beneficio rurales

Organization of Services for Mental Health. WHO. 2003

 Adherencia terapéutica

• La medida en que el comportamiento del paciente

coincide con las indicaciones médicas
• Tomar el medicamentos
• Modificar hábitos, seguir la dieta, hacer ejercicio
• Realizarse estudios
• Acudir a consulta

• Educación, inteligencia, cultura, complejidad del

tratamiento, costo, duración, efectos adversos

McDonald H, Gang A, Haynes B. JAMA 2002; 288; 22: 2668 -2879.

Adherencia terapéutica
 Adherencia terapéutica

• Tasa de adherencia = 50%

• Pacientes con trastornos

psiquiátricos = menor
adherencia

• Pacientes con
discapacidades físicas =
mayor adherencia

McDonald H, Gang A, Haynes B. JAMA 2002; 288; 22: 2668 -2879.

 Adherencia terapéutica

• Voluntaria o no voluntaria

• Total o parcial

• Todo el tiempo o por temporadas

• Hipercumplimiento (adelantar tomas y/o aumentar dosis)

• Cumplimiento de “bata blanca” (cuando se acerca la

consulta médica)

McDonald H, Gang A, Haynes B. JAMA 2002; 288; 22: 2668 -2879.

 Trabajo en equipo
• Equipo Transdisciplinario: conjunto de personas
con formaciones académicas diferentes que
trabajan en conjunto para resolver una
problemática – objetivo en común

• Aprender a comunicar y hacernos escuchar

 Estigma
• Meta del plan de trabajo 2008-2011 de la WPA, fue mejorar la
imagen de la psiquiatría y los psiquiatras ante los ojos de
otros profesionales de la salud, personas involucradas en la
toma de decisiones en materia de salud, estudiantes y
público en general

• Se definió estigma como los estereotipos negativos,

creencias perjudiciales y prácticas discriminatorias que la
gente puede tener hacia los demás

• Se reconoció que la estigmatización se presenta a nivel

individual (en las relaciones personales) y a nivel de la
estructura social a través de políticas, prácticas y leyes
injustas.
Sartorius N, Gaebel W, Cleveland HR; et al. WPA Guidance on How to Combat Stigmatization of Psychiatry and Psychiatrists. World Psychiatry 2010; 9: 131-144.
 Estigma
• Para los enfermos y sus familiares, el estigma los ha
llevado a:
• La normalización y negación de los síntomas
• “Es algo que va a pasar, estoy bien, no tengo nada”
• La incomprensión -en ocasiones rechazo- de los
familiares
• “Es que tú te estás inventado todo”
• La creencia de que no se trata de un padecimiento
médico, por lo cual no requiere de tratamiento
• “Sólo es cuestión de echarle ganas”

Sartorius N, Gaebel W, Cleveland HR; et al. WPA Guidance on How to Combat Stigmatization of Psychiatry and Psychiatrists. World Psychiatry 2010; 9: 131-144.
 Estigma
• Se han detectado cinco supuestos erróneos de
los psicofármacos que son compartidos por la
población en general:
1. Adictivos: este se reduce al uso de
benzodiacepinas y a los hipnóticos Z
2. “Sedación sin curación”: los medicamentos que
tienen un perfil de sedación se utilizan para el
manejo del paciente agitado, no en todo tipo de
pacientes.

Sartorius N, Gaebel W, Cleveland HR; et al. WPA Guidance on How to Combat Stigmatization of Psychiatry and Psychiatrists. World Psychiatry 2010; 9: 131-144.
 Estigma
3. “Invasión de la identidad”: se tiene la falsa creencia de
que al tomar un fármaco psicotrópico la persona va a “dejar
de ser ella misma”. El tratamiento proporciona estabilidad y
regulación en las fluctuaciones del padecimiento, pero no
altera la “esencia” de la persona.

4. “Únicamente drogan a los pacientes”: el tratamiento

farmacológico tiene indicaciones precisas.

5. No previenen las recaídas: existen guías de tratamiento

donde se especifica que hay que llevar el tratamiento a
dosis adecuadas por tiempos adecuados. Las recaídas
pueden –en cierto grado– prevenirse cuando se ha
obtenido una adecuada adherencia terapéutica.
Sartorius N, Gaebel W, Cleveland HR; et al. WPA Guidance on How to Combat Stigmatization of Psychiatry and Psychiatrists. World Psychiatry 2010; 9: 131-144.
GRACIAS