Presentación de un estudio

de caso

Almandoz Vargas, Diego

Salazar Coronel María Claudia
Suasnabar Cárdenas Lorena
Zúñiga La Puente Mónnica Johana
Datos de Filiación
 Nombre : Axel  Informantes : Madre del Evaluado
 Sexo : Masculino Evaluado
 Edad : 11 años  Referente : Psiquiatría
 Fecha de Nacimiento : 2004  Evaluador : Diego Almandoz
 Lugar de Nacimiento : Lima  Fecha de Evaluación : 12/08/15
 Grado de Instrucción : 6to de Primaria
 Ocupación : Estudiante
 Número de hermanos : 2
 Lugar que ocupa en la familia : Hermano menor
 Personas con las que vive : Ambos padres
2 hermanos
Primo
Motivo de Consulta
Madre acude a consulta, derivada de psiquiatría, refiriendo que: “Tengo una hija que
hace dos años presentó depresión. Ella no hablaba, no salía de la casa, paraba en cama
todo el día, no se arreglaba, lloraba, tenía fiebres, escuchaba voces y le daba miedo
todo, como cuando salía el sol y ella se asustaba. Esto me afectó mucho, yo lloraba por
ella y parece que a mi hijo, eso le hemos contagiado.” Por otro lado, el hijo manifiesta:
“Me siento raro, me duele el cuerpo y la cabeza. Algunos días estoy pálido, deprimido, no
hay nadie que salga a jugar conmigo. Cuando me siento triste me voy a la sala. En
algunos días me siento feliz y en los días que me siento triste, aburrido, me voy a
cualquier lado. Antes de Marzo me sentía bien, hasta que mi hermana se enfermó. Me
sentía triste porque la veía deprimida y me afectó porque ella lloraba a cada rato. Yo
también me sentía triste, tenía miedo de que se enferme otra vez. También me preocupa
bastante mi mamá, no puedo dormir si no llega mi mamá a la casa. Cuando no llega a la
hora, tengo miedo de que le pueda pasar algo. Por mi tía no me preocupo porque ella
sale a las ocho del trabajo y llega a la casa a las nueve.” A su vez comenta: “ Cuando voy
a dormir, tengo miedo de no abrir mis ojos, despertar, o que voy a llegar tarde al colegio.
Me cuesta dormir y me despierto varias veces en la madrugada.” Finalmente agrega:
“Temo a caerme o tropezarme con una piedra cuando ando distraído, cuando estoy la
calle, estoy atento pero a veces me distraigo y me preocupo por mi mamá; Antes era
feliz, cuando mi mamá sale tengo miedo de que algo le pase. Siempre me he preocupado
por mi mamá y lo peor que le pueda pasar es que la atropellen.”
Episodios Previos

 Producto de la enfermedad de la hermana, en Marzo, Axel empieza a

manifestar diversos síntomas similares al de la hermana.
 Asiste a Psiquiatría, en donde se le medica con Sertralina
Historia Personal

 Escolaridad:
 La madre refiere que lo cambió de colegio de 4°to para 5°to, en el
cual Axel refiere era mucho más estricto. Y lo volvió a cambiad al colegio
anterior en 6to.
Historia Familiar
 El paciente convive con ambos padres, ambos hermanos, el primo, su mascota.
 La relación con la madre manifiesta que es muy buena, bastante unidos, ayuda a la
madre en los quehaceres de la casa
 Axel cuenta que no ve mucho a su papá y que los días que si se ven, ven televisión,
están juntos, el padre se preocupa por él preguntándole como se encuentra, y éste se
siente bien.
 Relata que con sus hermano no se lleva muy bien pero si bastante bien con su primo.
 Con el hermano mayor (21 años) la relación no es muy buena; Axel manifiesta sentirse
muy nervioso cuando el hermano le enseña las tareas y no sabe responder a las
preguntas que éste le hace, por otro lado cuando la hermana le ayuda con las tareas él
se siente bien.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 Hermana a los 16 años sufre depresión grave con síntomas psicóticos. Tuvo un intento de
suicidio
 La madre también aparenta haber sufrido depresión
 2 hermanos de parte del padre tiene epilepcia
Examen Mental
PORTE: El evaluado aparenta su edad cronológica. Mide aproximadamente
1.50 cm, con un peso de 40 kilos. Es de tez trigueña, mostró un buen arreglo
personal, vistió de acuerdo a la estación y tuvo un buen aliño personal.
COMPORTAMIENTO: Mostro una postura encorvada, las manos en los bolsillos o
sobre las piernas. Movía constantemente las piernas. Cuando se le hablaba
miraba directamente a los ojos. Solía sonreir en ocaciones, gesticulaba de
manera adecuada. Lloró cuando hablamos de la preocupación por su madre.
ACTITUD: Respondió de forma coherente. Fue colaborador durante toda la
entrevista
CONCIENCIA: Vigilancia atenta. Se encuentra orientado en espacio, persona y
tiempo.
ATENCIÓN: Fue voluntaria, selectiva y sostenida.

PERCEPCIÓN: No presenta alteración

MEMORIA: No hay alteración

AFECTIVIDAD: Ánimo disfórico (tristeza)

PENSAMIENTO: Pensamiento obsesivo, pensamientos irracionales

Inteligencia: En base a su rendimiento académico no hay

ninguna alteración, sin embargo no se asume una etiqueta
en el nivel intelectual porque no se logro aplicar los
instrumentos correspondientes

SUEÑO: Insomnio temprano e Insomnio tardío

LENGUAJE: Tono de voz moderado, y lenguaje fluido

 • Sudoración de manos • Caminar de un lugar a
• Palpitación otro reiteradamente
• Llanto fácil • Movimiento de las
SÍGNOS • Dificultad para conciliar piernas
el sueño
• Despertares insidiosos
por la madrugada
• Temblor

• Ansiedad • Miedo a dormir

SÍNTOMAS
• Dolor de cabeza • Irritabilidad
• Desesperación • Inquietud
• Miedo de llegar tarde al
colegio
• Preocupación excesiva
por la condición de la
madre y hermana
SÍNDROMES

Síndrome Ansioso
Síndrome Depresivo
DIAGNÓSTICO

F33.1 Trastorno depresivo recurrente

Episodio Actual Moderado