Laporan Jaga

Selasa,05 februari 2019

Preseptor
dr. Riama Margaretha, Sp. A
 Team of duty
Selasa, 05 Februari 2019
IGD Ulfah Sectie Rahmadiani
Madya bangsal Yogi indra
Riri Angraini
Madya Peggy Piorici
perinatologi Citra Dwi Tila
No Nama Diagnosis
1 An. Khairuna, Pr, 6 th, • Suspek Demam Typoid
164577
2 An. Azril, Lk, 15 th, • Deman Dengue

3 • By 1 . Fitra Hayati ,LK, 6 • BBLSR 1440 gram, PB 37,5cm

jam • Lahir Spontan
• A/S : 8/9, langsung menangis
• TM : 32-33 minggu ( KMK )
• Kelainan kongenital tidak ada
• Penyakit sekarang :
- Neonatus kurang bulan, kurang masa
kehamilan + BBLSR
• By 2 . Fitra Hayati ,LK, 6 • BBLSR 1440 gram, PB 37,5cm
jam • Lahir Spontan
• A/S : 8/9, langsung menangis
• TM : 32-33 minggu ( KMK )
• Kelainan kongenital tidak ada
• Penyakit sekarang :
- Neonatus kurang bulan, kurang masa
kehamilan + BBLSR
 Anamnesis
(autoanamnesis )
Keluhan Utama :
Demam sejak 7 hari SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
7 hari yang lalu 6 hari yang lalu Tidak ada

 Demam sejak 7 hari  Pasien, mual (+)  Gusi bedarah

yang lalu SMRS, muntah (-).  Mimisan
demam dirasakan  Nyeri perut di regio  Nyeri saat
hilang umbulikal, nyeri menelan
timbul,demam dirasakan hilang  Mialgia
sering meningkat timbul.  Artalgia
pada malam hari dan  Batuk (+), batuk
menurun pada pagi tidak berdahak.
hari, demam tidak  Flu (+)
menggigil dan tidak  Badan juga terasa
disertai kejang. lemah
 Nafsu makan
menurun
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
• Pasien tidak memilik penyakit yang sama
sebelum nya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

• Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
yang sama sebelumnya

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN :

• Anak pertama, lahir SC a/i Post term, BBL
2700 gram
• Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia
• Riwayat pertumbuhan dalam batas normal,
perkembangan
• Riwayat kebiasaan : pasien sering jajan di
pinggir jalan
 Pemeriksaan umum
Kesadaran CMC
Keadaan umum Sakit Sedang
Nadi 94x/menit
Suhu 36,8 °C
Pernafasan 20 x/mnt
Panjang badan cm
Berat badan 18 kg
Keadaan gizi Baik

Sianosis Tidak ada

Edema Tidak ada
Anemis Tidak ada
Ikterik Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Kulit Teraba hangat,

KGB Tidak teraba pembesaran KGB

Kepala Normocephal

Rambut Hitam, tidak mudah rontok

Mata Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga Tidak ditemukan kelainan

Hidung Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Faring tidak hiperemis
Gigi dan Mulut Mukosa bibir dan mulut kering, sianosis (-), coated tongue (+)

Leher JVP 5-2 cmH2O

 Pemeriksaan Fisik
Pulmo Ins : normochect, simetris
Pal : Fremitus kiri=kanan
Per : Sonor
Aus: Vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Cor Ins : Ictus Cordis tidak terlihat

Pal : Ictus cordis tidak teraba
Per : Batas jantung dalam batas normal
Aus: Irama murni reguler, bising tidak ada

Abdomen Ins : Distensi tidak ada

Aus : Bising usus (+) normal
Pal : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar
Per : Timpani
 Pemeriksaan Fisik
Punggung Tidak di temukan kelainan
Alat kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus Colok dubur tidak dilakukan

Extremitas Akral hangat, perfusi baik
Refleks fisiologis +/+ normal
Refleks patologis negatif
 Darah Tes Widal
Hb 11,6 g/dl Titer O (-)
Leukosit 1.400/ul
Titer H (-)
Trombosit 99000/ul
Hematokrit 34 %
Diagnosis • Thypoid + Leukopenia + CC

Tatalaksana IVFD Kaen 1b 90 cc/ jam

Paracetamol syp 3x1 cth
Ceftriaxon 2x500 mg

Rencana • Cek Darah Rutin

 kasus 2

By Ice Suryah
pr, 1 jam,

Keluhan utama :
Pasien post SC 1 jam yang lalu dengan indikasi PEB +
Preterm
Riwayat Penyakit Sekarang :
• BBLSR 1400 gr, PBL 45 cm, lahir SC, tidak
cukup bulan, ditolong dokter, langsung
menangis
• ketuban jernih, tali pusat segar
• Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada
• Injeksi vit K sudah diberikan
• Buang air kecil sudah keluar
• Mekonium sudah keluar
• Riwayat ibu menderita hipertensi diketahui
pada usia kehamilan 25 minggu, tekanan
darah terakhir sebelum SC 160/90 mmHg.
• Riwayat ibu demam saat hamil disangkal
• Riwayat ibu nyeri saat buang air kecil tidak
ada
• Saat hamil ibu kontrol teratur ke bidan
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Kurang aktif

Frekuensi jantung 140x/mnt

Frekuensi nafas 40 x/mnt

Suhu 36,0 C

Sianosis Tidak ada

Ikterik Tidak ada

Berat badan 1400 gr

Panjang badan 45 cm
Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung Nafas cuping hidung tidak ada
Mulut Sianosis sirkum oral tidak ada

Thoraks Normochest, Retraksi epigastrium tidak ada

Cor : irama teratur, bising (-)
Pulmo : bronkovesikuler, ronki -/-, wheezing -
/-
Abdomen Datar, lemas, hepar ¼- ¼, lien tidak teraba
Tali pusat kering
Umbilikus Tidak hiperemis tidak berbau
Ekstremitas Akral hangat, perfusi baik
Refleks Moro (+) Isap (+)
neonatal Rooting (+) Pegang (+)
Hasil laboratorium
pemeriksaan hasil

hemoglobin - gr/dl/

Leukosit - /mm3

Hitung jenis 0/1/0/60/36/3

Trombosit - /mm3
Diagnosis

 BBLSR 1400 gram, PB 45 cm

 Lahir SC ditolong dokter ai PEB + Preterm
 Ibu hipertensi dengan tekanan darah terakhir 160/90 mmHg
 A/S : 7/8, langsung menangis
 TM : 33-34 minggu ( KMK )
 Jejas persalinan tidak ada
 Kelainan kongenital tidak ada
 Penyakit sekarang :
- Neonatus kurang bulan, kurang masa kehamilan + BBLSR
 ASI 8x 30 cc/ OGT
Ampisilin sulbactam 2x125 mg IV
gentamisin 1x12 mg IV
sikap

rencana Rawat dalam inkubator