DOR INFLAMATÓRIA

AGRESSÃO Lesão primária

 Desnaturação protéica;
 Queda de pH;
 Liberação de mediadores inflamatórios ( histaminas, serotoninas,
cininas, prostaglandinas, bradicinina e leucotrienos);
Liberação de vários fatores quimiotáticos que produzem alterações
vasculares e celulares.

 Nesta fase, devido a liberação e ação destas substâncias, ocorre vasodilatação,

aumento da permeabilidade capilar, migração leucocitária e agregação plaquetária,
dentre outras manifestações do processo inflamatório agudo.
 DOR INFLAMATÓRIA

 A resposta inflamatória ao dano

tecidual resulta na produção de dor,
edema, aumento da temperatura local
e perda da função;
 Dentro deste processo, acredita-se
que as prostaglandinas sejam os
mediadores mais envolvidos.
 DOR INFLAMATÓRIA

PROSTAGLANDINAS

 São formadas a partir de fosfolipídeos das membranas

celulares lesadas, por meio da ação da enzima
fosfolipase A2, dando origem ao ácido araquidônico.
 A ação enzimática da ciclooxigenase ou lipooxigenase
sobre o ácido araquidônico determina a formação de dois
grandes grupos de substâncias.

Membrana celular lesada Fosfolipase A2 Fosfolipídeos

Ácidos
Araquidônicos
 DOR INFLAMATÓRIA

O Ácido araquidônico é metabolizado por 2 sistemas:

ÁCIDOS ARAQUIDÔNICOS

Ciclooxigenase Lipooxigenase

Prostaglandinas Leucotrienos
Tromboxanos ( reações alérgicas)
Prostaciclinas
 DOR INFLAMATÓRIA

CICLOOXIGENASE

Duas isoformas

CICLOOXIGENASE 1 – COX1 CICLOOXIGENASE 2 – COX2

 OPIÓIDES NÃO-OPIÓIDES

São Agentes que São Agentes que atuam no

atuam em receptores combate da dor, febre e
do sistema nervoso inflamação, e não
central comprometem os receptores
do sistema nervoso central
 ANALGÉSICOS

ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES
 Apresentam propriedades analgésica,
antitérmica, antiinflamatória e
antiplaquetária

 Neste grupo pertencem os

antiinflamatórios esteróides e não
esteróides.
 ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES

A escolha

 Os analgésicos não-opióides são indicados para dores leves a moderadas;

 A escolha pode ser feita em função:

 do procedimento operatório;
 toxicidade relativa;
 diferenças farmacocinéticas;
 experiência de uso;
 ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES

No Pré-Operatório

 Esses agentes farmacológicos podem ser usados antes de se iniciar o

procedimento cirúrgico ou devem ser administrado após o seu término,
quando o paciente ainda está sob efeito anestésico;

 Sabe-se que o tratamento da dor instalada é mais difícil, pois inúmeros

mecanismos envolvidos já foram desencadeados, intensificando-a;

 Portanto os analgésicos devem ser utilizados de acordo com o esquemas de

doses fixas, e não como se costuma observar em receitas: “Tomar o
analgésico se necessário”
 ANALGÉSICOS

ANALGÉSICOS OPIÓIDES

 Neste Grupo, encontram-se a morfina, a codeína e o

propoxifeno,heroína, dentre outros;
Respondem para dores agudas e crônicas

 São considerados analgésicos de ação central, pois atuam sobre o

tono afetivo e componentes emocionais da dor.

São indicados para dores agudas moderadas e intensas, não

responsivas a analgésicos menos potentes;
 ANALGÉSICOS OPIÓIDES

Efeitos Adversos

 Sono;
 Euforia;
 Farmacodependência;
 Depressão respiratória;
 Miose (constricção da pupila);
 Atividade antitussígena;
 Aumento do tônus da musculatura gastrointestinal e redução de seus
movimentos;
 Atividade emética e antidiurética;
 ANALGÉSICOS OPIÓIDES

Seleção

 A escolha por um analgésico opióide é determinada pela:

 Severidade da dor;
 Experiência de uso;
 Características farmacocinéticas;

Os mais prescritos
 Codeína;
 Propoxifeno;
ANALGÉSICOS DE
AÇÃO CENTRAL

 Tramal 50mg (Tramadol )

Adultos: Administrar, por via oral,
1 comprimido de 8 em 8 horas;
 ANALGÉSICOS DE
AÇÃO CENTRAL

 Tylex 30mg (Paracetamol 750mg +

Codeína 30mg)
ou

 Tylex 7,5mg (Paracetamol

500mg + Codeína 7,5mg)

Adultos: Administrar, por via oral, 1

comprimido de 4 em 4 horas;
 Ações da Morfina no
Sistema Nervoso Central
 SEDAÇÃO
• Mínima
• Moderada
• Profunda
• Anestesia Geral
 DEFINIÇÃO
Sedação
Sedação/ Sedação/ Anestesia
Mínima
Analgesia Analgesia Geral
Moderada Profunda
Resposta Normal Proposital: Proposital: Não
estímulo Estímulo E.repetidos/ acorda
dolorosos
verbal verbal/ tátil
Vias Não Não requer Pode ter Intervenção
intervenção frequente
aéreas afetadas intervenção
Ventilação
Não Adequada Pode ser Freque//
afetada inadequada inadequada

Função Não Mantida Mantida Pode estar

prejudicada
cardíaca afetada
 DEFINIÇÃO
• Estado de depressão da consciência induzida
por drogas, na qual o paciente responde
propositalmente aos comandos verbais,
espontaneamente ou através de estímulo tátil
leve. Não sendo necessário intervir para manter
vias aéreas patentes.
A ventilação é adequada.

Practice Guidelines for Sedation and Analgesia

by Non-Anesthesiologists
Anesthesiology 96(4): 1004-1017, 2002
 PROPÓSITO
• Satisfação / Duração do procedimento /
Segurança
Worldwide use of sedation and analgesia for upper
intestinal endoscopy
Gastrointestinal Endoscopy 1999

• Asia 44% - Europa 56% - America 72%

Predicting which patients can undergo upper endoscopy
comfortably without conscious sedation
Gastrointestinal Endoscopy 2002

• Demografia / EDA prévia / Idade / Sensibilidade

faríngea / Técnica / Conforto
 PREPARO - INFORMAÇÃO
• A informação para o paciente sobre a sedação
• Relação entre a avaliação clínica e a sedação
– Doenças sistêmicas
– Experiências passadas com sedação/analgesia
– Alergia a drogas
– Medicações em uso
– Jejum (Quando e o quê?)
– História de tabagismo, álcool ou abuso de drogas
• Exame físico
• Exames laboratoriais
 PREPARO - JEJUM
• Jejum menor incidência dos efeitos
adversos relacionados à sedação/analgesia
moderada e profunda ?
Material ingerido Período de jejum
Líquidos claros 2h
Leite materno 4h
Fórmulas infantis 6h
Leite 6h
Refeição leve 6h
ASA -2002
 PREPARO GERAL

• Antiespumante
– Dimeticona 75 a 300mg
• Anestesia tópica ?
– Medicações (Lidocaína, benzocaína, tetracaína)
– Modo e local de aplicação
– Concentração e dose
• 2 a 10%: dose máxima de 200 mg
– Pico de ação e duração
– Efeitos adversos
 MEDICAÇÕES

• Doses progressivas
• Vias de administração
• Escolha da medicação
– Caso individual
– Tipo de procedimento
– Maior tolerância:
• Homens
• Não ansiosos
• Mais velhos
• Ausência de história de dor abdominal
 Estrutura Química da Morfina

A estrutura da morfina foi determinada em 1902, e desde

então foram estudadas muitos compostos semi-sintéticos
(produzidos por modificações químicas da morfina) e
opiáceos totalmente sintéticos.

Os compostos derivados da morfina podem ser

agonostas, por exemplo a nalomorfina e
levarlorfan, ou antagonistas como a naloxona.
Estrutura Química da Morfina
 MEDICAÇÕES
Preparation, Premedication and Surveillance
Endoscopy 35(2): 103-111, 2003

• Benzodiazepínicos
– Diazepam
– Midazolam
• Analgésicos narcóticos
– Meperidina
– Fentanil
• Agentes hipnóticos: Propofol
• Neurolépticos: Droperidol
 Receptores Opióides

Existem três tipos de receptores de opióides, denominados ,  e

, que medulam os principais efeitos farmacológicos dos
opiáceos.

Há ocorrências farmacológicas que ainda não foram confirmadas

por clonagem de outras subdivisões em cada um desses subtipos e
eus significados ainda não foram completamente elucidados.
Estudos recentes sobre as características de cepas de
camundongos transgênicos que carecem de receptores 
funcionais confirmam que os principais efeitos farmacológicos da
morfina, incluindo analgesia, são mediados por esse receptor.
Efeito Farmacológico Receptor
Analgesia espinal 2 2 1
Anagesia supraespinal 1 1, 2 3
Aumento secreção GH 2
Aumento secreção prolactina 1
Depressão respiratória 2 
Diurese 1
Inibição da liberação de Ach 1 
Inibição da liberação de dopamina 2
Miose  
Psicotomimesis 
Redução transito GI 2 
Sedação  
Os receptores opióides, que pertencem à família dos
receptores acoplados à proteína E, inibem a adenilato
ciclase, reduzindo assim o conteúdo intracelular de cAMP.
Todos os três subtipos de receptores exercem esse efeito,
além de exercerem efeitos sobre canais iônicos através de
um acoplamento direto da proteína E ao canal. Através
desse mecanismo, os opióides promovem a abertura dos
canais de cálcio regulados por voltagem, que constituem os
principais efeitos observados ao nível da membrana. Esses
efeitos sobre a membrana reduzem tanto a excitabilidade
neural  visto que o aumento da condutância do potássio
provoca hiperpolarização da membrana  quanto a
liberação de transmissores (devido à inibição da entrada de
cálcio). Por conseguinte, o efeito global é inibitório ao
nível celular.
Entretanto, os opióides aumentam a atividade
de algumas vias neurais, presumivelmente ao
suprimir a deflagração dos interneurônios
inibitórios. Ao nível celular, todos os três
subtipos de receptores mediam efeitos muito
semelhantes, porém a distribuição
heterogênea dos receptores significa que
determinados neurônios e vias são afetados
simultaneamente por diferentes agonistas.
 Ações farmacológicas da
morfina
Os efeitos mais importantes da morfina são
observados no Sistema Nervoso Central e no trato
gastrintestinal, apesar da descrição de numerosos
efeitos de menor significado sobre muitos outros
sistemas.

A principal utilidade clínica da morfina é o

controle da dor. Os agonistas opióides (drogas
similares à morfina) induzem profunda analgesia
sem alterar as outras modalidades sensoriais como
o tato ou a percepção térmica, por exemplo.
 A atividade de um agonista opióide está
fortemente vinculada a requisitos estruturais e
estereoquímicos de sua molécula, comprovando sua
atuação através de receptores farmacológicos. Existem
pelo menos três tipos de receptores opióides:  (um), 
(delta) e  (kapa). A ativação desses receptores,
subsequente à ligação de um agonista opióide,
desencadeia uma cascata de eventos que resultam em
diversos efeitos biológicos tais como: analgesia,
bradicardia, depressão de reflexos flexores, depressão
respiratória, diurese, hipotermia, miose, modulação de
processos endócrinos, modulação do sistema imune,
redução do peristaltismo intestinal e sedação.
 Efeitos sobre o Sistema Nervoso
Central
• Analgesia:
A morfina mostra-se eficaz na maioria
dos tipos de dor aguda e crônica, embora
os opióides sejam, em geral, menos úteis
nas síndromes de dor neuropáticas (como
o membro fantasma ou outros tipos de dor
de desdiferenciação, nevralgia do trigêmio,
etc.) do que na dor associada a lesão
tecidual, inflamação ou crescimento de
tumor.
 Euforia

A morfina produz uma vigorosa

sensação de contentamento e bem
estar. Trata-se de um importante
componente do seu efeito analgésico,
visto que a agitação e a ansiedade
associadas a qualquer doença ou lesão
dolorosa são assim reduzidas.
 Depressão respiratória

A depressão respiratória, que resulta de

um aumento na PCO2 arterial, ocorre
com a administração de uma dose
analgésica normal de morfina ou
compostos correlatos. Tanto a analgesia
quanto a depressão respiratória são
mediadas pelos receptores M.
 Depressão do reflexo da tosse

Surpreendentemente, a supressão da tosse não

se correlaciona estreitamente com as ações
analgésicas e depressoras dos opióides na
respiração. Seu mecanismo ao nível dos receptores
ainda não foi elucidado em geral, a maior
substituição no grupo –OH fenólico da morfina
aumenta a atividade antitussiva em relação à
atividade analgésica.
 DIAZEPAM
• Sedação, hipnose, ansiolítico, relaxante
muscular, amnésia anterógrada e
anticonvulsivante.
• Potencialização da inibição neural (GABA)
• Sedação > Hipnose > Torpor
• Respiração:  ventilação alveolar pO2
pCO2 : cuidado no DPOC
• Cuidado: concomitância com álcool
 MEPERIDINA
• Analgésicos e sedativos
• Cuidado: utilização de drogas depressoras do
SNC
• Inibidores da MAO, sedativos, anti-
histamínicos
• Diminui o limiar convulsivo
• Metabolização hepática
• Dose: 50mg ou 25mg > idosos / Duração: 2 a
3 hs
• Início de ação: 5 a 10 min / Pico: 45 a 60 min
 MEPERIDINA + MIDAZOLAM
The comparison of midazolam and topical lidocaine spray versus
the combination of midazolam, meperidine, and topical lidocaine
spray to sedate patients for upper endoscopy.
Gastrointestinal Endoscopy, 2001
• Aumenta o risco de desaturação e problemas
cardiovasculares
• Idealmente cada componente deve ser
separado
• Meperidina: 25 a 50 mg + Midazolam 1 a 2mg
• Espera de 2 a 3 minutos
 PROPOFOL
• Hipnótico > Promove atividade GABA
• Pode ser utilizado como agente único ou em
combinação fentanil e benzodiazepínico.
• Efeitos analgésicos mínimos
• Rápido início de ação, meia vida curta e
rápida recuperação
• Faixa terapêutica estreita e sem agentes
reversores
 PROPOFOL

Gastroenterologist-Administered Propofol Versus

Meperidine and Midazolam for Advanced Upper
endoscopy: A Prospective, Randomized Trial
Gastroenterology, 2002
• Recuperação mais rápida, alta precoce,
maior satisfação dos pacientes, sem
complicações
• Todos pacientes saudáveis e jovens
• Sedação foi mais profunda: SEGURANÇA?
 AGENTES REVERSORES
• NALOXONE
– Antagonista opióide
– Reverte a sedação/analgesia e depressão
respiratória
– Libera catecolaminas: cuidado no idoso e pacientes
com doenças cardiovasculares
– Cuidado: pacientes c/ uso crônico de narcóticos
– Dose 0,4 mg IV (1 ampola)
– A “resedação”
 AGENTES REVERSORES
• FLUMAZENIL
– Antagonista benzodiazepínico
– Bloqueia o efeito no receptor GABA
– Reverte a sedação e efeitos psicomotores
– Eficácia limitada em reverter a depressão
respiratória > Implicação prática
– Início de ação: 30-60s. /Meia-vida : 53min.
– Dose: 0,2 a 1,0mg
– Indicações
 COMPLICAÇÕES
• Anestesia faríngea
– Inibição do reflexo da tosse
– Arritmia e convulsões
– Metahemoglobinemia
(benzocaína> lidocaína)
• Flebite
– Diazepam > Midazolam (23% vs 2%)
– Calibre da veia, velocidade de infusão e idade
 COMPLICAÇÕES
• Hiperemia local
– Meperidina > relação com o efeito
– Degranulação de mastócitos
• Impossibilidade de sedar
• Reações paradoxais
– 29% com benzodiazepínicos
– Uso de droperidol ou flumazenil
 COMPLICAÇÕES
• Complicações cardiopulmonares
– Hipoxemia, hipoventilação, obstrução de VAS,
hipotensão, episódios vasovagais, arritmia, aspiração
ASGE computer-based management system/FDA
– 90% dos eventos associados ao uso de opiáceos
– 0,3 mortes: 1000 casos > benzodiazepínico
– Estudo Prospectivo: 14149 EDA Gut,1995
• 2 : 1000 casos
• Mortalidade após 1 mês: 1: 2000 casos
 COMPLICAÇÕES
– Hipoxemia > relacionada à sedação
– Hipoxemia: idade, doença pulmonar, anemia,
obesidade
– Hipoxemia profunda pode não ser detectada
clinicamente
• Mecanismo da depressão respiratória
• A depressão respiratória sobrepõe o efeito sedativo e
analgésico > opiáceos
 COMPLICAÇÕES
– Hipoventilação
• DPOC / Demência
• Altas doses de benzodiazepínicos + narcóticos
– Arritmia cardíaca
• Pacientes com doença cardiovascular prévia
• Taquicardia sinusal
 Aspiração
 OUTRAS DROGAS
• Antiespasmódicos:
– Buscopan > dose: 10 a 40mg.
– Piloroespasmo transitório/  PA e  FC.
– Não: pacientes com doenças cardíacas,
glaucoma, hipertrofia prostática.
• Glucagon