SIMPOSIO DE

TECNOLOGÍAS E
INNOVACIÓN EN
DIABETES Y OBESIDAD

TERAPIAS NUTRICIONALES
Y REMISION DE DIABETES
Dr. Helard Manrique
Médico Endocrinólogo
Clínica Delgado
Centro de Investigación en Diabetes Obesidad y Nutrición
 Declaración de conflictos de interés

Dr. Helard Manrique,

Personal/Profesional Relación con la Industria

Conflictos de interés Nombre de la Rol

institución y/o
empresa
Instituciones Sociedad Peruana de Past Presidente
Endocrinología

Fondos de Ensayos Sanofi, Astra Zeneca Investigador

Clínicos
Industria Eli Lilly, , Boehringer Speaker/Consultor/
Advisory/Consultor Ingelhein Advisory Boards

PP-HI-PE-0158
La Obesidad y Diabetes
tipo 2 es contagiosa?
 MADRE: 34 años

Hija: 11 años

Obesidad y Diabetes tipo 2

 PERÚ

Población : 32 Millones

Endocrinólogos: 350

Diabetólogos: 0

Sociedad Peruana de Endocrinología

Programa Nacional de
Diabetes: NO
 Presencia de diabetes
en el Perú

COSTA 8.2%

SIERRA 4.5%

SELVA 3.5%

Seclen SN, Rosas ME, Arias AJ, et al

Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a
national urban population-based longitudinal study
BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3
 VERDADES
DIABETES 2019

• Incidencia creciente
en relación con
estilo de vida y
obesidad y diabetes
 TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL

Alimentación Saludable, control del peso, incremento de la actividad física y educación en

Monoterapia
Monoterapia diabetes.
Metformina
Metformina
Eficacia
Eficacia Alto
Alto
Riesgo
Riesgo de
de hipo
hipo Bajo
Bajo riesgo
riesgo
Peso
Peso Neutral/pérdida
Neutral/pérdida
Efectos secundarios
Efectos secundarios GI/Acidosis
GI/Acidosis láctica
láctica
Costos
Costos Bajo
Bajo
Si
Si luego
luego de
de 3
3 meses
meses de
de monoterapia
monoterapia el
el paciente
paciente no
no alcanza
alcanza la
la meta
meta de
de HgbA1c,
HgbA1c, adicionar
adicionar un
un segundo
segundo hipoglucemiante.
hipoglucemiante.
Metformina
Metformina ++
Sulfonilurea
Sulfonilurea Tiazolidine-
Tiazolidine- diona
diona Inhibidor
Inhibidor DPP4
DPP4 Inhibidor
Inhibidor SGLT2
SGLT2 Insulina
Insulina basal
basal
Terapia
Terapia Dual
Dual Agonista
Agonista del
del GLP1
GLP1
Eficacia Alto
Alto
Eficacia Alto
Alto Alto
Alto Intermedio
Intermedio Intermedio
Intermedio Altísimo
Altísimo
Riesgo Bajo
Bajo riesgo
riesgo
Riesgo de
de hipo
hipo Moderado
Moderado Bajo
Bajo riesgo
riesgo Bajo
Bajo riesgo
riesgo Bajo
Bajo riesgo
riesgo Alto
Alto riesgo
riesgo
Peso Pérdida
Pérdida
Peso Ganancia
Ganancia Ganancia
Ganancia Neutral
Neutral Pérdida
Pérdida Ganancia
Ganancia
Efectos GI
GI
Efectos secundarios
secundarios Hipoglucemia
Hipoglucemia Edema/fx
Edema/fx Raro
Raro Deshidratación
Deshidratación Alto
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Costos
Costos Bajo Bajo Alto Alto Alto Variable
Bajo Bajo Alto Alto Variable
Si luego de
Si luego de 3
3 meses
meses de
de terapia
terapia dual
dual el
el paciente
paciente no
no alcanza
alcanza la
la meta
meta de
de HgbA1c,
HgbA1c, adicionar
adicionar un
un tercer
tercer hipoglucemiante.
hipoglucemiante.
Metformina
Metformina ++
Sulfonilurea
Sulfonilurea ++ Tiazolidine-
Tiazolidine- diona
diona ++ Inhibidor
Inhibidor DPP4
DPP4 ++ Inhibidor
Inhibidor SGLT2
SGLT2 ++ Insulina
Insulina basal
basal
Agonista
Agonista del
del GLP1
GLP1
TZD
TZD SU
SU
SU
SU TZD
TZD
Triple
Triple Terapia
Terapia I-DPP4
I-DPP4 I-DPP4
I-DPP4
SU
SU SU
SU
TZD TZD
TZD I-DPP4
I-DPP4
I-SGLT2
I-SGLT2 I-SGLT2 TZD TZD
TZD
I-SGLT2
I-SGLT2 I-DPP4
I-DPP4 I-SGLT2
GLP1
GLP1 GLP1 I-SGLT2 Insulina
Insulina I-SGLT2
GLP1
Insulina Insulina
Insulina Insulina
Insulina GLP1
Insulina Insulina
Insulina GLP1
Si
Si luego
luego de
de 3
3 meses
meses de
de terapia
terapia triple
triple el
el paciente
paciente no
no alcanza
alcanza la
la meta
meta de
de HgbA1c.
HgbA1c. 1)
1) mover
mover a
a terapia
terapia inyectable;
inyectable; 2)
2) a
a los
los de
de GLP1
GLP1 adicionar
adicionar insulina
insulina basal
basal o
o ;; 3)
3) optimizar
optimizar insulina
insulina basal
basal o
o adicionar
adicionar GLP1
GLP1 o
o
insulina
insulina en
en las
las comidas.
comidas. En
En pacientes
pacientes refractarios
refractarios considerar
considerar TZD
TZD o
o I-SGLT2
I-SGLT2
Metformina
Metformina
Combinación
Combinación con
con inyectable
inyectable ++
Insulina
Insulina basal
basal ++ insulina
insulina con
con las
las comidas
comidas o
o GLP1
GLP1

Inzucchi et al., (2015). Update to a Position Statementof the ADA and the EASD. Diabetologia ; 58:429-442.
 Desarrollos en la terapia de la
diabetes
GLP-1RAs de
larga acción
GLP-1RAs

DPP-4is SGLT2is
TZDs

Metformina
Acarbosa
Insulina basal con duración
de acción ultra larga –
Sulfonilureas insulina degludec

Glinidas

Producción de insulina
Insulina NPH humana en hongos Verdadera co-
formulación de
Preparaciones de
insulina: IDegAsp
insulina animal
and IDegLira
Aislamiento de la Primeros análogos
insulina Series de insulina de insulina
lenta Análogos de
insulina basal

1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s 2010s

Boceto de la
Primeras vacunas Se descifra la secuencia
para tétanos, estructura del DNA Primer nacimiento completa del
tuberculosis y por fertilización in genoma humano
difteria vitro entero Primera terapia
de células madre
aprobada en
Descubrimiento de Europa
la estreptomicina Erradicación de la
(antibiótico) viruela

DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 inhibitor; GLP-1RA, agonista del receptor del péptido 1 similar a glucagon; IDegAsp, insulina degludec/insulin aspart; IDegLira, insulin
degludec/liraglutida; NPH, protamina neutral Hagedorn; SGLT2i, inhibidor del co-trasportador 2 de sodio-glucosa; TZD, tiazolidinediona
TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL
 SOLO LA MITAD DE LOS PACIENTES LOGRAN LA META DE
HbA1c <7%
PRACTICAMENTE SIN CAMBIOS EN LA ÚLTIMA DÉCADA
% de Pacientes que logran
HbA1c < 7 %

56.8% 52.2% 50.9%

2003-2006 2007-2010 2011-2014

NHANES DATA
 Donde usted trabaja quien brinda la asesoria
nutricional a su paciente con diabetes?

• 1. El médico
• 2. La enfermera
• 3. La nutricionista
• 4. La técnica de enfermería
• 5. Nadie
 Tratamiento NO
farmacológico de la Diabetes

Incremen
Alimenta Educació
Control tar
ción n en
del Peso Actividad
saludable Diabetes
Física

El reto MÁS grande para un

paciente con diabetes. *
Para muchos pacientes el desafio más grande
del
*Diabetes Care 2017.tratamiento es: 1):S33–
Lifestyle Management; 40(Suppl.
S43
¿Qué comer?
NUTRICIÓN EN DIABETES
Alimentación Saludable

La grasa Los
es mala carbohidratos
son malos

La proteína es
mala
 Patrones de Alimentación

Antes Ahora

Dietas centradas Sinergia de

en un nutriente nutrientes

*Diabetes Care 2017. Lifestyle Management; 40(Suppl. 1):S33–S43

*2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th edition
NUTRICIÓN EN DIABETES
DESDE 1970 SE HAN DISMINUIDO LAS CALORÍAS PROVENIENTES
DE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS

78% 21%
3%

29%
8%
18 March 2014 Annals of Internal Medicine Volume 160 • Number 6
LA GUERRA CONTRA LAS GRASAS

• La cantidad ideal de grasa en

la dieta de pacientes con DM
es controvertida.
• Es más importante el tipo de
grasa consumida que la
cantidad cuando se miran las
metas y los riesgos CV
• Las grasas Trans deben ser
evitadas
LA GUERRA CONTRA LAS GRASAS
 PERO SE HAN AUMENTADO LAS CALORÍAS DE:

JARABE DE MAIZ ALTO

EN FRUCTOSA
8.853%

PRODUCTOS DE MAIZ
198%
LECHE BAJA EN GRASA
ENDULZADA
DESLACTOSADA
129%
GRASAS VS CARBOHIDRATOS
• Una alta ingesta de
carbohidrato estuvo
asociada con un impacto
en la mortalidad total y
enfermedad
cardiovascular mientras
que las grasas ya sean
saturadas e insaturadas
estuvieron asociadas con
una menor mortalidad
 Requerimientos
Nutriente EASD ADA ALAD

Proteínas 10-20% VCT No se debe restringir en 15-30% VCT. No menos de

pacientes diabéticos. 1g/kg de peso.

Grasas 35%VCT Cantidad vs calidad 30-45% VCT

Grasas Saturadas GS + grasas Trans< <7%, limitar grasas Trans <7%VCT y grasas trans
10%, Colesterol < 200 mg/ día, <1%VCT
adaptar adaptar individualmente para
individualmente para MUFA 12-20%VCT MUFA
MUFA

Carbohidratos 45-60% VCT Se debe personalizar 40-60%

 EVALUACIÓN DE LA INGESTA NUTRICIONAL EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN LIMA
ADIPER 2017
Helard Manrique, Vanessa Sifuentes, David Callacondo

OBJETIVO: Determinar la ingesta

calórica y la distribución de
ingesta de macronutrientes en
214 pacientes con diabetes 2
la dieta de pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 en Lima
Metropolitana.
 DERROTANDO LA DIABETES
Estrategia nutricional para el médico

• MANEJO DE CARBOHIDRATOS
• La restricción de CHO tiene un
efecto significativo en la reducción
de la glucosa
• Los CHO de la dieta son los
principales determinantes de la
glucosa sanguínea
Clasificación según gramos de CHO/d Cantidad de CHO

Muy baja en CHO-Dieta Cetogénica 20 a 50g/día 0 <10%VCT en una dieta

de 2000kcal.

Baja en CHO <130g/d o <26% VCT

Moderada en CHO 26-45% VCT

Alta en CHO >45%VCT

RESTRICCIÓN DE CARBOHIDRATOS
•Los pacientes con DM2 en restricción de CHO
reducen y frecuentemente pueden eliminar
medicamentos, mientras que aquellos con DM1
usualmente requieren menos insulina
•La restricción de CHO a diferencia del manejo
farmacológico intensivo no se ha asociado a
complicaciones.
–ACCORD: después de 3.5 años se presentaron
257 muertes en el grupo intensivo y 203 en el
estándar, además las hipoglicemias y la ganancia
de más de 10 kg de peso fue más frecuente en el
grupo intensivo
Seco de cabrito con arroz, frejoles Seco de cabrito con frejoles
y yuca frita y ensalada

965 kcal 483 kcal

 DIGESTIÓN DE LA SACAROSA
La sacarosa o azúcar de mesa contiene el 50% de fructosa

Ocurre en el intestino delgado, gracias a una glucosidasa que se encuentra en el borde en cepillo de las microvellosidades.

Sacarasa
Sacarosa Glucosa + Fructosa
Enlace α-1,2

La ingesta de grandes cantidades de sacarosa puede ser responsable:

-Aterosclerosis
-Obesidad
-Caries dental

Alvear C. 2007. Metabolismo de los carbohidratos y su correlación clínica. Bioquimica Humana: De las Bases a la Clínica. Ed. Universidad de Cartagena.
El peligro de la FRUCTOSA

Cell Metabolism 27, 351–361, February 6, 2018

 Metabolismo de la fructosa
GLUT1,GLUT4

Glucosa
ACIDO ÚRICO
ATP
SUPER AZÚCAR
Hexokinasa Xantina oxidasa
ADP GLUT2,GLUT5
Xantina
Glucosa-6-fosfato Fructosa

Hipoxantina ATP
Fructokinasa
ADP
Fructosa-6-fosfato
IMP AMP Fructosa-1-fosfato
ATP
Fosfofructokinasa Aldolasa
ADP
Gliceraldehído
Fructosa-1,6-bifosfato Dihidroxiacetona fosfato
Aldolasa Gliceraldehído-3-fosfato
Triosokinasa
(Metabolismo de triosofosfatos)

Glicerol-3-fosfato
Acetil-CoA

Diacilglicerol Monoacilglicerol Acil-CoA TCA cycle

Cadena respiratoria mitocondrial

TRIGLICÉRIDOS ATP
Johnson R et al. Endocrine Reviews 30: 96-116,2009
 Fructosa y ácido úrico – Potencial mecanismo de
insulinorresistencia
HFCS
Miel,
Azúcar frutas
Fructosa

GLUT5
Metabolismo por Fructokinasa
Lipogénesis de novo
Depleción de ATP

Glicerol-3-fosfato Acil-CoA Acido Úrico

Monoacilglicerol Efectos sistémicos Efectos celulares directos

Menor vasodilatación mediada

DAG por Oxido Nítrico ADIPOCITOS:
Aumento de stress oxidativo
Respuesta proinflamatoria
Deficiente captación Disminución de adiponectina
Triglicéridos, VLDL Activación de PKC muscular de glucosa

RESISTENCIA A LA INSULINA
Johnson R et al. Endocrine Reviews 30: 96-116,2009
MISMO ALIMENTO,
DIFERENTE FORMA
DE CONSUMO
Comparando
 Decisiones diferentes, resultados diferentes

224 KCAL 47 KCAL

Menor tiempo
de actividad
enzimática

MENOR fibra

JUGOS FRUCTUOSA
se absorbe
rápido

INDICE
GLICEMICO 58 gr CHO 11 gr CHO
ALTO
NUNCA JUGOS
 Los insumos mediantes
los cuales fueron hechos
también son
importantes

 Harina
 Azúcar
agregada
 Grasa
 Aditivos

PROLONGAR
VIDA ÚTIL
MAYOR contenido
calórico
 NO
necesariamente
ELEVA la glucosa

MENOR
contenido ELEVA las
de CHO glucosa

MAYOR
contenido de
CHO
NO TODOS LOS CHO SON
IGUALES
• A mayor rapidez de absorción
mayor incremento de glucosa
sanguínea
• Los CHO procesados y de alto
índice glucémico son deletéreos
• Aquellos integrales y de bajo
índice glucémico siguen siendo
fundamentales para una buena
nutrición
 ÍNDICE GLUCÉMICO
ALTO BAJO
RIESGO DE SINDROME METABOLICO

Diabetes Care 33:2477–2483, 2010

Diabetes Care 31:1311–1317, 2008
 COMPARACIÓN DEL ÍNDICE GLICÉMICO
DE TRES VARIEDADES DE QUINUA
PERUANA
PALOMA FLORES-BARRANTES 1, A, NATALIE GALLEGOS-GONZÁLEZ 1, A, MARÍA ALEJANDRA
GONZALES-DALY GAMBOA 1, A, LUCIANA BELLIDO BOZA DT 1, B , FRANK ESPINOZA MORALES MD
MSC3, D , EDWARD MEZONES–HOLGUÍN MD MSC 1, 2,C

1. ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA. UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS, LIMA PERÚ

2. ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD P ERUANA DE C IENCIAS AP LICADA S, LIMA PERÚ
3. INTENDENC IA DE INVESTIG ACIÓN Y DESARROLLO. S UP ERINTENDENC IA NAC IONA L DE SALU D – SUSALUD. LIMA, P ERÚ
A. EGRESADAS DE LA CARRERA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
B. LICENCIADA EN NUTRICIÓN. MAGÍSTER EN NUTRICIÓN PUBLICA
C. MEDICO CIRUJANO. MAESTRO EN CIENCIAS EN EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
D. M E D I C O C I R U J A N O . E S P E C I A L I S TA E N N U T R I C I Ó N . M A E S T R Í A E N E N D O C R I N O L O G Í A . E S P E C I A L I Z A D O E N D I A B E T E S
Resultados
 La Disminución del Índice Glicémico (IG) de Carbohidratos
Mejora la Respuesta de la Glucosa en el Plasma PP y el
%A1C

14 estudios (356 sujetos)

Enlace aleatorio o paralelo
12 días-12 meses (promedio
10 semanas)

Diferencia promedio s −7.4%

(de −8.8 a −6.0)
A1c reducido en ~0.4% con la
dieta LGI

Brand-Miller J et al. Dia Care 2003;26:2261-2267

 Carga Glucémica
GRAMOS DE INDICE
CHO EN 100g GLUCÉMICO

100

CG alta: mayor de
20
CG media: entre
11-19
CG baja: menor de
10
 DERROTANDO LA DIABETES
Estrategia nutricional para el médico

• Importancia de las PROTEÍNAS en el paciente diabético

• Se debe evitar SARCOPENIA (aporte 1-1.5 g/kg día) no
hay beneficio en disminuirlo excepto en IRC estadio >3
• En IRC se debe mantener el aporte a 0.8 g/kg/día, no
hay beneficio de disminuirla más
ADA 2017
 DERROTANDO LA DIABETES
Estrategia nutricional para el médico

•Las dietas bajas en CHO y con

buen aporte proteico generan
pérdida de peso pero afectan
positivamente la composición
corporal independientemente de
la cantidad de calorías ingeridas
• Krieger JW, Sitren HS, Daniels MJ, Langkamp-Henken B. Effects of variation in protein and
carbohydrate intake on body mass and composition during energy restriction: a meta-regression
1. Am J Clin Nutr 2006;83:260–74.
EN ESTE CONTEXTO

¿CÓMO DEBERÍA
SER
LA NUTRICIÓN DEL
PACIENTE CON
DIABETES?
 DERROTANDO LA DIABETES
Estrategia nutricional para el médico

• Hay evidencia del beneficio de

perder peso y sostenerse
• En sobrepeso y obesidad perder al
menos el 5% del peso inicial mejora
el control glicémico y reduce la
necesidad de medicamentos
(Déficit 500-750 kcal/día o 1200-
1500 kcal/día en mujeres y 1500-
1800 en hombres)
• Pérdidas >7% serían óptimas
Findings
The intention-to-treat population consisted of 149 participants per group. At 24 months, 17 (11%)
at least 15
intervention participants and three (2%) control participants had weight loss of
kg (adjusted odds ratio [aOR] 7·49, 95% CI 2·05 to 27·32;
p=0·0023) and 53 (36%) intervention participants and five (3%)
control participants had remission of diabetes (aOR 25·82, 8·25 to 80·84;
p<0·0001). The adjusted mean difference between the control and intervention groups in change
in bodyweight was −5·4 kg (95% CI −6·9 to −4·0; p<0·0001) and in HbA 1c was −4·8 mmol/mol (–
only 51 (40%) of 129
8·3 to −1·4 [–0·44% (–0·76 to −0·13)]; p=0·0063), despite
patients in the intervention group using anti-diabetes medication
compared with 120 (84%) of 143 in the control group. In a post-hoc
analysis of the whole study population, of those participants who maintained at least 10 kg weight
loss (45 of 272 with data), 29 (64%) achieved remission; 36 (24%) of 149 participants in the
intervention group maintained at least 10 kg weight loss. Serious adverse events were similar to
those reported at 12 months, but were fewer in the intervention group than in the control group in
the second year of the study (nine vs 22).
Interpretation
at 24 months for more than a third
The DiRECT programme sustained remissions
of people with type 2 diabetes. Sustained remission was linked to
Patrones de Alimentación: DASH o
Mediterránea

Sinergia de
nutrientes
• Un patrón de dieta con un máximo beneficio
debe tener:

– Reducción de CHO refinados

– Reducción de carnes procesadas
– Reducción de alimentos altos en sodio y grasas trans
– Moderación en carnes rojas,pollo, huevos, lacteos
– Alta ingesta de vegetales, peces, nueces, aceites
vegetales crudos, frutas, granos no procesados, yogur
Más allá del “CUÁNTO”
 66

MARCANDO DIFERENCIAS EN LA DIETA

SI DISTRIBUYO 1500 CALORIAS EN DOS GRUPOS DE PACIENTES
CON DIABETES
GRUPO A : DISTRIBUIDOS EN DOS COMIDAS AL DIA
GRUPO B : DISTRIBUIDO EN 6 COMIDAS AL DIA
TIENE DIFERENCIAS EN EL CONTROL METABOLICO
 ORDEN DE LAS COMIDAS
Respuesta de glucosa
Postprandial
ALTA BAJA

ESQUEMA
ESQUEMA ALIMENTARIO
ALIMENTARIO
• 11 sujetos con: KCAL 628 kcal
CHO 68 g
- DM2
PROT 55 g
- IMC promedio 32.9 Kg/m2 GRASA 16 g

Se les administró una comida ISOCALÓRICA durante 2

días distintos y en semanas separadas

• 1er día: Lo primero que consumieron del plato fue el carbohidrato, luego
proteína y vegetales
2do día: Lo primero que consumieron del plato fue Proteína, vegetales y
carbohidrato
• Se les midió:
-Glucosa e insulina basal
-Glucosa e Insulina a los 30, 60 y 120 min después de ingerir la comida
DIABETES CARE 2015
 250

200 199.4

169.2
156.8
150
140.8
125.6
112
107.3
106.7
100

Aquellos que consumieron PRIMERO las PROTEÍNAS y las

50 VERDURAS tuvieron GLUCOSAS e INSULINAS
SIGNIFICATIVAMENTE MENORES que aquellos que
consumieron los carbohidratos primero

0
Glucosa basal (Promedio) G. 30min G. 60 min G. 120 min
Al consumir primero los CHO´S Al consumir los CHO´S al final
• La magnitud del EFECTO DEL ORDEN de los alimentos sobre las
GLUCOSAS POSTPRANDIALES es comparable con las que se observan
con AGENTES FARMACOLÓGICOS cuyo objetivo es disminuir glucosa
postprandial

• El estudio sugiere que “El orden de la ingesta del

carbohidrato durante un tiempo de comida también
importa “

• Debemos tomar en cuenta : CUÁNTO, QUÉ y EN QUÉ ORDEN

CONSUME alimentos
DIABETES CARE 2015
Programa de Diabetes

CLINICA Y HOSPITALES
Sesiones Educativas
Laboratorio de Comidas
MENSAJES SIMPLES
Alimentos
Prohibidos
Nunca Jugos
El plato ejemplar
Combinaciones
correctas e
incorrectas
 Características de la Dieta DM

1. Personalización de la dieta.
2. No existe una distribución ideal de Macronutrientes – No restringir
proteína.
3. Fuentes de Carbohidrato recomendadas 45%: fructosa máx 12%
4. Consumo de fibra 14g/1000kcal. Preferir Bajo índice glucémico.
5. La calidad de la grasa es mas importante que la cantidad.
 Persona entrenada vs Persona no entrenada
www.cmp.org.pe www.endocrinoperu.org