Universidad nacional de Cajamarca

Facultad de medicina humana

Título : Historia Clinica

Curso : MEDICINA II

ALUMNO :Bustamante Ruiz, Frank

BUSTAMANTE , carla

Cajamarca – Perú
I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre y Apellidos: Pretel Rodríguez, Teodolinda
• Edad: 65 años
• Sexo: Femenino
• Ocupación: Comerciante
• Grado de Instrucción: Superior
• Procedencia laboral: Urbana
• Fecha de Nacimiento: 07/12/1952
• Lugar de nacimiento: Trujillo – La Libertad
• Estado civil: Casada
• Religión: Católico
• Domicilio: Zoilo León # 245 (Cerca del Óvalo Musical )
• Confiabilidad de datos: Confiable
• Tipo de Anamnesis: Directa
• Cama: 406 Fecha de Ingreso: 01/12/18 (16:40h)
2. ENFERMEDAD ACTUAL

• Motivo de internación:
 Ictericia
 Fatiga
 Prurito
 RASH

• Tiempo de enfermedad: 2 meses

• Forma de inicio: Brusco

• Curso : Estacionario
RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses presentó” coloración amarillenta de piel”++/+++,
prurito en todo su cuerpo acompañado de RASH, comenta que se dio cuenta de una coloración
anaranjada de su orina; todos estos síntomas acompañados de fatiga corporal, al ver dicha
sintomatología decide viajar a la ciudad de Trujillo donde le realizan varios exámenes, durante ese
tiempo los síntomas se mantuvieron constantes por lo que es derivada a la ciudad de Lima para
profundizar los estudios, menciona que le recetaron ácido ursodesoxicolico de 250mg por vía oral
después de cada alimento, refiere que la ictericia disminuyó, el prurito y el RASH desaparecieron pero el
color anaranjado de su orina se mantuvo .

Hace 1 mes regresó a Cajamarca y fue internada para biopsia de Hígado, presentando ligera ictericia
+/+++ y persistía el color anaranjado de su orina.

Menciona que después del alta del Hospital no presentó ninguna molestia, solo la coluria se mantenía.

El día de su ingreso asiste por consultorio externo a su control y es internada para ser monitoreada y
empezar tratamiento con corticoides, no presentando ningún síntoma adicional, que coluria.

Actualmente se encuentra internada en el área de Medicina del HRDC

3. ANTECEDENTES GENERALES:
 Alimentación de predominio: carbohidratos, bajo en proteínas y fibra.
 Consume ají en demasía y pollo a la brasa 1 ves por semana.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hospitalizaciones previas: hace 30 años por Histerectomía y hace
6 meses por biopsia hepática.
Hábitos nocivos: Niega
Traumatismos: Niega
Operaciones: Hace 30 años (histerectomía)
Alergias: Niega
Transfusiones: Hace 30 años

5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
 Viaje a Trujillo y Lima en los últimos 6 meses y hace 2 años a Jaen
 Línea de Tiempo
Hace 2 meses: Ictericia, fatiga, prurito, RASH

Hace 1 mes: biopsia de hígado,

Aparición ictericia, coluria
Ingreso
de los al
Síntomas HRDC
Hace 3 días:
II. EXAMEN FÍSICO
ECTOSCOPÍA:
Paciente mujer de aparentemente 60 años de edad, se encuentra en decúbito
dorsal; en aparente regular estado general, nutrición e hidratación; con ictericia
+/+++, orientada en espacio, tiempo y persona, cuenta con equipo de venoclisis
permeable. Poco colaboradora al interrogatorio.

FUNCIONES VITALES SOMATOMETRÍA

 Temperatura: 36.5 °C  Peso: 55 kg
 Pulso Radial: 95 Pul/min
 Presión Art.: 120/70 mmHg
 Fr. Cardiaca: 95 Lat/min
 Fr. Respiratoria: 20 Resp/min
 Sat. O2: 92%
 FiO2: 21%
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Disminuido  Sed: Conservado
 Deposiciones: Disminuido  Orina: Conservado
 Peso: Disminuido 6 Kg en los últimos  Sueño: Conservado
2 meses.
EXAMEN GENERAL:

• PIEL: ictericia +/+++, palidez +/+++. Mucosa oral húmeda, presencia de palidez.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEA: No se evidencia presencia de edema, fascículo adiposo
disminuido. No se palpan adenopatías cervicales, supraesternal, axilares.

Ojos: Escleras ictéricas +/+++. Conjuntivas pálidas.

• ABDOMEN:
Abdomen simétrico, abalonado, con presencia de cicatriz umbilical, no se
evidencia circulación colateral; ruidos hidroaéreos normales (5 por minuto), no
soplos vasculares, leve matidez en flancos, no existe resistencia a la palpación
superficial, pero si a la profunda. No existe dolor a la palpación en mesogastrio,
epigastrio y flancos. Se palpa el Hígado 2 cm debajo del reborde costal. Signo de
Murphy (-), Signo de Mac Burney (-), Signo de blumberg (-), signo de Rovsing (-).
Lista de datos básicos
1. Mujer.
2. 65 años de edad.
3. Procedencia de Cajamarca
Problemas de Salud
4. Inicio brusco
5. Ictericia en piel y mucosa 1. SINDROME ICTÉRICO( 5,8,9)
2. SÍNDROME CONSUNTIVO(2,6,10,11)
6. Fatiga
7. Rash
8. Prurito
9. Coluria Hipótesis diagnóstica
10.Hiporexia 1. Cáncer de cabeza de páncreas
11.Disminución de peso (2,5,6,7,8,9,10,11)
12.Histerectomía hace 30 2. Insuficiencia hepática crónica
años aprox. (5,6,10,11,14)
13.Transfusión sanguínea 3. Hepatitis aguda (5,6,10,14)
hace 30 años aprox. 4. Fasciolasis(5,7,8,9,10,14)
14.Hígado palpable 5. Anemia Hemolítica(5,6,9,14)
 DIAGNÓSTICO FINAL

HEPATITIS
AUTOINMUNE
TRATAMIENTO El tratamiento debe
mantenerse un minimo de
tres años y como minimo
dos tras
la completa normalizacion de
la ALT e IgG. En estos
casos, se puede intentar la
suspension del tratamiento,
ya que
un 21% de los pacientes
permaneceran en remision
sostenida.
En un estudio reciente se
observo que si la ALT era
inferior a
la mitad del valor normal y la
IgG inferior a 12 g/l, existian
mas probabilidades de exito
y menor riesgo de recaida
tras la
retirada del tratamiento
inmunosupresor.

Tratamientos alternativos y nuevos
tratamientos
Estos tratamientos se proponen a los
pacientes con fracaso,
intolerancia o falta de adherencia al
tratamiento inmunosupresor
convencional. La experiencia con estos
farmacos es
escasa y limitada a series de casos, por lo
que se recomienda
enviar a estos pacientes a centros
especializados.
Mofetil micofenolato
Es un antagonista de la sintesis de purinas
que inhibe selectivamente
la proliferacion de los linfocitos activados. Es
eficaz
en los pacientes intolerantes a azatioprina.
Actualmente es el
tratamiento de eleccion conjuntamente con
prednisona en los
pacientes intolerantes a azatioprina o en los
que no se consigue
la remision estable con el tratamiento
enfermedades
autoinmunes como la artritis reumatoide, la psoriasis y
la
enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha utilizado de
forma
anecdotica en la HAI. La serie retrospectiva mas amplia
publicada
incluye 11 pacientes, en los que se observo mejoria
en las aminotransferasas y en los niveles de IgG, pero
estuvo
gravado con complicaciones infecciosas en 7 de ellos.
Tambien
existen comunicaciones aisladas del uso de rituximab
(anticuerpo monoclonal contra linfocitos B),
ciclofosfamidade la calcineurina (tacrolimus y
Inhibidores
y everolimus (inhibidor
ciclosporina A) de m-TOR).
Se han utilizado como tratamiento de rescate en pacientes
dificiles de tratar. No se ha publicado ningun estudio con
el
numero suficiente de pacientes a medio ni largo plazo, por
lo
que deben usarse con precaucion debido a los importantes
efectos secundarios que poseen estos farmacos.