Historia Clinica

Semiología
Médica

Alumnos: Pábillo Fonseca

Frederico Hassan
Gilvano da Silva

Ciudad del Este 29/06/2018

Filiación
 Nombre: BGN
 Fecha de nacimiento: 14/04/1975
 Edad: 40 años
 Fecha de ingreso: 23/06/2018
 Sexo: masculino
 Hora de ingreso: 21:00
 Ocupación: frentista de gasolinera
Procedencia: Ciudad Del Este
 Raza: mulato
Motivo de Consulta
 Dificultad Respiratoria
Antecedentes de la Enfermedad
Actual (AEA)
El paciente acude al servicio de consulta, con cuadro clínico de dos
semanas, comenzó con tos, de inicio seco, pero que luego fue
acompañada por expectoración amarillenta. La tos no tenía horario
preferencial, venía en forma de "ataques" principalmente después de la
respiración profunda y mejoraba cuando él chupaba balas de menta.
En el inicio del cuadro también sintió dolor en puntada, localizada en la
base del pulmón derecho, de baja intensidad, que también empeoraba
con la inspiración. Acompañaba el cuadro sensación de malestar
generalizado y escalofríos, lo que le obligó a quedarse de cama por lo
menos tres días. Se inició entonces "tratamiento" con dipirona gotas
cuatro veces al día, habiendo mejorado de los escalofríos y del dolor
torácico. Sin embargo, la tos persistió y hace cuatro días notó manchas
de sangre en medio de la expectoración. Hace tres días presentó una
crisis de tos muy intensa, que duró unos diez minutos, habiendo
espectorado un volumen grande de secreción amarillenta y de olor
pútrido. En esa ocasión ouviu chiado en el pecho y referia Disnea, pero
ahora ya no tiene estos síntomas. En el momento ainda con tos
productiva, con expectoración verdosa. Acredita que ha perdido peso
desde el inicio de la enfermedad, pero no sabe cuantificar un valor.
 Antecedentes remotos de la
Enfermedad Actual (AREA)
 Piel: no refiere.
 Cabeza: dolor de cabeza, cuando sentía fiebre y que mejoraba con
dipirona.
 Ojos: no refiere.
 Nariz: no refiere.
 Oídos: no refiere.
 Garganta: refiere ronquera atribuida a tos intensa.
 Sistema respiratorio: Refiere disnea en el momento; tos que ya se ha
mencionado.
 Sistema digestivo: no refiere.
 Sistema genitourinario: no refiere.
 Sistema linfo-hematopoyético: no refiere.
 Sistema endocrinometabólico: no refiere.
 Neuropsíquico: se refiere a ser persona nerviosa, fácilmente irritable; niega
las convulsiones pero señala que a veces llega a "desmayarse" de tanto
beber.
 Sistema locomotor: no referencial
 Antecedentes Personales -
Patologicos (APP)
 Estado general de salud: siempre exhibió buena salud.
 Enfermedades de la niñez: no refiere.
 Enfermedades de la edad adulta: gonorrea por dos ocasiones
tratada con inyecciones y comprimidos.
 Tratamientos medicamentosos pasados ​y actuales: en el otros
tratamientos medicamentosos no refiere; en ese tuvo uso de
dipirona gotas.
 Tratamientos alternativos: no refiere.
 Hospitalizaciones, accidentes, traumatismos y cirugías: rompió
el brazo derecho hace 12 años después de caerse de la
motocicleta.
 Enfermedades mentales: no referencias.
 Inmunizaciones: tomó vacunas sólo en la infancia, no sabe
referir cuáles.
 Consultas periódicas y chequeos: raramente va al médico.
Antecedentes Personales –
Familiar (APF)
 El padre falleció de accidente
automovilístico hace 21 años.
 Madre viva, sufre de hipertensión
arterial.
 Hermana de 35 años con salud.
 No sabe informar sobre otras
enfermedades en la familia.
HÁBITOS
 Factores de riesgo para enfermedades endémicas y epidémicas:
ninguno.
 Viajes recientes: niega.
 Historia ocupacional: Engraxate de 12 a 18 años; balconista de tienda
de material de construcción de 18 a 30 años; frentista en varias
estaciones de gasolina hace 13 años.
 Actividades de lazer: fútbol los domingos.
 Hábitos: nada relevante.
 Vicios: bebe cerveza y cachaça; recientemente venía tomando cerca
de media botella todos los días. Llega a "desmayarse" de tanto beber.
 Nega tabaquismo.
 Nivel de estrés: se considera un poco "nervioso“.
 Humor: relata episodios frecuentes de "tristeza".
 Vida doméstica: vive solo.
 Vida sexual: pérdida de la libido en años recientes; sin pareja.
Fidedignidad: Buen informante; información aparentemente confiable.
Ectoscopia
 Paciente do sexo masculino en regular
estado general, consciente y orientado en
tiempo e espacio, colaborador en lo
interrogatorio, actitud activa, deshidratado.
 T: 37,9o C
 Peso: 51 kg
 Altura: 170 cm
 Mucosas blanqueadas; acianótico,
anictérico.
 Sin deformidades óseas o articulares.
Examines Físicos(Aparato Respiratorio)

 Inspección: tórax delgado.

 Inspección: FR: 26 ipm; taquipnea; sin abaulamento

espiratorio o tirada.

 Palpación: sin puntos dolorosos; reducción de la

expansibilidad de la base derecha; frêmito toracovocal
reducido en el tercio anteroinferior del hemitórax derecho;
sin frêmitos patológicos.
 Percusión: un sonido claro pulmonar a la percusión
difusamente; percusión de la columna con sonido claro
pulmonar.
 Ausculta: murmullo vesicular reducido en la cara
anteroinferior del hemitórax derecho, sin ruidos
adventicios;
 METODOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO
 Radiografía simple del tórax PA y perfil
 METODOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO
Hemograma
 Glóbulos Brancos:16.000 (3.500 - 10.500)
 Neutrófilos Segmentados:11.200 (1.500 - 8.000)
 Linfócitos: 3.400 (900 - 2.900)
 Basófilos: 373 (150 - 450)
 Plaquetas: 473.000 (150 - 450)
 Proteina C reativa: 5.2 mg/dl
 Uréia: 70mg/l (10 – 50)
Dignóstico
 Absceso pulmonar

OBS: lesión caracterizada por infección,

necrosis y formación de cavidad con
supuración en el parénquima pulmonar,
con extensión variable.
 OUTROS METODOS
 CURB – 65 = 1

C – Confusão mental ..........Orientado 0

U – Ureia .................................70 mg/l 1
R – Respiração................... Fr: 26 ipm 0
B – Baixa PAS.................110 x 60mmHg 0
65 – Idad...................................43 Anos 0

Segue Tratamento Ambulatoriamente