“Ideas sobre la

determinación
social de la caries
dental”

John Harold Estrada Montoya, Od, MSc, PhD,

Facultad de Odontología
Departamento de Salud Colectiva
Universidad Nacional de Colombia
 INEQUIDADES
NECESIDADES/
SERVICIOS
DE LA
POBLACIÓN
LO
ACTUAL
LO
DESEABLE
LO JUSTO
LO BUENO

LO
MÍNIMO DEUDA SOCIAL
ACEPTABLE
 INDICE COP- D. EDAD 12 AÑOS . DIFERENTES PAISES . DECADA DE 1990

8
7
7

4.9
5 4.6
4.1
4

3 2.7
2.4 2.3 2.2
2
1.8 1.7
1.4 1.3
1

0
PERU COSTA BOLIVIA URUGUAY BRASIL ECUADOR COLOMBIA HAITI JAMAICA ISLAS ESTADOS GUYANA
RICA CANARIAS UNIDOS

Fuente: OMS-OPS. INDICE COPD- EDAD 12 AÑOS .DOCUMENTO CD/40/20

 INDICE COP- D. SEGUN GRUPO ETAREO. COLOMBIA 1998.

25

19.9 20.4
20
18.6

16
15 14.1
12.2
10
10
7.9

5.2
5

2.3

0
12 AÑOS 15 A 19 20 A 24 25 A 29 30 A 34 35 A 39 40 A 44 55 A 59 60 A 64 65 Y MAS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

Fuente: Ministerio de Salud. III Estudio Nacional de Salud Bucal. ENSAB III.1998.
Índice COP-D según grupos de edad y mujeres gestantes, SISVESO 2007

Fuente: Estudio Piloto de la estrategia de vigilancia centinela. SISVESO, 2007

 Perspectiva social en salud
La salud y la enfermedad son partes del mismo
proceso: el continuum de la trayectoria vital

Lo social es un nivel de organización superior a lo

biológico en el orden humano: lo biológico es
subsumido por lo social

Comprensión compleja de la determinación social de

la salud

El estudio de la determinación social de la salud y

enfermedad exige la comprensión presente de los
procesos y su historicidad
 Perspectiva social en salud
Procesos protectores y destructivos en el trabajo,
en el consumo y en la vida cotidiana

Noción de sujeto-sujeto

Interés emancipatorio y transformador: Procesos

afincados en la población, sus organizaciones, su
poder

Acción orientada en diferentes niveles con

responsabilidades desiguales por capacidades: los
Estados tienen mayores responsabilidades que las
familias.
¿Qué es la caries?
Se define como un proceso o enfermedad dinámica
crónica, que ocurre en la estructura dentaria en
contacto con depósitos microbianos y debido al
desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de la
placa circundante, dando como resultado una pérdida
de mineral de la superficie dental, cuyo signo es la
destrucción localizada de tejidos duros.

Guía de práctica clínica en salud oral: Caries

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, 2007
 Retención de placa:
Prácticas de factores sistémicos o
autocuidado: locales (saliva, factores
higiene oral retentivos)

¿Qué causa la caries?

Contacto con
Estado nutricional y consumo elementos
alimentario: frecuencia, calidad,
ingesta de carbohidratos fluorados

Acceso a servicios de
salud oral integral
Retención de placa:
factores sistémicos o
locales (saliva, Factores sistémicos:
factores retentivos)
Acceso a servicios de
salud para manejo
integral
¿ Saliva artificial ?
Factores locales:
Malposiciones dentales
Proceso de erupción
 Flúor sistémico
Contacto con
elementos Agua: acueducto?
fluorados Sal: vigilancia?
Fluorosis en Colombia

Flúor tópico
Cremas dentales: Acceso a servicios
Registro? Control? de salud oral
para niñ@s?
Estado nutricional
Acceso a alimentos:
y consumo
- Compra según CSE
alimentario
- Inseguridad alimentaria
(tenencia de tierras, TLC)

Problema de
desnutrición
aguda, crónica Opciones de consumo:
Obesidad - Disponibilidad
(incluyendo - Publicidad, mercadeo
infantil) - Carbohidratos
Acceso a servicios Aseguramiento
de salud oral Planes de beneficio
integral Barreras económicas:
copagos, cuotas
moderadoras
Necesidades:
Pagos de bolsillo
promedio de 7
citas por persona B. geográficas
B. administrativas
Insuficiente
B. culturales
oferta de servicios
 Momento de búsqueda
del servicio y razones
Acceso a servicios que motivan
de salud oral
integral
“Preferencia” por cierto
tipo de tratamiento

Exodoncia como primera

alternativa a problemas de
salud oral
Hábito de clase:
decisiones, preferencias
ajustadas a las
posibilidades actuales
económicas y materiales
 Búsqueda de atención,
Necesidad acceder a servicios de salud

Política de salud
Aspectos
culturales y
sociales

Utilización real
de los servicios
 Prácticas de Acceso a condiciones materiales:
autocuidado: - Elementos para higiene oral
higiene oral - Agua potable

Soporte social: Aspectos psicosociales:

Relaciones familiares, - Autoestima
comunitarias (Repres.
sociales) - Autoimagen

Educación para la salud

Aspectos cognitivos
 Prácticas de
Acceso a servicios de salud
autocuidado: oral integral
higiene oral

Diferentes entre grupos de

personas según la posición que
ocupan en el espacio social

Ajuste inconciente de percepciones y

acciones en el marco de determinadas
condiciones de vida (habitus)
 Prácticas – Acciones – Comportamiento

Habilidades, Contexto social,

competencias económico
(estructura)

Intención de comportamiento

Creencias Motivaciones Presiones

normativas
Juicio • Valores
subjetivo de Normas sociales
• Actitudes generales, otros
que algo es
verdad o no • Instintos cercanos
significativos
Pérdida temprana de dientes por caries
de la infancia temprana

Consecuencias físicas y sociales:

Signo de vulnerabilidad social
“Marca de clase social”
Implicaciones en socialización
Relación consigo mismo(a)
Modelo de producción de inequidades en salud
Diderichsen, Evans y Whitehead, 2001
Modelo macro-teórico de condiciones de empleo
y desigualdad en salud

Employment
Fair employment

Unemployment
Power relations

Political “Standard”/ Precarious

Policies employment Working
Power Market
(Unions, corporations, conditions
Institutions) Partially informal Exposures
Labor market Fully informal and risk
(Labor Regulations, factors
Industrial Relations)
Slavery / Child labour
Political
Power
Social Class, Gender, Ethnicity,
Government
(Parties)
Age, Migration Health
inequalities

Political Welfare state Material deprivation &

Power (Social {Policies)
economic inequalities
Society
(NGOs,
Community
Associations) Health Systems

Social & family

networks

Meaning of the arrows represented in the model:

Influence Mutual influence Interaction or buffering Influence at various levels
Modelo micro-teórico de condiciones de empleo
y desigualdades en salud

Employment Working
dimensions Conditions
Exposures and risk
factors: Health related
Unemployment behaviours
Injuries
Precarious Hazards (Life style /
medication)
employment Ergonomics
Psychosocial
Informal Physio-
employment pathological Health
changes Inequalities
Child labour
Slavery & bonded Psychosocial
labour Material factors
deprivation &
economic
inequalities

Health Systems
Social & family
networks

Meaning of the arrows represented in the model:

Influence Mutual influence Interaction or buffering Influence at various levels
Mecanismos mediante los cuales los sistemas de salud
aumentan las inequidades en salud
Mecanismos de intervención de los sistemas de salud
para disminuir las inequidades
DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD. El caso de la caries entre jóvenes.

DETERMINANTES DETERMINANTES
ESTRUCTURALES INEQUIDADES
INTERMEDIOS
EN SALUD
Contexto político y Económico Circunstancias
CLASE SOCIAL materiales
Gobernanza (condiciones de vida,
laborales,
Políticas macroeconómicas GÉNERO alimentación) CARIES
DENTAL
Políticas sociales (Salud, ETNIA
educación, Factores
protección social) EDUCACIÓN sicosociales

Cultura y valores Factores de

OCUPACIÓN comportamiento
de la sociedad

INGRESOS Factores biológicos

EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
RELACIÓN
SALUD-ENFERMEDAD-SOCIEDAD

Historia natural de la enfermedad Historia social de la enfermedad

Relación agente-huésped Producción social de la enfermedad

Factores de Riesgo Del factor al proceso

Salud/Enfermedad: procesos de naturaleza

social que ocurren en niveles jerárquicos
Salud Enfermedad Muerte/Recuperación de determinación correspondiente con
las relaciones sociales
Dimensión política: hecho externo
La historia de caries es resultado de un
conjunto de relaciones que suceden en
la sociedad y reflejan la existencia de
dinámicas de poder
El punto de vista ecológico y
las perspectivas multinivel
Fractalidad
Conceptos de Enfermedad
´
¿Qué es la caries?
Es la expresión de:

- Diferencias en capacidades de autocuidado

en el marco de patrones culturales

- Inequidades en el acceso a servicios de salud

- Precariedad en la política pública de salud

- Problemas de seguridad alimentaria

 Conflicto armado
Desempleo
Precarización de
condiciones Falta de acceso a
laborales educación. Mala calidad

¿Qué causa la caries?

Aspectos
culturales no
Pobreza y en un sentido
favorables
más amplio: Exclusión
social
Política de salud: violación
sistemática del derecho a la
salud
 Ambiente global
IMPACTO EN LAS
INEQUIDADES
Macronivel:
Políticas públicas
EN SALUD,
AUMENTO
Mesonivel:DEL
Interacciones
BIENESTAR SOCIAL Y
comunitarias
GARANTÍA PLENA DE LOS
Micronivel:
DERECHOS HUMANOS
Interacciones
individuales
 Caries y condición socioeconómica en
jóvenes brasileros
Estudio transversal: 300 jóvenes
(alistamiento para el ejército)

Condición Condiciones salud oral:

socioeconómica:
• Ingreso familiar • COP-d
(salarios mínimos) • Prevalencia de caries
• Grado de escolaridad • Necesidades de
propio, de madres y tratamiento
padres

GONÇALVES, E. R.; PERES, M. A. & MARCENES, W. 2002.

Condiciones de salud bucal expresan
desigualdades sociales (+ caries - renta)

Nivel de escolaridad como buen indicador de

situación socioeconómica y relación con salud

En la población (Florianópolis): Indicadores en

salud oral buenos al comparar con otros
municipios del país. Atribuido a mejores
condiciones sociales

GONÇALVES, E. R.; PERES, M. A. & MARCENES, W. 2002.

 Análisis multinivel de los determinantes de la
experiencia de caries en Brasil

Encuestas nacionales de salud oral muestran una

disminución de los niveles de caries

• Fluoración masiva del agua

• Acceso a cremas dentales fluoradas
• Reforma al sistema de salud (SUS): iniciativas de
promoción de la salud oral, acceso a servicios
de tratamiento y prevención.

Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. 2006.

Logros globales que esconden diferenciales entre
grupos de población.

En países desarrollados:
- Mejoría global en índices de caries, pero…
- Aumento de la distribución desigual de la
enfermedad con mayores niveles afectando a
sectores vulnerables

Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. 2006.

Objetivo: a partir de la encuesta nacional de salud
oral, medir asociación entre experiencia de caries
y características sociodemográficas y ubicación
geográfica en niñas(os).

Fuente de información:
Encuesta nacional de salud oral 2002-2003
Informe de Desarrollo Humano. PNUD, 2003

Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. 2006.

 Encuesta nacional de salud oral 2002-2003
Variables de caries
• Índice COP
Nivel individual

• Índice de cuidado dental: O/COP

• Prevalencia de caries

Variables sociodemográficas
Sexo, Grupo étnico, Zona, Tipo de colegio

Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. 2006.

 Informe de Desarrollo Humano. PNUD, 2003

Índice de desarrollo humano (IDH)

Nivel poblacional

(Ingreso, escolaridad, esperanza de vida)

Acceso a agua fluorada en cada pueblo

en los últimos 5 años

(% de casas con agua)

Antunes JLF, Peres MA, Mello TRC, Waldman EA. 2006.

- Aumentan diferencias entre regiones: Sur y
Suroeste con menor COP, menor prevalencia de
caries, mayor índice de cuidado oral y mayor
proporción de niñas(os) libres de caries.
- Mayor COP y menor índice de cuidado oral en
niñas(os) área rural y de escuelas públicas.
- Niñas(os) de raza negra: menor % de dientes
tratados (menor acceso a servicios)
- Tratamientos de salud oral: mejor distribuidos en
las zonas con mejores IDH
 Nivel individual Ser niña, de raza negra, del área rural y
vinculada a una escuela pública: mayor
Mejor explicación

probabilidad de tener uno o más dientes

permanentes cariados no tratados
Nivel colectivo

Municipios con agua fluorada, mayor

proporción de hogares conectados al
acueducto y mayores valores en el IDH:
mejor salud oral
Menor nivel socio-económico:

• Mayor consumo de azúcar

• Menor acceso a flúor
• Menor acceso a servicios de salud

Educación en salud: podría contribuir a

aumentar las inequidades