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Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Hospital Miguel Pérez Carreño
Postgrado de Cirugía General
Servicio de Cirugía I

CIRUGIA VIDEOTORACOSCOPICA

DRA NOLMARY GARCIA

Noviembre 2013
Introducción
• La CTVA es una técnica mínimamente invasiva que permite la realización de
cirugía intratorácica compleja sin realizar incisiones de toracotomía.

• En 1910, Jacobaeus realizó la primera toracoscopía en humanos, por lo que


se le conoce como el padre de la toracoscopía.

• En 1992, aparecen varias publicaciones


en Estados Unidos de América y en Europa
sobre el uso de la toracoscopía asistida
por video como un proceder terapéutico.

• La tendencia actual es que la CVT sustituya


a la toracotomía.
Indicaciones
• Neumotórax • Empiema pleural
• Biopsia Pulmonar • Derrame pericardico
• Nódulos pulmonares • Resecciones pulmonares
• Simpaticectomía torácica • Traumas torácicos
• Enfermedades de
• Masa mediastínicas columna
• Nódulos pleurales • Leiomioma de esófago
• Estadificación carcinoma • Quilotorax
broncogénico • Otros
Contraindicaciones
ABSOLUTAS RELATIVAS
• Cirugías torácicas anteriores
• Sínfisis pleurales. • Dependencia de ventilador
• Enfisema severo
• Pulmón sin síntomas.
• Intolerancia para la • Lesiones hilares, o adyacentes al
mediastino superior o en el canal
ventilación unipulmonar. paravertebral posterior.
• Nódulos <1cm o >3cm
• Compromiso de la pared torácica por
tumor.
• Insuficiencia respiratoria • Inestabilidad hemodinámica
severa • Tx torácico severo o hemorragia
intratoracica.
• Coagulopatia
• Extirpación del pulmón • Visualización o instrumentación
inadecuada.
contralateral. • Cavidad torácica pequeña
Principios generales

• La CVT NO difiere en los mas mínimo de los principios básicos


aplicables a la cirugía convencional.

• La exposición y disección, así como los principios de


hemostasis, aerostasis y maniobras clásicas de la vía abierta
son repetidas en su integridad aunque con material diseñado
para este abordaje.

• La magnificación de las estructuras a partir del video son una


clara ventaja en algunas oportunidades frente a la visión
directa.
Posición del paciente
• El paciente se coloca generalmente en el decúbito lateral con
el hemitorax patológico hacia arriba con el brazo homolateral
pendiendo libre por delante del tórax, como en la cirugía
convencional.
Posición del equipo quirugico

MONITOR 2

MESA DE MAYO
Anestesia
• Se realiza intubación bronquial selectiva con ventilación unipulmonar, con
tubo de doble luz.

• La necesidad de crear una cámara artificial de aire casi nunca es necesaria.

• La anestesia local o regional no han logrado imponerse hasta el momento


Instrumental

• El instrumental quirúrgico propiamente dicho:


• Pinzas disectoras, prensoras atraumáticas y otros instrumentos como
las endotijeras.
• Los trocares son mas cortos. Están disponibles en cuatro tamaños
( 5,10.5,11.5 y 15 mm en diámetro)

• Los separadores endocavitarios (en forma de abanico) para exponer el


hilio o el mediastino posterior.

• La endosuturadoras automáticas
• 30 a 60 mm de longitud
• Con grapas de una profundidad de 3, 3.5 y 4.8 mm.
Técnica quirúrgica

• Colapsar el pulmón previamente para evitar lesiones con la


introducción del trocar.

• Se procede al drenaje del liquido pleural si lo hay.

• Se realiza una exploración inicial de la cavidad pleural.

• Los lugares donde se colocan los trócares depende del


diagnóstico, así como del tipo de procedimiento a realizar:
Técnica quirúrgica
• Se explora la cavidad torácica para comprobar la hemostasia
y para visualizar la correcta reexpansión pulmonar y
aerostasis.

• Se coloca uno o dos tubos de drenaje a través de las


incisiones más bajas y anteriores, los cuales se conectan a un
sello de agua y aspiración continua,

• Pinzar luego de obtener una expansión pulmonar completa


en el caso de realizar la pleurodesis para evitar la salida del
agente irritante y permitirle la acción local durante 6 –8
horas.
Colocacion de los portales
• La colocación de los mismos se logra a través de una toracotomía mínima..

• Debe realizarse con maniobras suaves, divulsionando progresivamente los


tejidos desde el tejido celular subcutaneo a la pleura parietal con tijera.

• Deberá realizarse en forma perpendicular al espacio, evitando durante su


colocación o utilización del mismo movimientos laterales bruscos que
produzcan desgarros del espacio intercostal, o lesiones del nervio
intercostal.

• Clásicamente se utilizan hasta tres abordajes pero pueden ser más.


Colocacion de los portales
• La cámara es conveniente colocarla en el 6to EIC LAM.

• La colocación de trócares se realizara bajo visión


directa.

• El 3ero y 4to espacios son lugares cómodos para el trabajo con pinzas y
máquinas de endosutura.

• En las resecciones pulmonares los espacios 4to y 5to son habitualmente


ideales.

• En la cirugía del esófago inferior o la patología que asienta en la región


diafragmática, los espacios elegidos son el 8vo y 9no.

• En cirugía videotoracoscópica, se pueden realizar pequeñas


toracotomías que agilizan y ayudan en los procedimientos mayores.
Complicaciones
• La mortalidad es similar a la producida por vía convencional.
• El porcentaje en la naturaleza de las complicaciones no difieren de aquellas de la
cirugía convencional.

Fuga de aire persistente (3%)


Atelectasia (1%)
Sangrado(<1%)
Necesidad de Ventilación prolongada
Empiema
Infección de la herida
Muerte postoperatoria
• Se destaca como complicaciones propias del método, el implante de células
neoplásicas a través de los abordajes realizados para el tratamiento de patología
maligna.
Conversiones
• No debe ser considerada una complicación del procedimiento

• En los años 90 se comunicaba un 33 % de conversión.

• Hoy en día este problema es apenas del 10%

Adherencias (4 %)
Ampliar la resección generalmente por criterios
oncológicos (3 %)
Problemas técnicos (1.6 %)
Lesión no localizable (0.6 %)
Falta de colapso pulmonar (0.5 %)
Hemorragia (0.4 %)
Intolerancia al colapso pulmonar
Ventajas
• Disminución de la estadía hospitalaria.

• Disminución del dolor.

• Menor índice de complicaciones.

• Mejor resultado estético.

• Rápida incorporación a la vida social y laboral.


Desventajas

• Instrumental muy costoso, de corta vida útil o desechable, por


lo que ha sido necesario utilizar otros instrumentos y equipos
que no son los idóneos.

• Requiere de cirujanos experimentados, que hayan cumplido la


curva de aprendizaje.
Derrame pleural
• 100 % de especificidad diagnóstica.

• Tiene la ventaja de permitir maniobras terapéuticas.

• Permite realizar pleurodesis mediante agentes físicos o químicos, con una sonda de
tipo nelaton bañando toda la superficie pleural, parietal y visceral.

• El uso de talco intrapleural es uno de los procedimientos mas efectivos.

• Para que la pleurodesis pueda realizarse se debe contar necesariamente con una
expansión pulmonar completa o sea el pulmón no puede estar atrapado por una
carcinomatosis de la pleura visceral, ni tener una atelectasia obstructiva.

• La biopsia pleural debe realizarse sistemáticamente, aunque no se visualicen lesiones


macroscópicas y de preferencia deberá obtenerse muestras del sector posterior y
basal.
Hemotorax persistente
• Aproximadamente un 10 – 15 % de los pacientes tratados con drenaje pleural pueden
presentar un hemotórax coagulado persistente.

Trastornos
Empiema o restrictivos
evolucionar a severos que
Encarcelamie afectan la
NO tratado una fase Fibrotórax
nto pulmonar función
organizativa
del mismo pulmonar.

• La VTC tiene hoy en día una indicación formal como vía de abordaje en esta patología

• Debe realizarse lo mas precozmente.

• El objetivo terapéutico es la aspiración de sangre y coágulos, realizando un lavado


profuso de la cavidad pleural disgregando los coágulos en forma mecánica con la
punta del aspirador y el lavado a presión.

• De ser necesario debe liberarse el pulmón de la pleura costal y diafragmática.


Empiema pleural
• Lograr la evacuación del contenido de la
cavidad pleural y obtener la mejor expansión
pulmonar posible

• Una indicación formal para CVT, es en la etapa fibrinopurulenta

• En la fase de organización fibrosa no esta indicado este abordaje

• La TAC torácica es un elemento imprescindible en la determinación del


abordaje.

• Liberar por disección roma la superficie pulmonar, de la base al vértice


liberándolo del mediastino, del diafragma y en el sector costal.

• Liberar las cisuras, que muchas veces alojan colecciones.


Neumotorax
• Es una de las principales indicaciones de la CVT

• Tiene indicaciones formales en el primer episodio:


• Cuando existe fuga aérea persistente.
• En neumotórax bilateral simultáneos
• Profesiones que involucran cambios medioambientales agudos (pilotos buzos)
• Cuando se visualizan en la placa de tórax bullas en el muñón colapsado

• La cámara se inserta en 5to EIC LMA y los otros en 4to EIC LAA Y 5TO EIC LAP

• De no encontrar puntos de fuga, se puede realizar una prueba neumática.

• Resecar con un autosuturadoras endoscópicas el proceso patológico y realizar la aerostasis.

• Una variante técnica es la realización de una o dos ligaduras instrumentalmente o por medio de
un endoloop.
Quilotorax
• Entidad poco frecuente, de difícil manejo.

• El objetivo es drenar la cavidad torácica y lograr el cese de la fístula linfática.

• La VTC es el procedimiento de elección, ya que la calidad de visión permite


una mejor identificación del conducto torácico, evitando una toracotomía.

• La cámara se utiliza desde arriba y los instrumentos de disección a través del


octavo y noveno espacio.

Apertura de la
Aspiración del pleura Identificación del
Liberación del Pleurodesis
exudado y mediastinal, CT y ligadura
pulmón liberación del c/endoclip con talco
fibrina
esófago
Nódulo pulmonar
• La VTC es la técnica de elección para la extirpación de nódulos
pulmonares sin diagnóstico menores de 3 cm y periféricos.

• Una de las limitaciones de este procedimiento es la dificultad de


palpar los nódulos situados en la profundidad del parénquima.

• Para que los nódulos de asiento intraparenquimatoso sean ubicables


se hace necesaria alguna técnica de marcaje radiológico.
• La inyección de azul de metileno

• La técnica
• Se tracciona el nódulo y se secciona con endograpadoras, con
margen de 1 cm
• Un aspecto imprescindible es la protección con bolsas de plástico
(endobolsas) en el momento de extracción.
Metastasis pulmonares
• El requisito es que el tumor primario este controlado,
ausencia de metástasis en otros órganos, todos los nódulos
deben ser potencialmente resecables.

• Diferentes causas han llevado a desestimar este abordaje para


la cirugía, sin embargo, existen grupos que la siguen
empleando en pacientes muy seleccionados, en determinados
tipos histológicos (colon y recto) y tras la exploración
exhaustiva con TAC helicoidal de alta resolución.
Cáncer de pulmón
• La incorporación de la videotoracoscopía en la estadificación y tratamiento
del cáncer de pulmón ha supuesto una mejor y más amplia estadificación,
menos invasiva.

• Util en estadificación del TNM, entre lesiones locales resecables, lesiones


locales avanzadas T3 potencialmente resecables y las lesiones consideradas
irresecables.

• En aquellos casos en que se realiza neoadyuvancia, puede informar sobre su


efectividad para decidir la cirugía de rescate.

• Es un método válido para el tratamiento del cáncer bronco pulmonar


estadio 1 donde se realiza lobectomía, con resultados similares a la cirugía
abierta.
Mediastino anterior
• La toracoscopia es eficaz para extirpar neoplasias pequeñas.

• Es posible la resección de teratomas benignos así como glándulas partiroideas ectópicas


mediastinales en hiperparatiroidismo.

• Válido para realizar una timectomía total, sin embargo las neoplasias malignas del timo y los
timomas diagnosticados deben tratarse por abordajes convencionales.

• De elección para la cirugía del timo en la miastenia gravis, extirpando la totalidad y la grasa
tímica.

• El abordaje en decúbito lateral derecho con rotación hacia el lado del cirujano para permitir
una mejor instrumentación en el sector anterior del mediastino.

• Trocares: óptica en 5to espacio línea axilar media y 3 espacio línea axilar posterior y 5to
espacio línea axilar anterior.

• Se hace ligadura endoscópica con clips de pedículos vasculares y linfáticos, identificando


con cuidado el nervio frénico, vago y laríngeo recurrente.
Mediastino medio
• Hay varias opciones para el acceso al pericardio entre ellas la
toracoscopia.

• El manejo y diagnóstico de los derrames pericárdicos es posible,


siendo de elección en los casos de recidiva del derrame.

• El procedimiento permite la evacuación del pericardio, la biopsia del


mismo.

• El trocar de la cámara se inserta en el 7mo espacio intercostal línea


axilar posterior, la tijera en la punta de la escápula y otro trocar en el
6to espacio intercostal en la línea axilar anterior.

• De sospecharse o confirmarse derrame neoplásico se realiza un


ventana pericárdica amplia y se deja drenada la cavidad pleural.
Mediastino posterior
• Las neoplasias mediastínicas posteriores son en su mayoría de
origen neurogénico, siendo la toracoscopia es el abordaje de
elección para estas tumoraciones.

• El tratamiento de la hiperhidrosis palmar y axilar mediante


simpaticectomía torácica videotoracoscópica es el procedimiento
con mayor crecimiento en cirugía torácica.

• La camara entra en el 6to espacio en la linea axilar media y los otros


en el 2do , 4to y 6to espacio línea axilar anterior

• En la cirugía del esófago esta aceptada su aplicación en tumores


benignos, quistes, divertículos y en trastornos funcionales del
esófago (miotomía amplia). En el cáncer de esófago tiene un papel
mucho más limitado.
GRACIAS…