CARCINOMA

DIFERENCIADO DE
TIREOIDE
MR Joice Fogliatto
Orientadora: Profa. Dra Maria Roseneide S. Torres
 INTRODUÇÃO

• Neoplasia endócrina maligna mais comum

• Incidência aumentou nas últimas décadas em > 5%/ano  14 casos/100.000 pessoas/ano
• Classificação:
• Carcinoma diferenciado (> 90%)  células foliculares
• Papilífero - 85%
• Variantes: clássico, folicular, células altas, sólida (esclerosante), células colunares
• Folicular – 12%
• Células de Hurthle, células claras e células insulares
• Carcinoma pouco diferenciado da tireoide (< 3%)  células foliculares
• Carcinoma medular  células parafoliculares
• Carcinoma indiferenciados (anaplásico)  células foliculares

ATA, 2015
Follow-up of differentiated thyroid cancer – what should (and what should not) be done - 2018
 CARCINOMA PAPILÍFERO

• Predomina em indivíduos mais jovens (entre a 3° e 5° década);

• Crescimento lento e bom prognóstico
• Raramente leva a óbito: > 40 anos, lesões aderentes às estruturas adjacentes, metástases
invasivas cervicais ou a distância, variantes histológicas mais agressivas ou invasão
vascular
• Disseminação linfática - Metástases cervicais – 25% / Invasão extratireoidiana – 20% /
metástases a distância – 5% (pulmão, osso e cérebro)
• Mutações:
• BRAF: 50%, indica pior prognóstico. Pode ajudar no diagnóstico em casos de citologia du
vidosa
• Translocação RET/PTC: variante folicular; 20 a 30% dos adultos e 60% das crianças
• RAS: 15%, não é específico, pode
ser encontrado em adenomas e carcinomas foliculares de tireoide.
Endocrinologia Clínica, Lúcio Vilar, 6 ed, 2016
 CARCINOMA FOLICULAR

• Faixa etária mais avançada - pico de incidência na 5° década;

• Metástases a distância podem ser a manifestação inicial, mesmo quando tumor < 1 cm;
• Disseminação hematogênica: pulmão, osso, cérebro
• Raramente cursa com metástases para linfonodos cervicais
• Mutações:
• Translocação PAX8/PPARgama
• RAS (pode causar carcinoma papilífero ou tumor folicular, benigno ou maligno)
• PTEN.

Endocrinologia Clínica, Lúcio Vilar, 6 ed, 2016

TERAPIA INICIAL
 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
USG CERVICAL
• Todos que serão submetidos à tireoidectomia por malignidade ou suspeita de
malignidade (citologia ou teste molecular)
• Avaliar presença de adenopatia cervical suspeita – pode alterar abordagem
cirúrgica em até 20% dos pacientes.

ATA, 2015
Follow-up of differentiated thyroid cancer – what should (and what should not) be done - 2018
 Classificação do linfonodo cervical
Normal
• Hilo preservado, forma ovóide e tamanho normal,
vascularização ausente ou hilar. Nenhum sinal suspeito.

Indeterminado
Ausência de hilo e pelo menos uma das seguintes características:
• Forma redonda (valor preditivo positivo 63%)
• Aumento do eixo curto, ≥8 mm de tamanho no nível II
e ≥5 mm em tamanho nos níveis III e IV
• Aumento da vascularização central

Suspeito
Pelo menos uma dessas características:
• Microcalcificações
• Aparência parcialmente cística
• Vascularização periférica ou difusamente aumentada
• Tecido tireoidiano com parênquima hiperecogênico

Follow-up of differentiated thyroid cancer – what should (and what should not) be done - 2018
 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
PAAF (CITOLOGIA E/OU TG NO LAVADO)
• Confirmação de malignidade
• Tg no lavado: Útil principalmente nos linfonodos císticos, avaliação citológica do
linfonodo é inadequada ou as avaliações citológica e ultrassonográfica são divergentes
• Tg <1 ng/mL = pouco provável de ser linfonodo metastático
• Probabilidade aumenta junto com os níveis de Tg

• Medida válida mesmo em pacientes com anti-Tg circulantes

• Falso-positivo principalmente no compartimento central, quando a glândula tireoide
ainda está presente
• Não há padronização de procedimentos ou ensaios de FNA-Tg até o momento, o que
torna essa ferramenta diagnóstica adicional às vezes difícil de interpretar

ATA, 2015
 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
TC/RNM COM CONTRASTE
• Adjuvante da USG
• Nem sempre indicada. Suspeita clínica de doença avançada (tumor primário
invasivo, linfoma múltiplo ou doença nodal volumosa)
• Contraste IV: delinear a relação anatômica entre o tumor primário ou a doença
metastática e outras estruturas
• Retardo nos exames subsequentes de PCI ou tratamento com radioiodo (RAI)
• Eliminação do iodo em 4–8 semanas
• O benefício de imagens aprimoradas geralmente supera o risco potencial de um atraso na
imagem ou terapia com I131
• Relação entre iodo e creatinina na urina.

ATA, 2015
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Vigilância ativa: microcarcinoma papilífero unifocal (≤ 1 cm), sem suspeita de metástase

linfonodal ou a distância (muito baixo risco).
• Lobectomia: < 1 cm sem extensão extratireoidiana e sem metástase linfonodal
• Lobectomia ou tireoidectomia total: 1-4 cm sem extensão extratireoidiana e sem
metástase linfonodal
• Permite a terapia com radioiodo, melhora o acompanhamento e/ou preferência do paciente
• Idade avançada (>45 anos), nódulos tireoidianos contralaterais, história pessoal de radioterapia
na cabeça e pescoço e CDT familiar
• Tireoidectomia total: > 4cm, extensão extratireoidiana ou metástase linfonodal ou a
distância
• Complementação com tireoidectomia total: quando produto da lobectomia tem
anatomopatológico indeterminado ou não diagnóstico.

ATA, 2015
 ESVAZIAMENTO CERVICAL

• Esvaziamento terapêutico:
• Compartimento central: linfonodos centrais envolvidos (junto com tireoidectomia total)
• Compartimento lateral: linfonodos laterais envolvidos comprovado por biópsia.

• Esvaziamento profilático do compartimento central (R. Fraca):

• Considerar: tumores avançados sem acometimento dos linfonodos cervicais centrais
• Linfonodos cervicais laterais envolvidos
• Se a informação for usada para planejar etapas adicionais na terapia.
• Não fazer: sem linfonodo acometido, sem doença invasiva e para a maioria dos cânceres
foliculares (R. Forte).

ATA, 2015
 COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS

• Hipoparatireoidismo:
• Transitório: até 87%
• Permanente: 33%

• Lesão do nervo laríngeo: 5 – 10%

ATA, 2015
AJCC 8ª edição
Classificação TNM para Câncer Diferenciado de
ESTADIAMENTO - RISCO DE
Tireoide
T1 - tumor ≤ 2 cm limitado à tireoide
MORTALIDADE
T2 - tumor > 2 cm e ≤ 4 cm limitado à tireoide
T3a - tumor > 4 cm limitado à tireoide
T3b - tumor com extensão extratireoidiana invadindo
apenas músculos da cinta peritireoideana

T4a - tumor com extensão extratireoidiana invadindo

tecidos subcutâneos, laringe, traqueia, esôfago ou nervo
laríngeo recorrente, com ou sem metástases linfonodais

T4b - tumor com extensão extratireoidiana invadindo

fáscia pré-vertebral ou envolvendo a artéria carótida ou
vasos mediastinais
N0 - ausência de metástases linfonodais
Nx - status do linfonodo desconhecido
N1a - metástases linfonodais no compartimento central

N1b - metástases linfonodais nos compartimentos

laterais
M0 - ausência de metástases à distância
M1 - presença de metástases à distância

Follow-up of differentiated thyroid cancer – what should (and what should not) be done - 2018
Risco de Recorrência(%) Definição
Estimativa de risco
Carcinoma Papilífero da Tireoide
Baixo * • Tumor <4 cm de tamanho
< 5%
• Ausência de extensão extra tireoidiana
• Ausência de metástases linfonodais clinicamente evidentes
• ≤ 5 metástases linfonodais microscópicas (<2 mm de tamanho)
• Ausência de histologia agressiva
• Ausência de invasão vascular
• Ausência de metástases à distância
• Ressecção completa do tumor macroscópico
• Não ocorrer captação fora do leito da tireoide no exame pós-terapêutico

ESTADIAMENTO
de corpo inteiro se a ablação com radioiodo for realizada

Carcinoma Folicular da Tireoide

Baixo *
_
• Bem diferenciado

• Invasão capsular apenas ou menos de quatro focos de invasão vascular

RISCO DE
Todos Carcinomas Diferenciados da Tireoide
Intermediário** • Invasão do tumor microscópico no tecido mole peritireoidiano
RECORRÊNCIA
> 5-20%
• Histologia agressiva
• Presença de metástases linfonodais clinicamente evidentes (<3 cm) ou
> 5 microscópicas (<2 mm) de metástases linfonodais
• Carcinoma papilífero multifocal com mutação BRAF V600E
• Captação no pescoço, fora do leito da tireoide, na pesquisa de corpo
inteiro pós-tratamento

Alto ** • Invasão macroscópica do tecido e / ou estruturas peritiroidianas

> 20%
• Metástases linfonodais ≥3 cm de tamanho ou com extensão extranodal
• Câncer de tireoide folicular com invasão vascular extensa
• Câncer de tireoide pouco diferenciado
• Ressecção incompleta do tumor
• Metástases à distância
• Tireoglobulina sérica sugestiva de metástases à distância Follow-up of differentiated thyroid cancer – what should (and what
should not) be done - 2018
 PERFIL MOLECULAR

• Informações prognósticas e terapêuticas

• Ajuda a identificar tumores de alto risco

• BRAF V600E é a mutação mais comum - 40-60% dos CPTs (forma clássica e variante folicular)
• Associada à multifocalidade, extensão extratireoidiana e metástases linfonodais e, em alguns
com risco aumentado de doença persistente ou recorrente
• > 45 anos: maior mortalidade.

• O BRAF isoladamente não contribui para a estratificação de risco na maioria dos pacientes.
• Considerar no contexto de outros fatores de risco clínico-patológicos.
• Não considerar rotineiramente a avaliação mutacional do BRAF para a estratificação do risco
no pós-operatório inicial no CDT.
ATA, 2015
 TIREOGLOBULINA PÓS OPERATÓRIA

• Avaliar estado da doença pós-operatória: Persistência da doença ou do remanescente

tireoidiano
• Prever potencial recidiva futura da doença
• Deve atingir seu ponto mais baixo 3 a 4 semanas após cirurgia na maioria dos pacientes
• Valor influenciado por uma ampla variedade de fatores
• Tireoidectomia total:
• Tg < 1ng/mL: tranquilizador
• Tg > 5-10ng/mL: aumentam a probabilidade de doença metastática pós-terapia.
• Tg >10-30ng/mL: maior probabilidade de doença persistente ou recorrente
• Tireoidectomia parcial ou total (sem ablação com RAI): são desconhecidos os níveis de
corte específicos que distinguem o tecido residual normal de câncer de tireóide
persistente.
ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA
OBJETIVOS
• Ablação de remanescentes
• Terapia adjuvante
• Terapia para doença persistente

ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA
INDICAÇÕES
• Não é recomendada no microcarcinoma papilífero unifocal, na ausência de
outras características adversas
• Não é recomendada no microcarcinoma papilífero multifocal na ausência de outras
características adversas (R Fraca)
• Não é recomendada em pacientes com CDT de baixo risco (R Fraca)
• Deve ser considerada em pacientes com CDT de risco intermediário (R Fraca)

• É recomendada para pacientes com CDT de alto risco

ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA
PREPARO
• TSH > 30 mU/L
• Suspender LT4 3 a 4 semanas antes
• TSH recombinante humano (Thyrogen):
• Qualidade de vida superior e taxas semelhantes de ablação de remanescentes bem sucedidos
• CDT de risco baixo a intermediário sem envolvimento linfonodal extenso
• Doença linfonodal extensa na ausência de metástases distância: pode ser considerado (R fraca)
• CDT alto risco: é preciso mais estudos. Não há recomendação
• CDT de qualquer risco com comorbidade - doença psiquiátrica, respiratória, comprometimento do
sistema nervoso central, insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronariana
• 0,9 mg, IM a cada 24 horas, durante 48 horas, seguindo-se, no 3º dia, a administração do iodo radiativo

• Considerar dieta pobre em iodo por 1-2 semanas

ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA
DOSES

OBJETIVO
Ablação de remanescentes (baixo risco ou risco
intermediário sem características adversas)
Terapia adjuvante
Doença estrutural conhecida
DOSE
30 mCi (considerar dose maior na lobectomia)
30 – 150mCi (metástase desconhecida)
100 – 200mCi ou guiado por dosímetro (> 70
anos: máximo 150mCi)

ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA
CONTRAINDICAÇÕES

• Gravidez: risco de cretinismo por destruição da tireoide do feto

• Teste de gravidez deve ser feito 72h antes do iodo
• Evitar a gravidez por 6 a 12 meses após RAI

• Amamentação: mama estrogenizada capta mais iodo

• Interromper a amamentação 6 a 8 semanas antes do iodo

ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA
COMPLICAÇÕES
• Baixo risco cumulativo de complicações precoces e tardias
• Danos nas glândulas salivares
• Obstrução do ducto nasolacrimal
• Neoplasias secundárias - cólon, mama, rim, osso, leucemia
• Amenorreia/oligomenorreia temporária (4 a 10 meses) - 20% a 27% das mulheres 
Baixas taxas de infertilidade a longo prazo
• Redução temporária na contagem de espermatozoides (dose cumulativa > 600mCi)

ATA, 2015
 PCI – PÓS DOSE

• É recomendado após RAI para estadiar a doença e documentar a avidez do iodo

radioativo de doença estrutural.
• 5 a 7 dias após

ATA, 2015
 SUPRESSÃO DO TSH
RISCO TSH
Baixo com Tg indetectável 0,5 - 2,0mU/L
Baixo com Tg detectável 0,1 - 0,5mU/L
Intermediário 0,1 - 0,5mU/L
Alto < 0,1mU/L

• Efeitos adversos:
• Exacerbação de angina
• Fibrilação atrial
• Osteoporose

• Avaliar risco - benefício

ATA, 2015
 RADIOTERAPIA / QUIMIOTERAPIA

• Não há lugar para a RT adjuvante de rotina em pacientes com CDT após a remoção
cirúrgica completa inicial do tumor.
• Não há lugar para a terapia adjuvante sistêmica de rotina em pacientes com CDT
(além da terapia supressora de RAI e/ou TSH usando LT4).

ATA, 2015
SEGUIMENTO
 AVALIAÇÃO DINÂMICA DO RISCO

• Avaliar resposta 6 a 12 meses após o tratamento inicial

• O risco inicial de recorrência deve ser refinado durante acompanhamento baseado
na resposta do paciente ao tratamento

Tipo de resposta Características

Excelente Nenhum achado anormal na imagem + Tg < 0,2 ng/ml ou Tg estimulada <1 ng/ml
+ anti-Tg negativo
Bioquímica incompleta Nenhum achado anormal em exames de imagem + Tg ≥1 ng/ml ou Tg estimulada
≥10 ng/ml ou aumento de anti-Tg ao longo do tempo
Estrutural incompleta Achados anormais na imagem
Achados inespecíficos em exames de imagem e/ou Tg ≥0.2 a <1 ng/ml ou Tg
Indeterminada estimulada ≥1 a <10 ng / ml ou anti-Tg estáveis ou em declínio ao longo do tempo
 TIREOGLOBULINA SÉRICA

• Marcador sensível para a presença de tecido tireoidiano, produzida por tecidos

normais e neoplásicos
• Ensaios imunométricos: Propensos à interferência de ac anti-Tg  medições
falsamente baixas de Tg sérica
• Radioimunoensaios: menos propensos à interferência de ac anti-Tg
• Falta de padronização entre os ensaios  medições com o mesmo ensaio

ATA, 2015
 TIREOGLOBULINA ESTIMULADA

• Aumenta a Tg sérica basal em 5 -10x

• Maior sensibilidade
• Pode falhar na identificação de tumor quando ac anti-Tg presente
• Níveis indetectáveis: valor preditivo negativo próximo de 100%
• Testes com Tg ultrassensível parece dispensar a necessidade de determinações
rotineiras de Tg estimulada por TSH
• Tg sérica dosada com TSH suprimido pode falhar em identificar quantidades
pequenas de tumor residual
• USG cervical: reconhecer ou excluir neoplasia maligna mesmo quando a Tg sérica é
indetectável.

ATA, 2015
 AC ANTI-TIROGLOBULINA

• Presentes em 25% dos pacientes com câncer de tireoide e 10% da população geral
• Reduz falsamente os níveis de Tg sérica nos ensaios imunométricos
• Deve ser medido em conjunto com a Tg sérica
• Pode aumentar transitoriamente no pós-operatório (como uma reação imunológica à
cirurgia) e após RAI
• Níveis decrescentes de anti-Tg: sinal de bom prognóstico.
• Níveis crescentes de ac anti-Tg, em pacientes tireoidectomizados, aumenta
significativamente o risco de câncer persistente ou recorrente.

ATA, 2015
 ULTRASSONOGRAFIA

• Altamente sensível na detecção de metástases cervicais

• Não distingue recidivas do leito da tireoide de restos de tireoide
• Avaliar o leito tireoidiano e os compartimentos linfonodais central e lateral
• Linfonodos suspeitos ≥ 8-10mm em seu menor diâmetro: PAAF para citologia e
dosagem de Tg no lavado
• Tg no lavado > 10ng/mL: metástase
• Tg no lavado 1 -10ng/mL: suspeita moderada

• Linfonodos suspeitos < 8-10mm: considerar PAAF se crescimento ou invasão de

estruturas vitais.

ATA, 2015
 PCI DIAGNÓSTICA

• Indicações:
• Captação anormal fora leito tireoidiano na PCI pós-dose
• PCI pós-dose com grandes remanescentes tireoidianos e alta captação de 131I (> 2%, que
pode dificultar a visualização de menor captação nos linfonodos cervicais)
• Ac Anti- Tg positivo com Tg negativa, mesmo quando USG cervical é negativa

• Imagens planas  falta de pontos de referência anatômicos  difícil diferenciar os locais

de captação
• Câmeras híbridas (SPECT + TC)  permite imagens funcionais e anatômicas
• Mais diagnóstico de linfonodo metastático e menos resultados equívocos
• Porção CT do SPECT / CT: informações adicionais sobre lesões não-iodo-ávidas

• Dose: 2 – 5mCi

ATA, 2015
 TC/RNM

• Pescoço ( com contraste) e tórax (com contraste para avaliar mediastino):

• Doença nodular recorrente e amplamente distribuída, em que a USG não pode delinear
completamente a doença
• Tg ou ac anti-Tg elevados/em elevação com USG ou PCI negativos (se realizados)
• Avaliação de possível doença invasiva localmente recorrente e da relações com vasos
• Outros órgãos (abdômen, crânio):
• CDT de alto risco + Tg sérica elevada + imagem negativa no pescoço e tórax + sintomas
relacionados a esses órgãos
• Estão sendo preparados para terapia com RAI e podem estar em risco de complicações do
edema do tumor.
• O RAI pode ser administrado 4 a 8 semanas após a injeção do contraste iodado
• Iodo urinário antes do RAI

ATA, 2015
 18FDG-PET / TC

• CDT de alto risco com Tg sérica elevada (> 10ng/mL) e PCI negativa
• Estadiamento inicial, se evidência de doença em outro exame de imagem ou por Tg sérica
elevada;

• Como prognóstico em pacientes com doença metastática para identificar lesões, pacientes
com alto risco de progressão rápida da doença e mortalidade doença- específico;
• Avaliação de resposta pós-tratamento de doença metastática ou localmente invasivo.
• É complementar à PCI, mesmo na presença de metástases, porque a captação de 18FDG pode
estar presente em focos neoplásicos sem captação de I131.

• Falsos positivos: até 39%  PAAF com citologia e dosagem de Tg no lavado quando a cirurgia
é planejada baseada nos resultados do 18FDG-PET.

ATA, 2015
 BAIXO RISCO TRATADO Excelente
resposta À
COM TIREOIDECTOMIA TOTAL terapia:
* TSH entre 0,5 e 2,0
mU/L
* Tg cada12 a 24
meses
Objetivo inicial
Tireoidectomia total

do TSH * USG após 3-5 anos

Avaliação da
Terapia inicial –

Avaliação do Ablação de
status da doença
* Se Tg < 0,2 ng/ml resposta a
remanescente com ou Tg estimulada < terapia: Resposta
pós-operatória: radioiodo não é bioquímica
1ng/ml : entre 0,5 e
* Tg sérica 4-6 recomendada 2,0 mU/L * Tg, anti-Tg incompleta ou
semanas depois rotineiramente. * USG cervical indeterminada:
* PCI diagnóstica pós- * TSH entre 0,1-
operatório e / ou USG * Se Tg ≥ 0,2ng/ml * PCI diagnóstica
* 30mCi não é recomendada 0,5mU/L
pode ser considerada ou Tg estimulada ≥
1ng/ml: entre 0,1 e de rotina * USG, Tg e anti-Tg
0,5mU/L cada 6-12 meses
(considerar
tendência)
* Considerar
PET/TC ou PCI se
tendência a
aumento de Tg/ant-
Tg

ATA, 2015
 Resposta
excelente:
BAIXO RISCO TRATADO * TSH entre 0,5 e

COM LOBECTOMIA 2,0 mU/L

* Tg cada 12 a 24
meses
Avaliação do * USG após 3-5
status da anos
doença pós- Avaliação da
Terapia inicial -

operatória: Não é resposta a

lobectomia

Resposta
* Considerar Tg recomendado Objetivo terapia: bioquímica
inicial do TSH: incompleta ou
4-6 semanas ablação de
depois * USG cervical indeterminada:
remanescentes 0,5-2,0 mU/L
* Considerar * TSH entre 0,1-
* Considerar com radioiodo 0,5mU/L
USG cervical se Tg sérica
* USG, Tg e anti-Tg
não for realizado cada 6-12 meses
no pré operatório (considerar
tendência)
* Considerar
PET/TC ou PCI se
tendência a
aumento de Tg/ant-
Tg

ATA, 2015
 Excelente
resposta À
RISCO INTERMEDIÁRIO terapia:
* TSH entre 0,5 e 2,0
mU/L
* Tg, anti-Tg e USG
cada12 a 24 meses
Ablação de
Avaliação do remanescente
terapêutica (se doença
Tireoidectomia total +

clínica) +/- dissecção

status da com radioiodo Avaliação da

Terapia inicial:
dissecção cervical

profilática central

doença pós- deve ser resposta a Resposta

operatória: considerado: bioquímica
Objetivo terapia: incompleta ou
* Tg sérica 4-6 *Ablação de inicial do TSH
remanescentes: * Tg, anti-Tg indeterminada:
semanas depois 30mCi 0,1 a 0,5mU/L * USG cervical * TSH entre 0,1-
* PCI diagnóstica * Terapia adjuvante: 0,5mU/L
pós-operatório e 30-150mCi (se
* Considerar PCI
/ ou USG pode metástase à diagnóstica * USG, Tg e anti-
ser considerada distância Tg cada 6-12
desconhecida) meses
(considerar
tendência)
* Considerar
PET/TC ou PCI se
tendência a
aumento de
Tg/ant-Tg

ATA, 2015
 Excelente
resposta À
terapia:
* TSH entre 0,1 e 0,5
ALTO RISCO mU/L por pelo
menos 5 anos
* Tg cada 6-12
meses
* Considerar
Avaliação do Radioiodoterapia: Avaliação da USG/TC/RNM
terapêutica (se doença
Tireoidectomia total +

clínica) +/- dissecção

status da resposta a periódica 6-12

Terapia inicial:
dissecção cervical

* Terapia adjuvante:
profilática central

doença pós- meses

30-150mCi (se terapia:
operatória: metástase à distância Objetivo * Tg, anti-Tg
desconhecida) Resposta
* Tg sérica 4-6 inicial do TSH * USG cervical bioquímica
semanas depois * Doença estrutural
conhecida: 100- < 0,1mU/L * Considerar incompleta ou
* PCI diagnóstica 200mCi
TC/RNM/PET-TC indeterminada:
pós-operatório e empírico(100-170mCi
* TSH < 0,1mU/L
/ ou USG pode se > 70anos) ou dose * Considerar PCI indefinidamente
ser considerada guiada por dosímetro diagnóstica
* USG, Tg e anti-Tg
cada 6-12 meses
(considerar
tendência)
* Considerar
PET/TC ou PCI se
tendência a
aumento de Tg/ant-
Tg

ATA, 2015
DOENÇA METASTÁTICA
 SUSPEITA DE RECIDIVA CERVICAL

• Reconhecimento de doença nodal macroscópica - USG e/ou TC em vez de elevação

isolada de Tg.
• PAAF com Tg no lavado: suspeita radiográfica
• Tg pode ser positiva com tecido remanescente benigno em paciente não tratado com RAI

• Confirmação citológica pode ser adiada se as descobertas da PAAF não levarem à

avaliação ou tratamento adicional

DOENÇA NODAL RECORRENTE DOENÇA NODAL RECORRENTE DE

VOLUMOSA / INVASIVA: CIRURGIA BAIXO VOLUME: VIGILÂNCIA ATIVA
Nódulos cervicais centrais ≥ 8mm Observação com imagem transversal seriada
Nódulos cervicais laterais ≥ 10m PAAF e intervenção se progressão da doença
estrutural documentada.

ATA, 2015
 RECIDIVA CERVICAL
• Avaliar risco da cirurgia de revisão (cicatrizes) X Tratamento ideal
• Proximidade com estruturas vitais adjacentes
• Comorbidades do paciente / motivação / preocupações emocionais
• Fatores primários do tumor

• Tratamento paliativo dos sintomas e prevenção da obstrução do trato aerodigestivo

• Cirurgia compartimental é recomendada
• Tg basal diminui em 60% -90%
• Apenas 30% - 50% apresentam Tg basal indetectável.

ATA, 2015
 METÁSTASE PULMONAR

• Radioiodoterapia
• Repetir a cada 6-12 meses se ávidos por iodo e boa resposta clínica (redução da Tg
sérica e/ou tamanho e taxa de crescimento das metástases
• Dose empírica: 100-200 mCi (ou 100-150 mCi se ≥ 70 anos) ou estimada por
dosimetria
• Complicações raras: fibrose pulmonar e supressão da medula óssea
• Micrometástases (< 2mm) X macrometástase (Remissão completa não é comum)

ATA, 2015
 METÁSTASE ÓSSEA

• Radioiodoterapia se ávidos por iodo  associada à melhor sobrevida, apesar de

raramente curativa.
• Dose empírica (100-200 mCi) ou por dosimetria.
• Considerar cirurgia, radioterapia externa (e outras modalidades focais) e terapia
sistêmica com agentes direcionados ao osso

ATA, 2015
 METÁSTASE CEREBRAL

• Ocorrem tipicamente em pacientes idosos com doença mais avançada

• Associadas a mau prognóstico
• A ressecção cirúrgica e a radioterapia estereotáxica são os pilares da terapia
• Existem poucos dados mostrando a eficácia do RAI - Pode ser considerado se as
metástases concentrarem o RAI

ATA, 2015
 IODOTERAPIA NA DOENÇA METASTÁTICA

• Elevações extremas ou prolongadas do TSH  crescimento agudo do tumor/metástases

• Metástase cerebral ou íntima relação com a medula espinhal/veia cava superior 
comprometer função neurológica ou causar síndrome da veia cava superior
• Dexametasona: 2 a 4mg, 8/8hs
• Início 6 a 12 horas antes do rhTSH e RAI ou após 10 a 12 dias da retirada do hormônio tireoidiano
• Desmame semanal 72 horas após a administração do rhTSH ou após a reinstituição da tiroxina

• Metástases críticas: dose reduzida de rhTSH ou atenuar o grau e a duração da elevação

endógena de TSH
• Recomeçar LT4 logo após a dose de radioiodo para reduzir a duração da elevação do TSH.

ATA, 2015
 LÍTIO NA IODOTERAPIA

• Inibe a liberação de iodo da tireoide sem prejudicar a captação de iodo  aumenta

a retenção de I131 nas células normais da tireoide e do tumor
• Não há dados de desfecho que demonstrem um melhor desfecho de pacientes
tratados com lítio como adjuvante à iodoterapia
• Pode estar associado a eventos adversos
• Deve ser gerenciado com precisão.

ATA, 2015
 RADIOIODOTERAPIA EMPÍRICA
TG + E IMAGEM -
• Auxiliar na localização da doença e/ou como terapia para doença não cirúrgica (R.
Fraca)
• Se PCI pós-terapia for negativo  considerar paciente com doença refratária  não
administrar mais RAI.
• Se PCI pós terapia positivo + evidência de redução do tumor  considerar repetir a
RAI até que o tumor tenha sido erradicado ou não responda mais ao tratamento.
• Avaliar risco benefício a longo prazo
• Maior evidência para metástases pulmonares que não são passíveis de tratamento
cirúrgico ou radioterapia

ATA, 2015
 CDT REFRATÁRIO AO RADIOIODO

• Pacientes com estimulação apropriada de TSH e preparo de iodo:

• Não concentram RAI fora do leito tireoidiano na primeira terapia
• Perde a capacidade de concentrar RAI após captação prévia (na ausência de contaminação
com iodo)  metástases grandes e múltiplas
• O RAI está concentrado em algumas lesões, mas não em outras;
• A doença metastática progride apesar da concentração significativa de RAI

• Repetir estudos de imagem a cada 3-12 meses com base na carga da doença e
localização das lesões
• É controverso se o RAI deve ser abandonado em favor de outros tratamentos
• Ausência de terapias para induzir remissão ou melhorar a sobrevida global  limitar
para intervenções que reduzam morbidade ou aliviem os sintomas.

ATA, 2015
 INIBIDORES DA TIROSINA QUINASE

• Considerar no CDT progressivo, sintomático e/ou iminentemente ameaçador, refratário

ao RAI e sem controle satisfatório com abordagens direcionadas (R. Fraca)
• Efeitos adversos: diarréia, fadiga, hipertensão induzida, hepatotoxicidade, alterações
cutâneas, náuseas, aumento do TSH, alterações no paladar, perda de peso, trombose,
sangramento, insuficiência cardíaca, prolongamento do QT, fístula no trato gastrointestinal
e perfuração intestinal
• Pode afetar negativamente a qualidade de vida e/ou necessitar de reduzir dose 
interrupção do tratamento em até 20%
• Progressão da doença com inibidores de primeira linha geralmente respondem a um
segundo agente
• Parecem ser menos eficazes na metástase óssea

ATA, 2015
 BISFOSFONATO/DENOSUMABE

• Considerar nas metástases ósseas difusas e/ou sintomáticas de CDT refratária à RAI,
isoladamente ou concomitantemente com outras terapias sistêmicas

ATA, 2015
QUESTÕES TEEM
 TEEM 2017

• 44) Em qual das situações abaixo o tratamento com inibidores da tirosina quinase não
deve ser considerado como opção terapêutica?
• A) Com terapia adjuvante no carcinoma papilífero com tireoglobulina sérica elevada,
após tireoidectomia total e reintervenção cirúrgica com ressecção de linfonodos
metastáticos.
• B) Nos pacientes com carcinoma folicular refratário ao tratamento com iodo radioativo.
• C) Nos pacientes com carcinoma papilífero, após tireoidectomia e radioiodoterapia, com
múltiplas metástases pulmonares e/ou hepáticas.
• D) Nos pacientes com carcinoma medular e doença metastática não ressecável e
evidência radiológica de progressão de doença.
 TEEM 2016
• 42) Mulher, 59 anos, submetida a tireoidectomia total com esvaziamento cervical do compartimento
central. Laudo anatomo patológico: carcinoma papilífero variante clássica, multicêntrico (3focos), o
maior com 1,4cm de diâmetro, invasão angiolinfática positiva, extensão extratireoidiana mínima
para tecido adiposo e metástases para 1 a 7 linfonodos, tamanho do linfonodo acometido 1,3 cm. A
paciente foi submetida à dose ablativa com radioiodo 100mCi. Pesquisa de corpo inteiro com
captação em leito tireoidiano e região cervical à direita. Retornou após 4 meses com ecografia
cervical sem linfonodomegalia, TSH suprimido em uso de levotiroxina, tireoglobulina 1,4ng/dL e
anticorpo antitireoglobulina indetectável. Assinale a opção correta:
• A) A paciente deve ser submetida a uma nova dose terapêutica com iodo radioativo, pois a
tireoglobulina positiva indica presença de doença residual.
• B) A paciente deve ser submetida à TC de tórax e abdome superior e cintilografia óssea para busca
de metástase à distância.
• C) Deve ser submetida a um exame de PET-CT com 18FDG, pois apresenta Tg positiva e ausência de
captação na PCI pós-dose de iodo radioativo.
• D) Deve permanecer com TSH suprimido e acompanhar a tendência da Tg e ecografia cervical.
• Obrigada!