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HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN:
Anamnesis
Examen Físico
Examen Mental
Diagnóstico Multiaxial
Exámenes auxiliares
Plan de tratamiento
Evolución
Epicrisis
ANAMNESIS
Interrogatorio:
se recogen de manera
sistemática los datos de la
entrevista.
ANAMNESIS
1-.Informantes.
Datos de filiación
Confianza que merecen.
2-.Motivo de consulta .
3-.Episodios previos.
Edad, sínt., duración, internamientos,
diagnostico, tto, tiempo que fueron
tratados, recuperación completa o
incompleta
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre
Edad
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
raza
Profesión
Situación Laboral
Religión
Domicilio
Familiar responsable
4-.Enfermedad Actual.
Describir con un lenguaje sencillo, sin
juicios ni calificaciones, cuando fueron
los primeros cambios de carácter.
Orden cronológico.
Adaptación a los distintas ámbitos de
la vida.
Descripción de los síntomas.
¿Cuáles son?.
¿Cuál ha sido su curso?
¿Cómo se iniciaron?
¿En qué circunstancias?
¿Cuál es su severidad?
¿Qué los agrava o qué los mejora?
Causas que los precipitan.
DATOS BIOGRÁFICOS
1era. Infancia:
Parto, lactancia, control esfínter, desarrollo
psicomotor.
Evaluar relaciones: Padre, madre, hermanos.
Psicopatología
Segunda Infancia
Vida escolar,
rendimiento,
relaciones
sociales,
relación con la autoridad,
etc.
Adolescencia
Socialización
Adaptación
Cambios puberales
Vida sexual
Adultez
Estudio
Actividad Laboral
Relación de Pareja
Hijos
Enfermedades Somáticas-Psíquicas
Drogas
6-. Situación actual del paciente,
-Residencia física.
Mujer
Hombre
Achurado: Fallecido
3.7 Percepción
3.8 Inteligencia
3.9 Memoria
3.10 Voluntad
3.11 Conciencia del Yo
3.12 Instinto
Hambre y apetito
Sueño
Sexo
3.13 Juicio
Esquema del examen mental
1. Porte, comportamiento y actitud
Sexo, grupo etáreo, edad que aparenta, observar
el modo de andar, su postura, ropas, adornos y
maquillaje que usa, su higiene personal,
deformidades físicas importantes, expresiones
faciales y el contacto visual. Valorar el habla.
Actividad general durante el examen, agitado,
inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil. Conducta
organizada o desorganizada, impulsiva o
estereotipada.
Esquema del examen mental
3.2 Atención
• Apenas iniciada la observación directa
se precisará la atención que el sujeto
presta a los procedimientos del examen
o durante la entrevista.
Alteraciones: Distraibilidad e
inestabilidad de la atención.
Hiperprosexia, Hiporposexia. Indiferencia
anormal. Perplejidad anormal. Frustración
del objetivo
Esquema del examen mental
3.3 Orientación
• Capacidad del individuo de situarse en el
tiempo, espacio o situación y reconocer su
propia persona.
3.4 Lenguaje
• La comunicación entre el paciente y el
entrevistador se realiza no solamente a través
del lenguaje oral, sino, también, del mímico e
inclusive, del escrito.
3.5 Afectividad
• Tomar en cuenta criterios objetivos y
subjetivos, anotándose las emociones y
estados de ánimo dominantes.
• Se considera, objetivamente, la expresión
facial, el comportamiento general, la
postura, la marcha, los gestos.
• El aspecto subjetivo, es decir, la descripción
que hace el paciente de su propio estado
afectivo, sea espontáneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones.
• Prestar atención a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y
su expresión emocional.
Esquema del examen mental
3.5 Afectividad
Trastornos mas comunes:
Trastorno Afectivo Bipolar (tristeza y
euforia intercaladas); Esquizofrenia (afecto
embotado, inapropriado); Trastornos de
Ansiedad (miedo y ansiedad); Demencia
(labilidad).
Esquema del examen mental
3.6 Pensamiento
• Conjunto de funciones integrativas capaces
de asociar conocimientos nuevos y antiguos,
integrar estímulos externos e internos,
analizar, abstraer, juzgar, sintetizar y
crear.
• Es evaluado en tres aspectos: curso ,
contenido, y formal (intrínseco)
Esquema del examen mental
… 3.6 Pensamiento:
Alteraciones:
Curso: Disgregación; incoherencia; P.
inhibido o lentificado; aceleración;
bloqueo; prolijo o circunstancial;
incontinencia; perseveración; pobreza de
contenido.
Contenido: Delusión o delirio; P. obsesivo;
Fobias; Ideas sobrevaloradas; P. fantástico.
Esquema del examen mental
Formales:
1. P. esquizofrénico:
a) P. autista; simbolismo primitivo, poder mágico del
pensamiento y la palabra, concretismo, participación
en el alma ajena y en el ser de las cosas.
b) Enajenación del pensamiento: pensamientos hechos
o introducidos, la substracción (robo), la publicación
del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
c) Ambivalencia
d) Adjudicación de significaciones adventicias
• 2. P. oligofrénico o deficitario
• 3. P. Demencial
Esquema del examen mental
3.7 Percepción
• Designa la capacidad de percibir e interpretar
los estímulos que se presentan a los órganos de
los sentidos. Los estímulos pueden ser: auditivos,
visuales, olfativos, táctiles y gustativos.
• Alteraciones: ejemplos; fallo orgánico de la
función perceptiva: agnosias; distorsiones:
hipoestesias, hiperestesias, metamorfopsias,
sinestesias; engaños sensoriales: ilusiones,
pareidolias, imágenes eidéticas, imagen parasita;
pseudopercepciones: alucinaciones;
seudoalucinaciones; alucinosis. Etc.
Esquema del examen mental
3.8 Inteligencia
• Capacidad de una persona para: asimilar
conocimientos actuales, comprenderlos e
integrarlos; recordar eventos recientes y
remotos; razonar lógicamente, manipular
conceptos (números o palabras), abstractos
y concretos; analizar y sintetizar formas,
asimismo lidiar con problemas y prioridades
en un determinado ambiente.
Esquema del examen mental
• 3.8 Inteligencia
Retardo o deficiencia mental: Se considera
el CI de 100 como normal.
Clasificación según OMS:
RM leve, cuando el CI varía entre 50-69;
RM moderado, entre 35-49;
RM severo o grave, de 20-34; y
RM profundo, CI es menor de 20. Generalmente,
los dos últimos se acompañan de padecimientos del
SNC.
Esquema del examen mental
3.9 Memoria :
Iniciar preguntando si se ha vuelto olvidadizo.
Si hay defecto determinar si el trastorno es:
difuso,
más o menos variable
o circunscrito,
si compromete la memoria para el pasado
reciente
o para el pasado remoto.
Esquema del examen mental
3.9 Memoria…
Determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, (especialmente
dificultad en la comprensión de la situación global
inmediata y dificultades en el cálculo). Si el efecto
es circunscrito, anotar si envuelve algún período
específico de tiempo o dificultad en recordar
experiencias asociadas a una situación personal
determinada.
En cualquier tipo de defecto de memoria se debe
anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando
los vacíos con material fabricado.
Esquema del examen mental
3.10 Voluntad
• Se estudian las manifestaciones que van desde
el momento en que nace una intención hasta
que esta se exterioriza (acción) de algún
modo.
Alteraciones:
• Cuantitativas: abulia, hiperbulia, hipobulia
a) Transitivismo
b) Transformación de la personalidad
c) Despersonalización
d) Parálisis del Yo, posesión
e) Convicción de inexistencia personal
Esquema del examen mental
3.12 Instinto
Hambre y apetito: no sólo catalogarlo
sobre su aumento o disminución, sino por la
satisfacción o no que produce el comer, la
facilidad de saciarse o no, el rechazo a
determinados alimentos o la apetencia de sólo
algunos. Otro tanto puede hacerse para la sed.
Alteraciones: anorexia, bulimia, pica o
alotriofagia y malacia
Esquema del examen mental
3.12 Instinto…
Sueño: precisar su duración, profundidad y
continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber dormido.
Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre su
significado en el sentido de la dificultad para conciliar el
sueño, si es fraccionado o si existe despertar temprano.
Alteraciones:
a) Hiposomnias
b) Hipersomnias
c) Parasomnias
d) Trastorno del ciclo sueño vigilia
Esquema del examen mental
3.12 Instinto…
Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio
a este respecto. Aprovechar la mejor
oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar
de hacerlo. Precisar las primeras experiencias,
las fantasías, los periodos de abstención, la
satisfacción lograda y las preferencias.
Alteraciones:
a) Disfunciones sexuales; T. deseo, excitación,
orgasmo, por dolor.
b) Parafilias
c) Trastorno de la identidad sexual
Esquema del examen mental
DSMIV.
Cinco ejes.
I. Enfermedad Psiquiátrica.
II. Desorden de la personalidad , Retardo Mental
III. Enfermedad Médica.
IV. Estrés Psicosocial.
V. Adaptación Escala GAF
Diagnóstico Multiaxial
CIE 10.
I. Enfermedad Psiquiátrica.
Enfermedad Médica.
Desorden de Personalidad.
Retardo mental.
III. Adaptación
Evolución-Epicrisis
Relación Interpersonal de
carácter profesional, a través del
cual se obtienen datos para
formular un diagnóstico y un plan
terapéutico.
OBJETIVOS
Recolección de datos Bio Psicosociales
Evaluar el problema
c) Lugar:
* Habitación cómoda
* Libre de interrupción
* Privacidad
d) Tiempo de espera
La Entrevista Clínica tiene 3 partes:
a) Apertura
b) Exploración del problema
c) Cierre
2. VIDA BIOLÓGICA
5. SILENCIOS
6. DESCARGA DE EMOCIONES
* Deben tolerarse
TIPO DE ENTREVISTA SEGÚN MODELO
) MODELO MEDICO
TEÓRICO
a
Clínico
Semiestructurado
Historia psicopatológica
b) MODELO PSICOANALÍTICO
Psicoanálisis sistematiza
c) MODELO CONDUCTUAL
Evolución-Epicrisis