GESTORRAGIAS

Definición
Son los sangramientos que ocurren a
consecuencia de un trastorno de la gestación, y
que pueden atentar no solo con el producto de
la concepción, sino, también, contra la madre.
La hemorragia durante la gestación está
relacionada con la morbilidad y mortalidad
perinatales.
 Por sus características, peculiaridades y cuadro
clínico, los sangramientos se agrupan en:
1. Sangramiento de la primera mitad de la gestación:
a) Aborto.
b) Embarazo ectópico.
c) Enfermedad trofoblástica.
2. Sangramiento de la segunda mitad de la gestación:
a) Placenta previa.
b) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.
c) Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la
placenta.
3. Sangramiento del posparto inmediato, relacionado con el alumbramiento o del
post-alumbramiento y puerperio:
a) Atonía uterina.
b) Retención total o parcial de la placenta.
c) Laceraciones del canal genital o del útero por instrumentaciones
y otras maniobras obstétricas.
 ABORTO
El aborto es la interrupción de la gestación en
las primeras 22 semanas o la expulsión del
producto de la concepción que pesa menos de
500 g.
 La OMS ha utilizado mucho los
términos siguientes:
• Aborto precoz: La interrupción del embarazo
hasta las 10-12 semanas.
• Aborto tardío: aquélla que ocurre desde la
semana 12-20.
• Muerte fetal precoz: cuando ésta se produce
antes de las 21 semanas.
• Muerte fetal intermedia: la que tiene lugar entre
las 21 y 27 semanas inclusive.
• Muerte fetal tardía: la que ocurre a partir de las
28 semanas.
 La OMS ha utilizado mucho los
términos siguientes:
• Aborto ovular: si éste se presenta durante el primer o
segundo mes de la gestación.
• Aborto embrionario: al que sobreviene a los 2 ó 3
meses.
• Aborto fetal: aquél que acontece después del cuarto
mes del embarazo.
• Aborto accidental: que se produce de manera aislada.
• Aborto a repetición o aborto habitual: que se produce
3 veces consecutivas o más.
• Finalmente, es necesario diferenciar el aborto
provocado, en el cual existe la intención de producirlo,
del aborto espontáneo, en el que no existe ese
propósito.
 Epidemiologia
• Algunos abortos tienen lugar durante las
primeras semanas de la gestación y se les
considera erróneamente menstruaciones
retrasadas o profusas.
• El aborto es más frecuente en los primeros 2 ó 3
meses que en los meses posteriores. Las
probabilidades de un nuevo aborto crecen de
acuerdo con el número de los ocurridos
anteriormente. Si se produjo un aborto previo, se
tiene 20 % de probabilidad de riesgo para un
segundo aborto; si ya ha habido 2 abortos, el
riesgo sube a 38 %, y cuando han ocurrido 3, el
riesgo llega a 75 %.
Etiologia
 CAUSAS OVULARES
Las anomalías del desarrollo en
etapas muy tempranas del
huevo humano son muy
frecuentes. En un gran número
de huevos se observan
alteraciones que pueden afectar
al embrión o a su trofoblasto en
su conjunto, dichos huevos han
sido llamados huevos abortivos.
Son frecuentes también las
anomalías del cordón como causa
asociada con el feto enfermo.
Unas veces la alteración
reside en el cúmulo
embrionario;
estos casos suelen
caracterizarse por la ausencia
completa del embrión o el
desarrollo de embriones
monstruosos.
Las alteraciones pueden
presentarse también en el
trofoblasto, donde han sido
descritas degeneraciones
consistentes en vellosidades
edematosas con edema y atrofia,
atrofia sin edema y transformación
micromolar.
 CAUSAS OVULARES
Existen 2 clases de abortos de
origen genético: una reúne
aquellos abortos que se deben a
la trasmisión de un gen
cualitativamente tarado o letal, lo
que ha sido comprobado por el
estudio de ciertas familias; la
otra comprende aquellos abortos
ocasionados por sobrecarga
genética o algún otro defecto
genético, lo cual se ha
demostrado mediante estudios
cromosómicos.
La presencia de un
cromosoma supernumerario
conduce a un desequilibrio
enzimático que perturba la
embriogénesis y conduce a la
muerte del huevo y, por
consiguiente, el aborto.
También puede producir
trastornos en el desarrollo del
embrión y del niño (trisomía
21, síndrome de Down).
 CAUSAS OVULARES
De igual manera, el
desequilibrio enzimático se
origina cuando falta un
cromosoma y la
embriogénesis se perturba.
En la triploidia y la tetraploidia existen
3 y 4 juegos de cromosomas
respectivamente. En vez de 23 x 2
sería:
23 x 3= 69 y 23 x 4 = 92 cromosomas
Las alteraciones cromosómicas más
frecuentemente encontradas en los huevos
abortivos son las trisomías, 41 %; las
monosomías, 21 %; la triploidia, 17 %; la
tetraploidia, 5 % y el mosaicismo, 8 %. Deben
recordarse 2 características de las alteraciones
citadas.
La trisomía se caracteriza porque las células
contienen 47 cromosomas en lugar de 46. La
más frecuente es la causa del mongolismo.
Otras 2 trisomías autosómicas responsables
de malformaciones son la trisomía 18 y la 13.
 CAUSAS OVULARES

La monosomía es una anomalía por defecto. Los Las alteraciones

embriones contienen sólo 45 cromosomas. El 98 cromosómicas mencionadas
% de estos embarazos terminan en abortos. Sin están relacionadas con los
embargo existen monosomías de los cromosomas factores siguientes:
sexuales (faltaría el segundo gonosoma) que 1. Edad avanzada de la
pueden permitir la evolución ovular, pero madre.
conducen a graves malformaciones como el 2. Ingestión de sustancias
síndrome de Turner, caracterizado por la fórmula tóxicas y medicamentos
cromosómica XO. teratogénicos.
3. Exposición a radiaciones.
4. Algunas infecciones virales.
 CAUSAS MATERNAS
Pueden ser de orden local o de orden general.
Entre las causas de orden local se incluyen:
1. Procesos inflamatorios del endometrio: en
especial, a la endometritis producida por
Mycoplasmas como Listeria monocytogenes y
Toxoplasma gondii, en la génesis del aborto.
2. Malformaciones uterinas: útero introrsum
arcuatus, el útero septo y el útero unicolli-bicornis.
3. Hipoplasias uterinas.
 CAUSAS MATERNAS
4. Tumores uterinos: Mioma submucoso, con
deformación de la cavidad uterina y mala irrigación
de la mucosa subyacente, se le atribuyen
potencialidades abortivas.
5. Distopias uterinas. (Retroflexión muy marcada).
6. Incompetencia cervical: Se le ha dado mucha
importancia a la incompetencia cervical como causa
productora de abortos habituales, sobre todo en el
segundo trimestre de la gestación. La
incompetencia del orificio interno puede ser
anatómica o funcional.
 CAUSAS MATERNAS
De orden general se encuentran las siguientes:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias: debemos
recordar aquéllas producidas por citomegalovirus,
Pseudomonas aeruginosa y Treponema pallidum.
2. Intoxicaciones de naturaleza exógena: Las
intoxicaciones de naturaleza exógena pueden ser
provocadas por el plomo, el mercurio, el arsénico, la
morfina y otros alcaloides.
3. Trastornos endocrinos y metabólicos: afecciones
hepáticas, enfermedades renales, la obesidad, la diabetes
y el hipotiroidismo.
 CAUSAS MATERNAS
4. Carencias alimentarias: Las carencias alimentarias
graves como los estados de hambre y caquexia, así como
la carencia de ácido fólico, pueden también ser causa del
aborto.
5. Traumatismos y emociones: Se mencionaban los
traumatismos y emociones, aunque apenas tienen en sí
algún papel. En el caso de las intervenciones quirúrgicas
sólo las operaciones sobre el útero predisponen al aborto
y la anestesia casi nunca acarrea el aborto.
6. Enfermedades sistémicas maternas: El lupus
eritematoso sistémico, la enfermedad de Von Willebrand,
Hipofibrinogenemia congénita (déficit de factor XIII). La
enfermedad de Wilson.
 MECANISMO DEL ABORTO
Cuando un embarazo amenaza
interrumpirse en los 3 primeros meses,
aparece habitualmente el
sangramiento, que puede
acompañarse de dolores referidos en
el hipogastrio. Esto se debe a que en
ese tiempo el huevo está cubierto de
vellosidades que recuerdan un erizo, y
las pequeñas contracciones
patológicas que desprenden las tenues
vellosidades no siempre a provocan
dolor y aparece como primera
manifestación la pérdida de sangre.
Cuando se trata de un embarazo
de más de 3 meses, el corion ha
sufrido las transformaciones
estructurales que dan lugar a la
formación de la placenta. Por
consiguiente, se manifiesta
primero el dolor, causado por las
contracciones tendentes a
expulsar al feto, y después
sobreviene el sangramiento como
consecuencia del
desprendimiento placentario.

El aborto que ocurre en los

primeros 3 ó 4 meses puede ser
típico o atípico.
 MECANISMO DEL ABORTO
En el aborto típico (en un tiempo), el
huevo se elimina en bloque con las
caducas refleja y parietales,
completo o roto. Es más frecuente
cuanto más joven es el embarazo. En
este caso, la pérdida sanguínea suele
ser escasa y la intervención
quirúrgica puede no ser necesaria.

Aborto típico en un tiempo y en un

útero grávido de 2 meses: a) huevo
normal dentro del útero; b)
expulsión del huevo completo en el
bloque; c) expulsión en bloque del
huevo roto.
 Existen diferentes eventualidades durante la
En el aborto atípico (en 2, o
expulsión:
eventualmente, en 3 tiempos) se
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en
elimina primero al feto y después
la caduca refleja, mientras que la caduca parietal
los elementos ovulares y la
permanece retenida y es expulsada más tarde; la
caduca, que algunas veces se
caduca se desgarra en la zona marginal que rodea
expulsa sola en un tercer tiempo.
al huevo (fig. 14.3 a).
Esta forma es más común después
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y
del tercer mes. Requiere
sale el huevo del saco amniocorial, luego se
generalmente intervención
expulsan las caducas refleja y parietal (fig. 14.3
quirúrgica por las dificultades que
b).
significa el desprendimiento de los
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por
anejos ovulares al provocar
la brecha sale el embrión en el saco amniótico.
hemorragias.
Posteriormente salen el corion y las caducas (fig.
14.3 c).
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el
Los abortos que ocurren alrededor de amnios, se rompe el cordón y sale el embrión
las 22 semanas se verifican según un solo. En el segundo tiempo, salen el amnios, el
mecanismo semejante al parto corion y las caducas refleja y verdadera (fig. 14.3
fisiológico, se borra y se dilata el d).
cuello, se rompe la bolsa de las aguas,
se expulsa primero el feto y después
los anejos ovulares.
 EVOLUCIÓN
Clásicamente se han distinguido 3 estadios
evolutivos: la amenaza de aborto, el aborto en
curso o inevitable y el aborto consumado.
 AMENAZA DE ABORTO
CUADRO CLÍNICO
• La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo
refiere tener pérdida de sangre.
• Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre
es roja y otras veces negruzca.
• El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero
en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de
los muslos e ingles, así como sacrolumbalgia.
• Al efectuar el examen vaginal se palpa el útero aumentado, de
tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea referido por la
paciente, reblandecido, aunque puede endurecerse por
contracciones provocadas durante el examen por el estímulo del
tacto.
• El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud.
• En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la
multípara el orificio externo puede estar abierto.
 DIAGNÓSTICO
Se logra por:
• Anamnesis y el examen físico
• Determinación de gonadotropina coriónica en
orina.
• También puede recurrirse a la ecografía, que
revela el saco ovular y su movilidad (a partir de
las 7 u 8 semanas).
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el
embarazo ectópico y descartarlo, el fibroma uterino
y las lesiones del cuello uterino, etc.
 TRATAMIENTO
• La conducta más prudente en una amenaza de aborto
es dejarlo evolucionar sin intentar modificar su
evolución natural.
• Reposo y Abstinencia sexual.
• Para el tratamiento sintomático se han recomendado
los antiespasmódicos y los sedantes.
• Si el objetivo fundamental es evitar las contracciones
del útero, los medicamentos de elección serían del tipo
de los betadrenérgicos como el Fenoterol, la isoxuprina
y el salbutamol, pero debe recordarse que su empleo
puede conducir a estados de retención si el huevo
muere.
 TRATAMIENTO
• Algunos abortos pueden ser objeto de
tratamiento profiláctico, como es el caso de los
úteros septos, que pueden intervenirse
quirúrgicamente (operación de Strassmann), y de
retroversiones marcadas o miomas uterinos,
entre otros.
• Cualquiera que sea el caso no debemos olvidar la
atención de los aspectos psicológicos que crea la
amenaza de aborto, por ello es conveniente
brindar suficiente información a la paciente y a
sus familiares.
 ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
CUADRO CLÍNICO
En este estadio las hemorragias se hacen más abundantes
y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas,
a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y
mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones
evidentes del cuello del útero.
El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se
dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el
dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con
la amenaza de aborto.
TRATAMIENTO
En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por
raspado o aspiración.
 ABORTO CONSUMADO
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto
incompleto.
• En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular
íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los
2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de
tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra
rápidamente.
• Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente
refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores
ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y
los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un
tamaño aumentado, pero no se corresponden con el
tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado
y sigue permeable.
 TRATAMIENTO
• El aborto consumado completo sin hemorragia ni
infección puede ser tratado en forma
conservadora.
• No obstante, cada día se extiende más el criterio
de efectuar las intervenciones quirúrgicas para
revisar la cavidad y extraer cualquier resto ovular.
• El aborto consumado incompleto requiere la
evacuación de los restos coriales mediante el
legrado del útero. También debe ser inmediato el
uso de antibióticos ante la sospecha de infección,
en cualquier caso.