ANALISIS COMPARATIVO DEL MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DEL

MINISTERIO Y DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO NUEVO LEÓN – MÉXICO

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

HISTORIA CLINICA

INTEGRANTES:
Jara Vélez Mauricio Santiago
Lima Oyola Ingrid Anabel
Vásquez Moscoso Genaro Daniel
Vélez Vintimilla Pedro José
Vivar Tualongo Fabián Estuardo

CATEDRÁTICO:
Dra. Lizette Espinosa

NOVENO CICLO “B”

 DATOS DE FILIACION
MOTIVO DE
CONSULTA

• Nombre: N/N
• Dificultad para respirar
• Edad: 70 años
• Malestar general.
• Género: Masculino.
• Tos
• Tipo de sangre: O Rh +
• Instrucción: Secundaria completa.
• Etnia: Mestizo
• Religión: Católica
• Estado Civil: Divorciado.
• Profesión: Jubilado
• Procedencia: Colombia
• Residencia: Cuenca
• Fuente: Indirecta (Hija).
 Enfermedad Actual

Familiar refiere que desde hace siete días y sin causa aparente paciente
presenta cuadro gripal en poca cantidad con mucosidad de color
blanquecino, aumentando por la noche, automedicándose con antigripales
cuyo nombre desconoce y aguas aromáticas. Dos días después se le suma
al cuadro tos con expectoración de color blanquecino de moderada
intensidad siendo predominante durante la noche, impidiendo conciliar el
sueño. Cuatro días después, a pesar de mantener tratamiento con oxígeno
domiciliario a 2L por minuto (oxigenodependiente), paciente presenta
disnea de medianos esfuerzos, razón por la cual familiar aumenta
dosificación de oxígeno a 3L por minuto mejorando levemente el cuadro.
Un día después la disnea se exacerba llevando al paciente a la
imposibilidad de realizar movimientos de limpieza ni subir escalones,
motivo por el cual es traído a esta casa de salud.
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre Vivo: NO Patología: HTA

Madre Viva: NO Patología: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Hábitos tóxicos:
• Alcohol: Bebedor social ocasional desde
juventud hasta hace 9 años hasta llegar a la
embriaguez
• Tabaco: Fumador de 20 cigarrillos al día
hasta hace 6 años, durante 45 años. (45
paquetes/año)
• Drogas: NO
2. Fisiológicos:
• Alimentación: Dieta hipocalórica
• Sueño: duerme durante periodos cortos
durante la noche, que son interrumpidos
por la tos.
• Alergias: no refiere
• Micción: tres veces por día.
• Deposición: una vez por día
3. Patológicos:
• EPOC desde hace 5 años con tratamiento a
base de O2 domiciliario a 2L por minuto
• HPB con tratamiento a base de Tamsulosina
4mg QD
• Desde hace 1 año ácido acetilsalicílico
100mg VO QD (no refiere razón por la cual
la tomaba)
4. Quirúrgicos:
• Apendicetomía hace 22 años
• Colecistectomía hace 22 años
 HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA

• Paciente trabajo en carpintería (lijando madera),

tapicería de muebles en la cual se mantuvo muy

expuesto a pega y lacas por 15 años.

• Paciente actualmente vive en casa propia, con

hija.

• Cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz,

teléfono y alcantarillado)

• Economía familiar: media-baja.

Demás aparatos en aparente buen estado.
Presión arterial: 97/66 mmHg

Frecuencia Respiratoria: 30 x min

Peso: 54 kg
Frecuencia Cardiaca: 108 latidos x min
Talla: 1,73 cm
Temperatura: 37,3 ºC
IMC: 18
FiO2: 28%

StO2: 92%
 Piel: Seca, normoelástica,
Personalidad: introvertido normotérmica, sensibilidad
conservada. Con poca cantidad de
Apariencia general: Regular panículo adiposo.

Actitud: Decúbito dorsal Uñas: En manos y pies en buen estado

higiénico. Llenado capilar de dos
Facies: Álgica segundos.

Biotipo: Rectilíneo. Cabello: De color grisáceo, consistencia

fina, de implantación y distribución
normal, no desprendible a tracción.
 EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Normocefálica, sin alteraciones, no se palpan prominencias, depresiones o

puntos dolorosos

Ojos: Isocoria, normorreactivas a la luz. Conjuntivas rosadas.

Oídos: pabellones auriculares de implantación y distribución normal. Conductos

auditivos externos permeables.
Nariz: de forma y tamaño normal. Fosas nasales poco permeables, con poca
mucosidad.
Boca: mucosas orales secas, lengua saburral, orofaringe sin alteración

Cuello: simétrico, pulsos carotideos presentes, sin adenopatías palpables

 TORAX
Inspección: Simétrico, elasticidad y
expansibilidad disminuidos.

Palpación: Piel de acorde al resto del cuerpo,

sensibilidad conservada. Vibraciones vocales
disminuidas en bases pulmonares.

Percusión: Claro pulmonar normal.

Auscultación: murmullo vesicular disminuido

en ambos campos pulmonares, crepitantes en
ambas bases pulmonares.
 CORAZÓN
Inspección: No se observa choque de punta
Palpación: Sin alteraciones
Percusión: Matidez cardiaca
Auscultación: R1 sincrónico con el pulso, R1-R2 rítmicos.

ABDOMEN
Inspección: Abdomen no globoso, piel de acuerdo al resto del cuerpo.
Palpación: blando, depresible, doloroso a palpación profunda en hipogastrio, no se
palpan masas.
Percusión: timpanismo.
Auscultación: RHA conservados.
REGIÓN NO VALORADA
INGUINOGENITAL

Simétricas, no se observa
EXTREMIDADES edema, fuerza y tono
muscular conservados.
Glasgow 15/15

Paciente orientado en tiempo, espacio

Atención: alerta
y persona
Memoria: suele olvidar objetos
Motricidad y sensibilidad conservados
ocasionalmente.
Sin presencia de signos de focalización
Lenguaje: normal
Pares craneales sin alteración
Gnosias y praxias: normal
Sin presencia de signos meníngeos
 LISTA DE PROBLEMAS
1. Edad: 70 años
2. Dificultad para respirar
3. Malestar general.
4. Tos
5. Presenta cuadro gripal en poca cantidad con mucosidad de color blanquecino
6. Automedicándose con antigripales
7. Tos con expectoración de color blanquecino de moderada intensidad
8. Disnea de medianos esfuerzos
9. Familiar aumenta dosificación de oxígeno a 3L por minuto
10.Imposibilidad de realizar movimientos de limpieza ni subir escalones
11.Fumador de 20 cigarrillos al día hasta hace 6 años, durante 45 años. (45 paquetes/año)
12.Bebedor social ocasional desde juventud hasta hace 9 años hasta llegar a la embriaguez
13.EPOC desde hace 5 años con tratamiento a base de O2 domiciliario a 2L por minuto
14.Desde hace 1 año toma ácido acetilsalicílico 100mg VO QD (no refiere razón por la cual la tomaba)
15.Paciente trabajo en carpintería (lijando madera), tapicería de muebles en la cual se mantuvo muy expuesto a pega y lacas por 15 años.
16.Economía familiar: media-baja.
17.Frecuencia Respiratoria: 30 respiraciones por minuto
18.FiO2: 32%
19.Frecuencia Cardiaca: 108 latidos por minuto
20.Presión arterial: 97/66 mmHg
21.Boca: mucosas orales secas
22.Elasticidad y expansibilidad disminuidos
23.Palpación:Vibraciones vocales disminuidas en bases pulmonares.
24.Auscultación: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, crepitantes en ambas bases pulmonares
25.Abdomen doloroso a palpación profunda en hipogastrio
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Según nuestro criterio pediríamos los siguientes exámenes : Rx simple

de tórax, espirometría, gasometría arterial, biometría hemática,
electrocardiograma, tacto rectal para control de HPB dx hace 1 año.
EXÁMENES DE LABORATORIO

Química sanguínea
UREA 50 10 – 50
CREATININA 0.89 0.7 – 1.2

Electrolitos
Na 150 135 - 155
K 5.82 3.5 – 5.5
Cl 118 94 - 110
BIOMETRÍA HEMÁTICA

PARÁMETROS RESULTADOS VALORES REFERENCIALES

Leucocitos 17.57 x 103 /ul 5.0 – 10.0 x 103 /ul

Hematocrito 65.8 % 42.0 – 52.0

Hemoglobina 21.8 g/dl 14 – 18
Glóbulos rojos 7.34 x 106/uL 5.0 – 6.1

HCM 28.6 pg 27.0 – 31.2

C.H.C.M 32.5 g/dl 31.8 – 35.4 g/dl
Recuento de plaquetas 242.0 x 103 /ul 140.0 – 400.0 x 103 /ul

Neutrofilos: 90% 50 – 65%

GASOMETRÍA ARTERIAL

Ph 7.38 7.3 – 7.4

HCO3 28 21- 29
STO2 92 >90
PCO2 44.8 35 - 45
BE 0.5 0-3
PO2 65.7 65 - 80
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS
RX ANTERO-POSTERIOR DE TÓRAX
DIAGNOSTICO
Diagnóstico Sindròmico

- Síndrome de dificultad respiratoria aguda

- Síndrome de consolidación inflamatoria

- Síndrome neumónico.

- Síndrome febril.
Diagnóstico topográfico

• Pulmonar, específicamente
Bronquiolos
Diagnóstico diferencial

- Asma
- Fibrosis pulmonar
- Enfisema
- Bronquitis crònica
- Bronquiectasias
Diagnóstico definitivo

- EPOC
- NAC
 IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
Basándonos en los antecedentes personales del paciente más la evolución de su
enfermedad actual en la cual presenta disnea, tos y expectoración, en mi
opinión este paciente presentó una exacerbación de su EPOC ya
diagnosticado, pero observando los diferentes exámenes complementarios, nos
guía a que existe un foco neumónico de agente desconocido hasta el
momento, el cual se comprueba con la presencia de un broncograma aéreo en
la rx de tórax. El paciente muestra una poliglobulia por lo cual sería
conveniente reformular el tratamiento para la misma, este podría ser un factor
de riesgo y llevar al paciente a una trombosis, un ECV o incluso conducir a un
cor pulmonale por aumento de la presión de la arteria pulmonar.
PLAN TERAPEUTICO
 ,..
Lo principal es controlar el oxígeno del paciente,
ya que es una persona oxigenodependiente

administrar líquidos para disminuir la

temperatura, evitando aumentar los solutos ya
que el Cl y K están altos

Tratar la neumonía encontrada, y control de SV

monitorizado
A esta paciente se le aplican 3L de oxígeno para
lograr una correcta StO2.
Ceftriaxona 1g QD EV.
Prednisona 40mg QD x 5 días Se mantiene en
control de SV.
EVOLUCIONES
PRIMER DIA DE EVOLUCION SEGUNDO DÍA DE EVOLUCIÓN 26/12/16 11h00
25/12/16

Paciente de 70 años en su segundo día de hospitalización

Paciente de 70 años de edad, con con diagnóstico de NAC CURB65: 3; diagnosticado de
antecedentes de EPOC e HPB, en su primer EPOC desde hace 5 años con tratamiento a base de O2
día de hospitalización con diagnóstico de domiciliario a 2L por minuto, poliglobulia desde hace 1
NAC. año tomando AAS 100mg VO QD.
T:36.7 FC: 85 PA: 130/90 STO2:87%
Paciente mejora cuadro de disnea, disminuyendo la
FIO2: 32%
cantidad de O2 requerida (FiO2: 28%)
Paciente somnoliento, lenguaje poco fluido,
Examen neurológico se observa ptosis palpebral iquierda,
responde a ordenes sencillas con dificultad,
disminución de fuerza muscular en miembro superior
dificultad para respirar, tos productiva.
Paciente presenta cefalea y dolor de miembro derecho, motivo por el cual se solicita Tac de cráneo para
superior derecho. valorar resultado y someter tratamiento.