Dra.

Milagros Sáez Baños

Instituto de Gastroenterología
 Sedación del paciente

determina

eficiencia seguridad costo

ENDOSCOPIA

Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey

Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson,
B.A.,Kenneth M. Miller, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D., M.P.H., and James Aisenberg, M.D.
Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
 La utilización de sedación en
procedimientos de rutina endoscópicos
varia en el mundo:

ESTADOS UNIDOS 98% EGDs

COLONOSCOPIAS

ALGUNOS NO
PAISES DE EUROPA SEDACION

A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate

sedation for routine endoscopic procedures.
Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD. Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
 Conjunto de estados

Sedación Sedación Sedación Anestesia

mínima moderada profunda general
ansiolisis conciencia
Paciente no despierta
Responde fácilmente
a comandos verbales Responden a estímulos
espontáneamente o repetidos o dolorosos
a través de estímulos
luminosos o táctiles INADECUADA VENTILACION
ESPONTANEA
VENTILACION ESPONTANEA REQUIERE ASISTENCIA
Escala de Ramsay del nivel de sedación
3. Paciente dormido,
1. Paciente ansioso, con respuesta a 5. Paciente dormido,
agitado ordenes sencillas solo responde al dolor
2. Paciente cooperador, 4. Dormido, con breves
orientado, tranquilo respuestas a la luz o el
sonido

Sedación
Sedación profunda
mínima Sedación
moderada

Anestesia
6. No responde general
Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR. Controlled sedation with alphaxalone-
alphadolone. BMJ 1974; 22: 656–659.
 La sedación conlleva riesgos que
pueden comprometer el resultado de
las endoscopias, incluso la vida del
paciente
754 casos de complicaciones incidentales

La mayoría de las La mitad de las

complicaciones están muertes en relación
relacionadas con el uso de con el uso de
sedantes y analgésicos sedantes y anestésicos
Kaneko E, Harada H, Kasugai T, Ogoshi K, Niwa H. The 4th national survey of
incidental complications associated with gastrointestinal endoscopy (1998–
2002). Gastroenterol. Endosc. 2003; 46: 54–61 (in Japanese).
 COMUNMENTE LA ENDOSCOPIA SE
EFECTUA ENTRE NIVELES MODERADO
Y PROFUNDO DE SEDACION
Sin embargo:
“La sedación moderada brinda adecuados
niveles de ansiolisis, control del dolor y
amnesia y es mucho mas segura”

Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation
and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
 COMPARACION
Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general
Nivel de consciente inconsciente inconsciente
conciencia
Animo modificado no valorable no valorable
Colaboración posible imposible imposible
del paciente
Disminuidos o ausentes
Riesgo de: Ausentes, pero
Reflejos conservados . Obstrucción aérea paciente entubado
. Hipoxia/hipercapnia mejor manejo
. Bradicardia/taquicardia
. Hipotensión/hipertensión
Signos vitales estables inestabilidad posible controlados
 COMPARACION
Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general
Analgesia para estímulos leves dolor disminuido dolor suprimido
requiere anestesia a nivel central no requiere
local requiere anestesia anestesia

Amnesia posible siempre presente siempre presente

Vigilancia al no prolongada prolongada

despertar

Riesgo de mayor que en menos que en

bajo
complicaciones anestesia general sedación profunda
Manejo de
pacientes poco puede ser puede ser la
difícil
colaboradores la única alternativa única alternativa
 Endoscopias que requieren
anestesia general
1.- Estudios esofagogastroduodenales en
determinados pacientes, especialmente en
hematemesis masiva
2.- Extracción de cuerpos extraños en
endoscopias digestivas altas
3.- Determinadas colonoscopias diagnosticas o de
seguimiento, con o sin polipectomia
4.- CPREs diagnosticas o terapéuticas
5.- Enteroscopias
 Indicaciones de Anestesiólogo
en procedimientos endoscópicos
absolutas relativas
1. Patología sistémica asociada,
sobre todo respiratorias,
1. Sedación consciente en
cardiacas y neurológicas
procedimientos
(ASA III o mas)
prolongados
2. “Estomago lleno”
2. Sedación previsiblemente
- ingestión de alimentos
problemática
- íleo y/u obstrucción
(psiquiátricos, pacientes
- hemorragia digestiva
con trastornos mentales,
- embarazo
etc.)
3. Anestesia general
4. Sedación de lactantes y niños
 ESTADISTICAS
EGD (No 1325 Colonoscopia (No 1312)
Usan sedación 98.2% 98.8%
IV de rutina

O2 suplementario 70.2% 72.7%

de rutina
Fármacos antagonistas 0.8% 0.8%
de rutina para despertar
99.2%
Monitoreo de rutina Signos vitales 98.6%
del paciente SaO2
CO2 3.1%
Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey
Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A.
Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
 ESTADISTICAS

¿Quien decide la Endoscopista 78.5%

profundidad de Asistente del endoscopista 9.9%
la sedación? Anestesiólogo 27.8%

¿Quién administra el Endoscopista 7.7%

propofol cuando Anestesiólogo 83.9%
se usa? No respuesta 4.4%

Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey

Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A.,
Ariel A. Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
 FARMACO IDEAL
para la sedación intravenosa
Hidrosoluble, no irritante, estable Inicio rápido de acción

Efecto especifico titulable con rapidez

Duración corta y segura Administración fácil

Ausencia de efecto depresor cardiovascular y respiratorio

No reacciones de hipersensibilidad

Eliminación multiorgano Ausencia de toxicidad

Recuperación rápida
 CLASIFICACION ASA
Categoría ASA (PS) Estado de salud Ejemplos, comentarios
 Preoperatorio

ASA (PS) I Paciente con salud No trastorno orgánico, fisiológico o
 Normal psiquiátrico; Excluye los muy jóvenes y
 muy ancianos, saludable con buena
 tolerancia al ejercicio.

 ASA (PS) II Paciente con No limitación funcional, tiene una bien
 enfermedad controlada enfermedad en un solo sistema
 sistémica moderada corporal; diabetes o hipertensión controlada
 sin efectos sistémicos, fumador sin
 enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 (EPOC), obesidad moderada, embarazo.

 ASA (PS) III Paciente con Algunas limitaciones de tipo funcional, tiene
 enfermedad enfermedad controlada en mas de un sistema
 sistémica severa corporal o en un sistema mayor; No peligro
 inmediato para la vida; controlado fallo congestivo
 angina estable, ataque cardiaco antiguo,
 hipertensión mal controlada, obesidad mórbida,
 fallo renal crónico, enfermedad broncoespástica
 con síntomas intermitentes.





 CLASIFICACION ASA
Categoría ASA (PS) Estado de salud Ejemplos, comentarios
 preoperatorio


ASA (PS) IV Paciente con Tiene al menos una enfermedad severa

 enfermedad sistémica que es mal controlada o esta en estadio
 severa que amenaza terminal, posible riesgo de muerte,
 constantemente la angina inestable, EPOC sintomático,
 vida. fallo congestivo cardiaco sintomático,
 fallo hepatorenal.



 ASA (PS) V Paciente moribundo No expectativa de vida > de 24 hrs. sin la

que no sobrevive sin cirugía, riesgo inminente de muerte,
la intervención fallo multiorgánico, síndrome séptico con
 quirúrgica. inestabilidad hemodinámica, hipotermia,
 coagulopatia mal controlada.




 ASA (PS) VI Paciente declarado

 con muerte cerebral
 cuyos órganos serán
 removidos con propósitos de
 donación.
 Existe un numeroso grupo de agentes
para lograr sedación moderada
midazolam
Benzodiazepinas diazepam
Narcóticos fentanil
meperidina
Antihistamínicos Difenhidramina
Tranquilizador neuroléptico droperidol
Hipnótico propofol
Preguntados miembros del American College of
Gastroenterology sobre el agente que
seleccionarían para su proceder endoscópico

EGD (%) COLONOSCOPIA (%)

(Nr = 1 317) Nr = (1 303)
Propofol 41.3 47.8
Benzodiacepina +
Opioide 36.8 39.4
No sedación 14.7 11.9
Benzodiacepina sola 8.0 1.7
Opioides 0.9 0.8
 BENZODIACEPINAS
Farmacocinética Reacciones Contraindicaciones
adversas y precauciones
Midazolán

Inicio de acción 30-60

seg Reacciones paradójicas Miastenia gravis y
Efecto max(EV): 2–3 Alteraciones motoras otros estados de
min Y mentales debilidad muscular
Metabolismo hepático Somnolencia Glaucoma de
Metabolitos poco Debilidad muscular ángulo estrecho
activos Hipotensión Cuidado en casos
de corta duración Taquicardia de EPOC o cuadro
Inicio de accion30-60
Sedación de 6 horas segDepresión respiratoria
Diazepán

de insuficiencia
Efecto max(EV): 2-5 min tromboflebitis respiratoria
Metabolismo hepático No usar en
Metabolitos activos Embarazo y lactancia
6-10 horas de sedación
 opiáceos
Farmacocinética Reacciones Contraindicaciones y
Meperidina

adversas precauciones
Inicio de acción
Efecto max: 15 min Depresión
Metabolismo: pred. respiratoria
Extremar precauciones
hepático Apnea
en pacientes con
Nauseas y vómitos
Miosis enfermedad pulmonar
Retención urinaria crónica, asma aguda,
Cólico biliar hipertrofia de próstata,
estreñimiento hipovolemia, insuficiencia
Fentanilo

Inicio de acción hepática, lesión

Efecto max: 5-7 min intracraneal
Metabolismo: pred. Contraindicados en
hepático pacientes tratados con
Metabolitos: inactivos IMAO
 HIPNOTICOS Comentarios
Farmacocinética Reacciones
adversas contraindicaciones
Inducción de la y precauciones
sedación 0.5 a Dolor a la inyección
1mg/kg hipotensión, Enfermedades
Propofol

por 1 a 5 min depresión miocardica, cardiovasculares

Inicio de acción: depresión respiratoria hipersensibilidad
20-40 seg apnea al fármaco
Se recomienda Movimientos involuntarios embarazo
ajustar dosis convulsiones lactancia y menores
según respuesta reacciones de de tres años
del paciente hipersensibilidad carece de efectos
Depuración total analgésicos
1.5 a 2 lts/min obstrucción de las
vías aéreas y
desaturacion de O2
 COMPARACION
Midazolam solo Midazolam + Propofol solo
opiáceo
Hipoxemia No 125 18%(12 -26%) No 706 6% (4 – 7%) No 215 11% (7 – 16%)

Hipotensión no reportado No 464 7% (5 – 10%) No 139 5% (2 – 10%)

Satisfacción del No 129 85%(78 – 91%) No 339 88%(84 – 91%) No 90 99%(94 – 100%)
Medico (sedación)
Cooperación No 223 71%(65 – 77%) no reportado No 70 71%(59 – 82%)
del paciente
Satisfacción No 200 91%(86 – 94%) No 89 89%(80 – 94%) No 205 88%(83 – 92%)
del paciente
Pacientes con más
de la sedación
requerida No 144 81%(73 -87%) No 111 94%(87 – 97%) No 166 95%(90 – 97%)
 COMPARACION
Midazolam solo Midazolam + Propofol solo
opiáceo
Pacientes
No 126 10%(5 – 16%) No 347 10%(7 – 13%) No 90 0%(0 – 4%)
con dolor
Memoria del
No 427 34%(29 – 38%) No 403 36%(31 – 41%) No 226 38%(31 – 44%)
proceder
Disposición
a repetirse el No 378 97%(95 – 98%) No 593 82%(79 – 85%) No 52 87%(74 – 94%)
procedimiento

Nauseas No 195 10%(6 – 15%) No 260 5%(3 – 8%) No 84 14%(8 – 24%)

A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate

sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD
Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
Agente preferido todas las atlántico noreste sur medio oeste sur
para sedación % regiones oeste oeste

Meperidina 56.0 48.1 56.3 59.6 59.8 41.9 66.3

Fentanyl 52.7 41.3 65.5 45.2 50.4 71.2 57.7

Midazolam 86.6 77.9 93.1 83.4 84.8 88.9 90.4

Diazepam 6.3 5.9 3.4 7.0 6.6 6.6 4.8

Propofol 25.7 42.8 6.9 30.6 15.2 12.6 11.5

Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey.

Lawrence B. Cohen, M.D. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
 Cambios en la saturación de O2 en
sangre
Total de casos (211) Hombres (156) Mujeres (55)
Pre SPO2(%) 97.3 + 1.3 97.2 + 1.2 97.5 + 1.4

POST SPO2(%) 91.3 + 3.1 91.7 + 2.8 90.1 + 3.5

Perdida de 6.0 + 2.9 5.5 + 2.7 7.4 + 3.1

SPO2
?
No de casos con
SPO2 < 90% 71 (33.6%) 40 (25.6%) 31 (56.4%)
RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY
AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI,
TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39
CAMBIOS EN SATURACION DE O2(SPO2)
SEGÚN EL SEDANTE UTILIZADO
Flunitrazepam (No 104) Midazolam (No 107)

SPO2 < 90% 36 casos (34.6%) 35 casos (32.7%)

Perdida de 6.2 + 3.0 5.9 + 2.9

SPO2 (%)

RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING

ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA,
SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA.
Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39
 RELACION ENTRE TRASTORNOS RESPIRATORIOS
ANTERIORES Y LA DISMINUCION DE LA
SATURACION DE O2 EN SANGRE
SPO2 < 90%
Sin trastorno
respiratorio previo (No 166) 47 casos (28.3%)

Con trastorno (No 45) 24 casos (53.3%)

respiratorio previo
Obstructivo (No 23) 9 casos (39.1%)
Restrictivo (No 19) 13 casos (68.4%)
Mixto (No 3) 2 casos (66.7%)
RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY
AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI
TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39
 ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIAS
Agente Tiempo para Tiempo del Tiempo de
la sedación proceder recuperación

Midazolam No 60 8.5 min No 226 17.2 min No 95 50.2 min

Diazepam No 154 5.9 min No 145 31.1 min No recogido

Midazolam +
No recogido No 127 8.9 min No recogido
narcótico

Propofol No recogido No 134 6.8 min No recogido

A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate

sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD
Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
 COLONOSCOPIAS
Agente Tiempo para Tiempo del Tiempo de
la sedación proceder recuperación
Midazolam +
No 90 6.5 min No 410 25.0 min No 89 54.9 min
narcótico

Propofol No 90 2.1 min No 70 29.4 min No 60 15.6 min

Propofol + No No 69 19.5 min No 69 14.3 min

narcótico
Propofol +
No No 114 19.1 min No
midazolam
A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate
sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD
Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
 CONCLUSIONES
I. Cada vez más, los procederes endoscópicos se
realizan con ayuda de sedación y anestesia.
II. El nivel moderado de sedacion brinda adecuada
ansiolisis, control del dolor y amnesia con un márgen
de seguridad alto para el paciente.
III. Las benzodiazepinas (midazolam) ya sea solo, o
asociado a opioides, han sido los fármacos de mayor
utilización en la sedacion para endoscopias.
 CONCLUSIONES
IV. Cada vez es mayor la utilización del propofol
como fármaco de elección para sedación en
procederes endoscópicos.
V. La presencia de un anestesiólogo garantiza el
adecuado nivel de sedacion y seguridad en los
procederes endoscópicos.