You are on page 1of 34

ASUHAN KEPERAWATAN IBU

MASA PERSALINAN

Ns. Agustine Ramie, M.Kep

1
Askep Ibu Masa Intranatal
 Persalinan  saat kritis bagi ibu dan janin
 Perlu pemantauan yg adekuat karena sering terjadi
perubahan yang cepat pada ibu & Janin.
 Tentukan :
 Apakah persalinan spontan/normal
 Apakah persalinan resiko tinggi & memerlukan pwt lbh
lanjut
 Pengkajian hrs dilakukan segera, lengkap dan cermat
 Apakah partus benar atau partus palsu dengan
diagnosis persalinan  Ciri2: His teratur, nyeri yg
semakin meningkat, pembukaan serviks bertambah

2
 PENGKAJIAN IBU MASA PERSALINAN
Ibu:
1. Riwayat kehamilan saat ini dan sebelumnya
2. Penilaian thd resiko tinggi
3. Pengkajian fisik ibu dan janin
4. Pengkajian panggul
5. Pengkajian psikologis
6. Pemantauan kemajuan persalinan
Janin:
- Tentukan posisi & presentasi
- Evaluasi keadaan janin selama persalinan
(nilai kesejahteraan janin)

3
1. Pengkajian Riwayat Kehamilan :
 Identitas pasien
 Periksa hamil dimana (bidan/ perawat, dokter)
 Golongan darah
 BB sebelum hamil & sekarang
 Alergi: obat, makanan, atau zat lain
 Riwayat penyakit, mis.TBC, peny. Jantung, DM,
kejang, tiroid (sebagai faktor prediksi komplikasi
kehamilan dan persalinan)
 Masalah pd masa prenatal, mis. Kenaikan TD,
perdarahan, pernah infeksi saluran kemih
4
Pengkajian Riwayat Kehamilan.... Lanjutan

 Data kehamilan; Gravida Para Abortus


(GPA)? Apakah bayi matur/ prematur/
postmatur, jumlah anak hidup, melahirkan
terakhir kapan?
 Apakah ikut pendidikan prenatal (Kelas Ibu
Hamil)
 Hal-hal yg mempengaruhi persalinan :
(ketersediaan support sistem, dll)

5
2. Penilaian Terhadap Resiko Tinggi :
- Kelainan presentasi
- Gemelli
- Hidramnion
- Oligohidramnion
- Air ketuban bercampur mekonium
- Ketuban pecah dini
- Solutio plasenta, plasenta previa
- Kegagalan kemajuan persalinan
- Tali pusat menumbung
- DJJ buruk (> 42 mgg, < 37 mgg)

6
Penilaian Terhadap Resiko Tinggi…… lanjutan
- Prenatal care < 3 x
- Usia ibu primi > 35 tahun, multi > 40 tahun
- Peny. DM, hipertensi kronis, peny. Ginjal
sedang & berat, anemia < 9.5, peny. TBC
- Riwayat : still birth, SC, Grandemultipara
(jumlah anak hidup > 5)
- Suhu tubuh 38 oC/ lebih
- Persalinan lama (> 24 jam)
- Kala II lama (primi >2 jam, multi >1 jam)
- Tdk ada kemajuan pd fase aktif

7
3. Pengkajian Fisik Ibu dan Janin
 Tanda vital
 Pemeriksaan umum : neurologi, kardiovaskuler,
hematologi, pulmonari, renal, genital,
muskuloskeletal, kulit dan selaput lendir
 Pemeriksaan umum abdomen
 Palpasi abdomen
 Pengkajian kontraksi uterus
 Auskultasi DJJ
 Monitor gerakan janin

8
4. Pengkajian Panggul
- Pendataran dan pembukaan serviks

- Posisi serviks
- Fetal station (penurunan presentasi/bagian
terbawah janin)
- Tentukan presentasi dan posisi (bila mungkin)
- Keadaan selaput ketuban
- Keadaan rongga panggul
- Keadaan perineum
9
5. Pemantauan Kemajuan Persalinan
- Periksa: Pembukaan & pendataran serviks, posisi
janin, keadaan umum ibu

- Parameter lainnya: bloody show (lendir


bercampur darah), pecahnya ketuban, kontraksi
uterus, perubahan tingkah laku ibu

10
- Periksa Dalam (PD) pada: saat msk kamar
bersalin, utk memastikan masuk kala II, bila
ketuban pecah sblm dipecahkan (Jika tdk
ada indikasi, lakukan tiap 4 jam sekali)

- Pemantauan dg partograf: suatu grafik yg


m’catat kemajuan & hal-hal yg terjadi selama
persalinan mengenal ada kelainan &
memerlukan tindakan dalam persalinan
tersebut.

11
ASUHAN KEPERAWATAN
KALA I
1. Fase Laten (pembukaan serviks < 4 cm)
Kaji :
a. Adanya tanda-tanda persalinan: kontraksi
teratur dan frekuensi meningkat
b. Riwayat selaput ketuban?
c. Bagaimana status emosi ibu ?
Pemeriksaan fisik :
a. Dilatasi serviks ( 0 – 3 cm )
b. Kontraksi setiap 5 – 30 mnt, durasi 10 – 30 dtk
c. Lendir berwarna merah muda sampai coklat
d. Selaput ketuban: +/ -
e. DJJ terdengar jelas di umbilikus 13
Diagnosa keperawatan:
a. Kecemasan
b. Kurang pengetahuan
c. Resiko kurangnya volume cairan
d. Tidak efektif koping individu
e. Resiko injuri ibu
f. Resiko injuri fetal
Tujuan utama keperawatan:
a. Fasilitasi kemajuan proses persalinan
b. Support kemampuan koping ibu
c. Cegah komplikasi pd ibu dan fetal

14
Intervensi :
Kecemasan :
1. Kaji penyebab & tingkat kecemasan
2. Orientasikan klien thd lingkungan
3. Monitor tekanan darah
4. Demonstrasikan metode relaksasi
Kurang Pengetahuan :
1. Kaji tingkat pengetahuan
2. Beri informasi: proses p’salinan &
pertolongannya
3. Demonstrasikan cara mengatur nafas &
relaksasi
4. Informed consent (surat persetujuan)
15
Resiko kurang volume cairan :
1. Monitor suhu per 4 jam & monitor intake & output
2. Berikan oral care
3. Parenteral nutrisi (k/p)
Inefektif koping :
1. Kaji latar belakang kultur, pengalaman, kebiasaan koping,
ANC, respon verbal & non verbal terhadap nyeri
2. Temani klien, ajak bicara
3. Tingkatkan support suami & keluarga lainnya
Risiko injuri pada ibu :
1. Observasi keadaan vagina & pengeluarannya
2. Aseptik teknik
3. Monitor karakter cairan amnion
4. Monitor tanda vital
16
DANGER SIGN :
 Prematur ruptur of membran (PROM)
 Presentasi part not engaged
 Fetal distress or abnormal FHR
 Prolaps cord from vagina
 Bloody show or mekonium stained fluid
 Change in FHR
 Sign of fetal distress
 Prematur labor contraction

17
2. Fase Aktif (pembukaan serviks< 8 cm)
Pengkajian :
 Klien makin serius
 Lelah

 Hisstiap 2.5 –5 mnt selama 30 – 40 dtk,


kekuatan: cukup kuat
 Dilatasi serviks : 4 – 7 cm
 Janin maju 1 – 2 cm di bawah spina ischiadica
 Pengeluaran darah sedang
 DJJ dpt dideteksi sedikit di bawah umbilikus

18
Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut
2. Gangguan pola eliminasi urine
3. Kecemasan
4. Tdk efektif mekanisme koping
5. Resiko injuri maternal
6. Resiko gangguan pertukaran gas pd fetus

19
Intervensi Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut
1. Kaji tingkat nyeri
2. Bantu teknik pernafasan/ relaksasi
3. Bantu tindakan kenyamanan (gosokan
punggung, tekanan sakrum, perubahan posisi,
ganti sprei/ linen)
4. Anjurkan klien berkemih setiap 1 – 2 jam
5. Berikan informasi ketersediaan analgesik
untuk mengurangi nyeri
6. Kaji respon/ efek samping klien & janin
20
Gangguan pola eliminasi urine :
1. Palpasi di atas simfisis pubis
2. Catat dan bandingkan intake & output
3. Observasi tanda vital
4. Kaji keadaan kulit dan membran mukosa
Kecemasan : kaji kecemasan, dll
Tidak efektif mekanisme koping …
Resiko injuri maternal :
1. Miring kiri
2. Monitor kontraksi uterus (frekuensi, durasi,
intensitas)
3. Monitor tanda vital
4. Perawatan perianal per 4 jam
21
Resiko gangguan pertukaran gas pd fetus :
 Kaji riwayat medis ibu (DM, hipertensi,
gangguan jantung)
 Monitor DJJ per 15 mnt: <120x/mnt atau
>160x/mnt
 Segera cek DJJ jika tjd ketuban pecah.
Catat karakteristik air ketuban dan waktu
pecahnya ketuban
Prioritas keperawatan :
a. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin
b. Memberikan support fisik dan emosi

22
3. Fase Transisi (pembukaan serviks 8-10 cm)
 Akselerasi
 Dilatasi maksimal
 Deselerasi
Pengkajian :
 Perilaku irritable
 Kemampuan mengontrol diri menurun  perlu
pimpinan latihan nafas
 “saya tidak bisa bertahan” (komentar ibu)
 Kadang ada mual dan muntah
 Gelisah, nyeri, dan takut
 Rasa ingin BAB meningkat
23
 Kontraksi rahim (his) meningkat setiap 2-3 mnt
durasi 45 – 90 detik
 Dilatasi/pembukaan 8 – 10 cm
 Janin maju/ turun
 Pengeluaran darah & lendir
 Berkeringat banyak
 Peningkatan TD: 5 – 10 mmHg
 Nadi meningkat
 DJJ terdengar jelas di atas simpisis pubis
 DJJ menurun sirkulasi menurun akibat
kompresi kepala janin.

24
Prioritas Keperawatan :
a. Meningkatkan kesejahteraan ibu & janin
b. Berikan support emosi & fisik
Diagnosa keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut
b. Resiko gangguan kardiak output
c. Resiko gangguan volume cairan
d. Gangguan pola tidur
e. Tidak efektif koping individu

25
KALA II
Pengkajian :
 Klien mengeluh ingin BAB
 Kaki gemetar selama ada dorongan
mengedan
 Lelah, tenaga kurang
 Tidak tahu teknik relaksasi
 Respon emosi takut/ khawatir
 Kontraksi uterus tiap 2-3 menit, durasi
50 – 70 detik
 Pembukaan serviks 10 cm

26
 Darah & lendir pervaginam meningkat
 Peregangan rektum dan vagina
 Distensi vesica urinaria
 Ketuban (+)  ruptur atau dipecahkan
 Keringat banyak
 Frekuensi nafas meningkat
 Tekanan darah meningkat 5 – 10 mmHg
 Janin bradikardi selama his

27
Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri
2. Risiko gangguan kardiak output
3. Gangguan pertukaran oksigen pd janin
4. Gangguan integritas kulit (episiotomi)
5. Kurang mampu mengikuti pimpinan
persalinan
6. Risiko infeksi
7. Risiko trauma ibu/ janin
8. Tdk efektif pola nafas (mengedan)
9. Tdk efektif koping individu
28
KALA III
Pengkajian :
 Perilaku gembira + letih
 Pengeluaran darah tiba-tiba dari vagina
 Tali pusat menjulur keluar jika ditarik
(lakukan perasat kustner)
 Uterus berubah bentuk (bulat keras)
 Kehilangan darah (normal 200 – 300 ml)
 Jalan lahir: lecet/robek/bekas episiotomi

29
Diagnosa keperawatan :
1. Kurang volume cairan
2. Resiko injuri pd ibu
3. Risiko perubahan proses keluarga
4. Kurang pengetahuan
5. Gangguan rasa nyaman: nyeri
Prioritas Keperawatan:
1. Meningkatkan kontraktilitas uterus
2. Meningkatkan sirkulasi cairan
3. Perlindungan keamanan ibu & janin
4. Support intervensi orang tua-bayi.

30
KALA IV
Pengkajian :
 Kontraksi uterus
 Tanda-tanda perdarahan
 Lokhea/pengeluaran pervaginam
 Tanda vital
 Persiapan laktasi
 Psikologis terhadap penerimaan bayi
(kondisi bayi, jenis kelamin)
 Eliminasi/ b.a.k
31
Diagnosa keperawatan
 Risiko kurangnya volume cairan
 Retensio urine
 Nyeri
 Risiko cedera
 Risiko perubahan peran menjadi ortu
 Perubahan proses keluarga
 Tidak efektifnya menyusui

32
Prioritas Keperawatan
 Mencegah terjadinya perdarahan
 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
 Memenuhi kebutuhan personal hygiene
 Mencegah distensi kandung kemih
 Mempertahankan kenyamanan dan keamanan
 Memenuhi kebutuhan bonding attachment

33
34