Menéndez Mera Rubén Adrian

 ALTO (5 Veces mas Frecuente)

 Variceal (HDAV)
 No Variceal (HDANV)

 BAJO

 DE
ORIGEN OSCURO (Hemorragia del Intestino
Medio)
Incidencia 50-150/100.000 pacientes / años
Mortalidad 1%-14%
ETIOLOGIAS
Hematemesis 30%
Melena 20% (50-100 ml)
Melena y Hematemesis 50%
Hematoquezia 10-15% (1000 ml)
Síndrome anémico
Sangrado oculto
Descompensación Hemodinámica: taquicardia, hipotensión
arterial, signos de hipoperfusión (palidez, sudoración fría,
piloerección, alteración del estado de conciencia, oliguria)
 REANIMAR
 DETERMINAR SITIO DE HEMORRAGIA
 DETENER LA HEMORRAGIA
 PREVENIR HEMORRAGIA RECURRENCIA
 EVALUACION INICIAL
FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
EVALUAR
GRADO DE SEVERIDAD EL ESTADO HEMODINÁMICO
(Estimación de Perdidas)
FC, TA, Ortostatimo (Descenso >10mmHg al sentarse), estado de
conciencia, signos de hipoperfusión
TIPO Perdida sanguínea Clínica
estimada
DESCOMPENSADO, INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE
Iniciar Medida de Reanimación: 2Vias Grandes SF o Ringer, Transfusión
LEVE hemodirivados (Enf750-1250ml
CV y Renal Crónico Hb 10g/dl
Lucido,Hto 30%)
normotenso,
Paciente Cirrótico: Expandir conVolemia
15-25% Prudencia y no superarHb
FC <100lpm 7-8g/d Hto
>21% esto aumenta el Flujo sanguíneo esplácnico y la Presión Portal
Vía central, considerar Intubación, Sonda Vesical (Diuresis Horaria),
MODERADA 1250-2000ml
Correcciones Hipotensión
de Coagulabilidad
Sino responde25-40% Volemia
a medidas ortostatica,
de reanimación Cirugia mareos ,
PACIENTE COMPENSADO Confusión
Descartar Hemoptisis y epistaxis Ingesta Hierro y Bismuto
FC 120-120lpm

SEVERA COLOCAR SONDA NASOGÁSTRICA Signos

>2000ml K-11 Cutáneos de
Realizar
40% de lavado gástrico Hipoperfusión
la Volemia
(Confirma el diagnostico, Predictor de sangrado Persistente,
FC >120lpmfacilita la
posterior endoscopia)
 Dentro de las primeras 24 hs:
DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24HS (ESTABLE)…
TIPOS TASA DE RESANGRADO
 REDUCCIÓN DE SANGRADO RECURRENTE
TIPO I: Sangrado Activo o Babeo 80-90% sin Tratamiento
 REDUCCIÓN DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍA
Ia: Pulsátil (Arterial)
DISMINUCIÓN
Ib: En Napa (Venoso)DE ESTADÍA HOSPITALARIA
 INFORMACIÓN DE VALOR PRONÓSTICO
TIPO II: Con Estigma Resiente de 30-50% IIa-b
 CLASIFICACION DE FORREST PARA ULCERA
sangrado 10% IIc
GASTRODUODENAL
IIa: Vaso Visible
(RIESGO DE RESANGRADO Y NECESIDAD DE TERAPÉUTICA
IIb: Coágulo adherido
ENDOSCÓPICA)
IIc: Fondo Sucio (Mancha Negra)
TIPO III: Fondo de Fibrina sin 5-10%
estigmas de sangrado resiente
 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INDICACIONES CIRUGIA
METODOS favorece
Tratamiento Antisecretor TERMICOS la agregación
Contacto: Pinza Caliente,
plaquetaria Electrocoagulación
y estabiliza el Coagulo
luegoArgón
No Contacto;
Resangrado de 2 tto endoscópicos
Plasma, Laser o
Inhibidoresrecurrente
hemorragia de la Bomba
quedeproduce
Protonesshock
HDAEndovenoso
Inicial que (Omeprazol
produce
METODOS o Pantoprazol)
NOshock y que no puede ser
TERMICOS
80 mg en Bolo seguido de 8mg/hora
estabilizado
De Inyección: Hemodinámicamente
Adrenalina, Polidocanol (AET)
durante 72hs
Hemorragia
Mecánicos:persistente que Ligadura
Hemoclips, no puede ser
Si No hay Resangrado en las primera 24hs
controlada
Rotar VO,conOmeprazol
endoscopia y/o requiere
40mg/d 3 UI GRS/día
o Pantoprazol
COMBINADOS
80mg/d
Inyección Adrenalina + Térmico o mecánico
 HDA VARICEAL (BAVENO V)

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:
TAPONAMIENTO CON BALON
Varice con FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO sangrado Activo
Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo adherido,
Ante una hemorragia
tapón plaquetario,
Producen vasoconstricción
Activa y masiva que
hematoquiste)
Esplácnica, dism flujo sanguíneo
descompensa
Cuando hepático y laal
en presencia paciente
de Paran
HTP. o que
sangresangrado
fresca impide
estomagolalas
en75-90%
varices sonrealización
las únicas lesiones
de lapotencialmente
endoscopiasangrantes
TERLIPRESINA: Análogo sintético de la Vasopresina
Cuando
Bolos la hemorragia
2mg cada es refractaria
4hs las primeras 48hs luego 1mg al tto
c/4hs
TRATAMIENTO
hasta
HEMOSTATICO
completar 3-5dias
endoscópico o farmacológico
FARMACOLÓGICO: Terlipresina/Octreótido
OCTREOTIDO:
Eficacia Análogo de somatostatina
hemostática
ENDOSCOPICO: ligaduras con Bandas70-90%
Elasticas/Esclerosis
Dosis: Bolos de 50-100mcg hasta 300mcg seguido infusión
conTasa de Resangrado
polidocanol Precoz
ó aetoxiesclerol 60-70%
(AET)/Histoacryl
deBALON
50mcg/hora (1000mcg/24hs) por 5dias
DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
No mas de 24hs
DESCOMPRESION
Balón DE LA Aire/Balón
Gástrico 250ml HTP: TIPS/Shunts Quirúrgicos
Esofágico 50-
70mmHg
TRANSPLANTE HEPATICO
 HDA

MEDIDAS INICIALES-REANIMACION

EVALUAR AL PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE

ESTABLE INESTABLE Y NO PUEDE SER

COMPENSADO

ENDOSCOPIA CIRUGIA

SANGRADO ACTIVO
VASO VISIBLE
COAGULO ADHERIDO

FIIc ó FIII TRATAMIENTO ENDOSCOPICO FALLA

GASTROP. EROSIVA
DESGARRO MUCOSO
RETRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
TRATAMIENTO CON IBP RESANGRA
ARTERIOGRAFIA Ó CIRUGIA
5 Veces menos Frecuente que la HDA
85-90% se autolimitan Tasa de Mortalidad baja 2-4%

FRECUENTES MENOS FRECUENTES CAUSAS RARAS

EVALUACION INICIAL
HISTORIA CLINICA DETALLADA
DIVERTICULOS NEOPLASIAS LESIONES DE
AINES-Diverticulosis-Radioterapia,
ECTASIAS SANGRADO Estreñemiento,
DIEULAFOY
Polipectomia,
VASCULARES anticoagulación ,etcÚLCERA RECTAL
POSTPOLEPECTOMIA
HEMORROIDES EXAMEN
EII FISICO SOLITARIA
COLITIS
Tacto Rectal: hemorroides, fisura, masa, cuerpo
ISQUEMICA
extraño
LESION ID
Melena: HDA o Intestino delgado
Sangre oscura mezclada con Materia Fecal: Colon
Derecho
Sangre Roja-Rutilante: Colon Izquierdo-Recto
 ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:
DIVERTÍCULO DE MECKEL,EII,PÓLIPOS.

 ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:

DIVERTÍCULOS,NEOPLASIAS, PILIPOS, EII,
COLITIS INFECCIOSA, HEMORROIDES

 ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:

ANGIODISPLASIAS,DIVERTÍCULOS, NEOPLASIAS,
COLITIS ISQUEMICA
 REANIMACION INICIAL IDEM A HDA
HEDOMINAMICAMENTE INESTABLES
HEDOMINAMICAMENTE ESTABLES
MEDIDAS
ARTERIOGRAFIA GENERALES/ENDOSCOPIA
SELECTIVA S 50% Debito >0.5ml/min
Descartar
Si se detecta HDAVasopresina
sangrado: con SNG + +Lavado
embolización ó
Resección colónica
COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-24hs
CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON TC 99
S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar
ENTEROSCOPIA
arteriografía
DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DISPONIBILIDAD Y
COLECTOMIA TOTALDEL
ACTIVIDAD O SEGMENTARIA
SANGRADO: A CIEGAS
(Previamente
Centellografía, RSC)Enteroscopia
Arteriografía,
Cuando los estudios anterioresEndocápsula
intraoperatoria, fueron negativos o no se
disponen de los mismos
 Sitio de hemorragia
TRATAMIENTO colónica activa.
ENDOSCÓPICO:
 Vaso visible no sangrante.
 Sangre fresca localizada
 INYECCION: en unPolidocanol
Adrenalina, segmento colónico.
 Ulceración de un divertículo con sangre fresca en el
área circundante. ENDOSCÓPICA:
COAGULACIÓN
Laser dede
 Ausencia argon
sangre fresca en el íleon terminal con
Coagulación
sangre Mono
fresca en o Bipolar, Pinza Caliente
el colon.
(Heater probe)

MECANICA
Clips, Bandas Elasticas

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
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