Medicina

Basada en
Evidencia
(MBE)
Ana María Barragán González Alberto Velez Van Meerbeke
Profesor Asistente Profesor Titular

Carlos Enrique Trillos Peña

Profesor Principal
Resultado del Aprendizaje
Específico
 Conocer qué es la MBE y cómo se utiliza
 Aplicar los principios de medicina basada en
evidencia en la toma de decisiones en la
práctica clínica

Evaluación del aprendizaje

• Identificar un problema y proponer una solución
bajo el esquema de MBE.
• Poner una teoría en práctica, demostrar, solucionar
un problema, manejar una actividad.
Contenido

 Justificación
 Antecedentes Históricos
 Definición
 Niveles de Evidencia y
Grados de Recomendación
 Pregunta Clínica
 Taller
Justificación
Mejorar práctica médica
Los médicos necesitan
Información

Cuando se les pregunta indirectamente, responden:

 nosotros la necesitamos alrededor de dos veces

por semana,

 nosotros la obtenemos de los libros de texto y las

revistas médicas.

Centro Cochrane
¡ Pero los Clínicos realmente
necesitan Información!

Cuando se les investiga directamente, se muestra que:

 pueden necesitarla hasta 60 veces por semana

(dos veces por cada tres pacientes), y podría
afectar ocho decisiones clínicas por día.

 pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos,

 Pensamiento médico
Desconexión entre las Guías de Práctica Clínica (PC) y la real
PC

Diamond y Kaul realizaron un estudio sociológico sobre la

profesión médica, el pensar y actuar de los médicos, en el
que describen:

 Creen en lo que hacen.

 Prefieren actuar, aunque su intervención tenga pocas
posibilidades de éxito.
 Vislumbran relaciones causa/efecto aunque no existan.
 Se apoyan más en juicios personales que en evidencia.
 Cuando las cosas van mal, suelen achacarlo a la mala
suerte.

Lo anterior refuerza la necesidad de trabajar con un

enfoque de MBE

Diamond GA, Kaul S. The disconnect between practice guidelines and clinical practice-stressed out. JAMA 2008; 300: 1817-9.
Los médicos necesitan
Información
 Pero la mayoría de nuestras necesidades no son
cubiertas:
 Nuestros libros de texto no están al día.
 No recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años
después de que se haya demostrado su eficacia.
 Continúan recomendando algunos tratamientos
hasta 10 años después de que se haya demostrado su
inutilidad.
 Nuestras revistas están desorganizadas.

 Como resultado, tanto nuestros conocimientos

como la práctica clínica se deterioran.
 Tiempo utilizado para
leer acerca de uno de
sus pacientes
Fase Profesional T/sem % No leyó
• Estudiantes MD 60-120 0%
• Residentes 1 año 0-20 Hasta 75%
• Residentes 2 a 4 10-30 Hasta 15%
• Residentes 5 año 10-90 Hasta el 40%
• Residentes más de 5 a 10-45 Hasta el 15%
• Asesores:
– Post 1975: 15-60 Hasta el 30%
– Pre 1975: 10-45 Hasta el 40%

Sackett D, et. al. EBM

Pérdida Actualización (HTA)

r = -0.54
. .. p<0.001
Conocimiento
acerca del . . ........ ...
mejor cuidado
.... ...
...
.... ..

Años desde el Grado 3 - 42 años

Universo del Conocimiento
Médico

J. Bernstein

Bernstein J. Medicina Basada en Evidencias. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004; 3,3; 152-160
Solución
 Aprender a ejercer la Medicina
Basada en la Evidencia. LEER; LEER;
LEER; LEER; LEER y LEER mas.
 Pero ….LEER con estrategia y filtro
 Buscar y aplicar revisiones médicas
basadas en la evidencia.
 Buscar artículos originales y hacer
una lectura crítica o sea investigar
lo que otros han investigado!
Antecedentes Históricos
 Historia

Era antigua de la
MBE 3500 BC – 450
AC Era de transición de
•La enseñanza durante la MBE 1800 … 1970
este tiempo fue
principalmente autoritaria •Libros y eventualmente
y la trasmisión basada en PR - Journals
historias •ECA

Era de Era moderna de la

Renacimiento de la MBE. S XX
MBE S.XVII •Explosión informática,
•Reportes personales y revistas online y grandes
libros Bases de Datos

Claridge JA, Fabian TC. History and Development of Evidence-based Medicine. World J Surg [Internet]. 2005;29(5):547–53. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00268-005-
7910-1
Historia. Pierre Louis
Utilizó por primera vez un ‘método numérico’ para
cuantificar la eficacia de las sangrías en pacientes
con:
• Neumonía
• Erisipela
• Faringitis
No encontró diferencias con otras terapias.

En 1834 creó el movimiento ‘Médecine

d’observation’ que contribuyó a la erradicación de
tratamientos inútiles, como las sangrías.
• Observación
• Cuantificación
• Medición cuidadosa de fenómenos de salud y
enfermedad.

Crítico del método deductivo e intuitivo imperante

hasta el momento, para generar conocimiento
válido.

Shah HM, Chung KC. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plastic and reconstructive surgery. 2009;124(3):982-988.
doi:10.1097/PRS.0b013e3181b03928.
 Historia. Dr. Archie Cochrane

Gracias a su visión crítica, sus aportes

fueron base para la MBE.

Libro crítico, 1971 "Eficacia y

Eficiencia”:
• Criticó fuertemente la falta de
pruebas fiables detrás de muchas
de las intervenciones de salud
comúnmente aceptadas en el
momento.
• Críticas que estimularon
evaluaciones rigurosas de las
intervenciones en salud y resaltó la
necesidad de evidencia en la
medicina.

Shah HM, Chung KC. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plastic and reconstructive surgery.
2009;124(3):982-988. doi:10.1097/PRS.0b013e3181b03928.
 Historia. Dr. Archie Cochrane

Su llamado para una colección de revisiones

sistemáticas condujo a la creación de la
Colaboración Cochrane. Shah, Chung.

Shah HM, Chung KC. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plastic and reconstructive surgery. 2009;124(3):982-988.
doi:10.1097/PRS.0b013e3181b03928.
 “Cuando iniciamos, éramos casi
parias” D. Sackett
Mentor de G. Guyatt, en un
método novedoso de enseñar
medicina en la cabecera del
paciente, mediante un
enfoque crítico.

Sur R, Dahm P. History of evidence-based medicine. Indian J Urol. 2011 Oct-Dec; 27(4): 487–489
 Historia. Dr. Gordon Guyatt
“La expresión ‘medicina basada
en la evidencia’ (MBE) fue
utilizada por primera vez en 1991,
en un artículo de Gordon Guyatt
publicado en el ACP Journal
Club”.
McMasters University Internal
Medicine residency coordinator

Vega-de Céniga M, Allegue-Allegue N, Bellmunt-Montoya S, López-Espada C, Riera-Vázquez R, Solanich-Valldaura T, Pardo-Pardo J. Medicina basada en la
evidencia: concepto y aplicación. ANGIOLOGÍA 2009; 61 (1): 29-34
Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club 1991; 112 (Supl 2): A16
Definición
Definición

“La Medicina Basada en la Evidencia

es el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia
disponible para tomar decisiones
(clínicas) en individuos enfermos”

Sackett, Richardson, Rosenberg y Haynes

 Pilares MBE

Maestria
Perspicacia
Mejor clínica
evidencia
Disponible

Valores del
Paciente

MBE
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746659/figure/F2/
¿Qué es MBE?
Mejor Evidencia Clínica Disponible,
Investigación relevante, especialmente clínica,
relacionada con:

• Pruebas Diagnósticas
• Marcadores
Pronósticos
• Terapéutica
• Rehabilitación
• Prevención
Que no es MBE?

 MB Eminencia. Canas y experiencia

 MB Vehemencia. Voz
 MB Elocuencia. Elegancia y estilo
 MB Providencia. El altísimo
 MB Timidez. No hacer nada
 MB Nerviosismo. Demandas judiciales
 MB Confianza. Cirujanos.
Que no es MBE?

• Substituto de la Maestría Clínica

• Compendio de recetas
• Mecanismo para reducir costos
• Uso de ensayos aleatorizados y
metaanálisis
• Aplicación de la Fisiopatología
Niveles de Evidencia y
Grados de
Recomendación
 Los niveles de evidencia y
su rol en MBE
 Canadian Task Force: Periodic Health Examination
1979 (Pacientes asintomáticos procedimientos indicados
y cuáles evitados)
 Sackett 1989
 La jerarquía de los estudios fue determinada a
partir del riesgo de sesgo de cada estudio
 Los ECAC  Diseño libre de sesgos y tienen bajo riesgo
de errores sistemáticos
 Modificación de los niveles  Diferentes
preguntas  el tipo y nivel de evidencia debe
estar de acuerdo con la pregunta que se hace

Burns P, Rohrich R, Chong K. The Levels of Evidence and their role in Evidence-Based Medicine. Plast Reconstr Surg. 2011;128(1):305–10
Clasificación de
evidencia y tipos de
estudios
 No todos los artículos publicados tienen el mismo
impacto en la toma de decisiones
 No todos los diseños de estudios epidemiológicos
tienen el mismo poder para formular una
recomendación
 Un mismo diseño de investigación puede tener un
nivel de evidencia y grado de recomendación
diferente según el escenario clínico o ámbito de
la práctica clínica que corresponda

Manterola D C, Zavando M D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Rev Chil cirugía. 2009;61(6):582–95.
Jerarquía de la evidencia
Niveles de evidencia

 Herramientas e instrumentos y escalas que

clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia
disponible de forma tal que en base a su
utilización se pueda emitir juicios de
recomendación

 Nivel de evidencia:
 Calificación de la solidez de la información
 Niveles de la calidad de la información
 Validez interna
 Sistema de valoración del conocimiento
 Antecedentes de niveles
de evidencia

Burns P, Rohrich R, Chong K. The Levels of Evidence and their role in Evidence-Based Medicine. Plast Reconstr Surg. 2011;128(1):305–
Niveles de Evidencia

http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/

Manterola D C, Zavando M D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Rev Chil cirugía. 2009;61(6):582–95.
Clasificación
de los niveles
de evidencia
según Sackett

Manterola D C, Zavando M D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Rev Chil cirugía. 2009;61(6):582–95.
Grados de
recomendación
 Forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la
intervención
 Adquirir nueva tecnología
 Implementar la tecnología
 La fuerza de una recomendación se define como la extensión
a la cual existe la confianza de que las consecuencias
deseables de la intervención pesa mas que las consecuencias
indeseables
 GRADE (Grading of Recomendation Assessment): Utiliza una
clasificación simple de 4 categorías “fuerte” o “débil” a favor
o en contra de una intervención
 La fuerza de la recomendación tiene implicaciones para los
pacientes, el público, los clínicos y los tomadores de
decisiones (política pública)

Andrews J, Guyatt G, Oxman A, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE : going from evidence to recommendations: the
significance and presentation of recomendations. J LCinical Epidemiol. 2013;66:719–25.
 Desenlaces deseables o
no de una intervención

Andrews J, Guyatt G, Oxman A, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE : going from evidence to recommendations: the
significance and presentation of recomendations. J LCinical Epidemiol. 2013;66:719–25.
Grados de
recomendación

http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
 Clasificación del Canadian
Task force preventive health
care (CTFPHC)
 A y B indican que existe evidencia para ejercer una
acción (se recomienda hacer)
 D y E indican que no debe llevarse a cabo la
intervención o acción determinada (se
recomienda no hacer).
 C: La evidencia es “contradictoria”
 I, insuficiencia en calidad y cantidad de evidencia
disponible para establecer una recomendación

Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (6): 705-718
 Grado de recomendación
para intervenciones de
prevención

Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (6): 705-718
Proceso para la toma de
decisiones en medicina
clínica
1. Formulación de la pregunta
2. Búsqueda de la literatura
3. Evaluación de la información
obtenida
4. Clasificación de la información
5. Traducción a la práctica clínica
6. Evaluación de los resultados
La pregunta clínica
Recomendaciones
Pregunte lo que quiera siempre y cuando sea
relevante para la práctica clínica, sea una
pregunta realista, objetiva y concisa

Entre mas clara sea la pregunta, más fácil

encontrará la información

NO SI
 Generalice el tema  Especifique lo que va a
buscar
Ej.: Tratamiento
Ej.: ¿Los antibióticos
farmacológico de la otitis son más efectivos que los
media infantil analgésicos para curar la
otitis media aguda
infantil?
Matharu G, Buckley C. Performing a literature review. Student BMJ. 2012;20:e404.
Preguntas de
preparación
y acción
Preparación 
Forma parte del
conocimiento general
de una condición
(libros, revisión
narrativa)

Acción  Preguntas
especificas que se
formula el médico para
tomar decisiones
clínicas en distintos
ámbitos (efectos de
terapias, impacto de
métodos diagnósticos)
Contestadas con RCT

CLARO, Juan Carlos; LUSTIG, Nicole; SOTO, Mauricio y RADA, Gabriel. El primer paso: la pregunta clínica. Rev. méd. Chile [online]. 2012, vol.140, n.8,
Estructura PICOT - PECOT
 Personas, pacientes (Patients, population,
people).
 Intervención (Intervention). – Exposure
(Exposición)
 Comparación, grupo de comparación o
control (Comparison group).
 Desenlace (Outcome) o resultado de
interés.
 Tiempo (Time), de seguimiento,
relacionado con la historia natural de la
enfermedad o el tiempo de respuesta a las
intervenciones estudiadas.
Estructura PICO
Lecturas recomendadas

1. Sur R, Dahm P. History of evidence-based

medicine.pdf. Indian J Urol. 2011;27(4):487–9.
2. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence
based medicine : a movement in crisis ? BMJ.
2014;348:g3725.
3. http://libguides.ecu.edu/c.php?g=89808&p=579
757
Vínculos de práctica.
PICO - PECO

 http://www.usc.edu/hsc/ebnet/ebframe/PICO.htm
 http://learntech.physiol.ox.ac.uk/cochrane_tutorial/co
chlibd0e84.php