MANEJO DE OPIOIDES Y

TRATAMIENTO ADYUVANTE
Dr. Juan Carulla
Coordinador de Oncología y Cuidados Continuos
Hospital general “Mateu Orfila” Menorca
IB-Salut. Illes Balears
 RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
• Subir (precozmente) de peldaño analgésico ante el fallo del escalón
anterior.
• El fallo en un escalón no se soluciona intercambiando fármacos
dentro del mismo.
• Si no hay analgesia rápida en el 2º escalón, subir inmediatamente al
tercer escalón. En determinados casos puede obviarse el paso por el
2º escalón. Contemplar el paso al 4º escalón, caso del c. páncreas
(fenolisis celiaco) precozmente.
• Si hay componente neuropático, EVA y características específicas.
• Contemplar la rotación de opioides o el 4º escalón:
– Escasa eficacia analgésica
– Toxicidad intratable
– Comorbilidades, insuf. hepática o renal.
– Pacientes oncogeriátricos.
 RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA EL
DOLOR NEUROPATICO
1. Antiepilépticos o antidepresivos, solos o combinados.
AINEs si existe componente nociceptivo añadido al
neuropático.
2. Antiepilépticos o antidepresivos, asociados a opioides
menores.
3. Antiepilépticos o antidepresivos, asociados a opioides
mayores, morfina, fentanilo transdérmico, oxicodona,
buprenorfina transdérmica.
 FARMACOS DEL TERCER ESCALON
Morfina: agonista puro del receptor mu, fármaco patrón de elección
para el tratamiento del dolor nociceptivo.

– Biodisponibilidad v.o. del 15-60%.

– Liberación rápida: sulfato, para titulación o rescate de crisis: cada 4h.
10 y 20 mg
– Liberación retardada: cada 12h.
– Titulación (opcional): 10 mg rápida / 4h, con “extras”. Pasar a cada 12h
retardada u otro al opioide, mediante equivalencia calculada.
– La dosis de rescate de morfina rápida total diaria debe ser entre el 50-
100% de la dosis retardada preestablecida.
– Administrar fármacos que atenúen los efectos secundarios del primer
contacto con opioides: antieméticos, sobre todo laxantes.
 Fentanilo

• Opioide sintético desarrollado en los 70’. Comenzó a usarse en

la inducción de la anestesia.
• Biodisponibilidad del 92%.
• Altamente liposoluble, elevada potencia, bajo peso molecular,
lo hacen adecuado para administración transdérmica.
• Permite analgesia eficaz y mantenida durante 72 h.
• La permeabilidad del sistema depende de factores como Tº de
la piel, flujo sanguíneo regional, escoriaciones cutáneas.
• Efectos secundarios del grupo pero con menor intensidad,
sobre todo: constipación, somnolencia.
• En pacientes mayores, titular con morfina rápida o iniciar con
12,5 ng/h.
• El 50% precisan aumentar dosis al pasar a transdérmico o
intérvalos más cortos (60-48h).
 DOLOR IRRUPTIVO

Es la exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de

un dolor persistente y estable, generalmente tratado con opioides.

• Incidental: 53%

• Espontáneo: 32%

• Fallo final de dosis: 15%

 CITRATO DE FENTANILO ORAL
TRANSMUCOSO (CFOT)
• Empleado en crisis de dolor irruptivo porque permite alcanzar
concentraciones plasmáticas rápidamente (5-10’).
• Biodisponibilidad del 50%.
• Vida media de 6h.
• La equivalencia analgésica de 200 microg de CFOT es de 2 mg
de morfina e.v. o 6 mg de sulfato de morfina v.o.
• La dosis óptima para cada paciente debe establecerse
mediante titulación individual.
• 90% de pacientes con dolor irruptivo, lo prefieren a cualquier
otro opioide.
• Si se manifiestan más de 4 episodios al día, replantear dosis
basal y recalcular la dosis de rescate con CFOT.
 OXICODONA

• Opioide potente, semisintético. Agonista parcial de los receptores µ,

ĸ y δ.
• Biodisponibilidad por vía oral, superior a la morfina (cercana al
90%).
• Vida media corta (2-4h). Metabolización hepática y excreción renal.
• La oxicodona retardada presenta dos picos de absorción, del 38%
rápida y el resto, de absorción más lenta.
• La formulación rápida se administra cada 6 h.
• A efectos prácticos, la prescripción de morfina u oxicodona
retardadas, produce el mismo beneficio clínico, con mejor tolerancia
digestiva y menor somnolencia por parte de la oxicodona.
• Ratio morfina / oxicodona oral: 2:1.
 BUPRENORFINA TRANSDERMICA
• Opioide semisintético, que presenta gran liposolubilidad.
• Agonista parcial con alta afinidad para el receptor µ y antagonista para
el receptor ĸ, a pesar de lo cual, el beneficio se consigue mediante la
primera propiedad.
• Empleo transdérmico.
• Presenta un techo terapéutico relativo sobre todo para la depresión
respiratoria.
• La presentación de 35 µg / h, equivale a 40-60 mg de sulfato de
morfina.
• El depósito transdérmico puede reemplazarse cada 96h.
• Presencia de eritema con prurito en la zona de implantación del parche.
• Los rescates no deben efectuarse con buprenorfina v.o. por su alta
dependencia , se recomiendan dosis adecuadas de tramadol.
 COADYUVANTES ANALGÉSICOS

Fármacos que su indicación primaria no es la analgesia, pero son de gran

ayuda, asociados a analgésicos patrón: paracetamol, AINEs, opiáceos.
Muchas veces el uso de un adyuvante deberá poder reducir dosis de
fármacos opiáceos, con la consiguiente reducción de toxicidades, y
buscando la sinergia en todo momento.
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• Anestésicos locales
• Corticoides
• Bisfosfonatos
• Psicoestimulantes
• Benzodiacepinas
GUIA DE UTILIZACIÓN DE COADYUVANTES
Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK: “Adjuvant analgesics in cancer pain management”
The oncologist (2004); 9: 571-591.

• Considerar optimización de régimen de opioides.

• Considerar los beneficios de la adyuvancia, antes de tomar decisiones
más agresivas: rotación de opioides, vía espinal, bloqueos nerviosos,
etc.
• Seleccionar el adyuvante más adecuado en cada situación, evaluando
el tipo de dolor predominante, y presencia de otros síntomas.
• Valorar posibles interacciones medicamentosas
• Evitar el uso de varios adyuvantes simultáneamente.
• Elegir en primera línea el de mejor índice riesgo-beneficio.
• Revisar el tratamiento frecuentemente.
• Valorar la combinación de coadyuvantes en casos seleccionados.
 ANTIDEPRESIVOS Y ANSIOLITICOS
• Eficaces en dolor neuropático, control del 75%.
• Provocan efecto analgésico directo a dosis inferiores de las usadas
como antidepresivos.
• ADT mejor que ISRS, éstos poseen menos efectos secundarios pero
menos eficaces. Sequedad de boca, constipación, hipotensión.
• Amitriptilina, iniciando a dosis de 10-25 mg, noche hasta 50-100 mg.
• Paroxetina y Citalopram, con dosis de ataque de 10 a 20 mg,
preferiblemente por la noche.
• Los ansiolíticos son miorelajantes y disminuyen la ansiedad asociada
a dolor difícil.
• En dolor lancinante neuropático, espasmos musculares.
• Diazepam, Midazolam, Alprazolam, Loracepam.
• La interrupción brusca tras meses de tratamiento puede provocar
abstinencia.
 ANTICONVULSIVANTES
• Estabilizan la membrana y alteran el flujo de calcio y sodio,
bloqueando las descargas mantenidas de alta frecuencia en las
neuronas.
• Efecto analgésico probado. Indicados en dolor neuropático por
desaferentación, sobre todo dolor paroxístico lancinante.
• Efectos colaterales comunes al grupo: alteraciones del SNC,
somnolencia.
• Suelen crear tolerancia.

DE PRIMERA GENERACIÓN

• Carbamazepina: Neuralgia post-herpética. Peligroso en “polifarmacia”

debido a sus interacciones medicamentosas.
• Clonazepam: Experimentado sobre todo en casos de alodinia.
• Fenitoína: Practicamente en desuso desde la incorporación de los
nuevos anticonvulsivantes.
 ANTICONVULSIVANTES DE SEGUNDA
GENERACION

• Gabapentina: Iniciar desde 100 – 300 mg cada 12 h. hasta que se

manifiesten efectos de intolerancia. La dosis más usada es de 300 mg
-1800 mg.
• Topiramato: alternativa de segunda elección, dosis recomendable de
25 a 300 mg diarios.
• Oxcarbazepina: Mejor tolerada que la carbamazepina y con perfil de
menor interacción farmacológica.
• Pregabalina: No se conocen interacciones medicameentosas, se
absorbe mejor por el tracto digestivo. La titulación precisa dos o tres
pasos. Iniciar por 25-50 mg por la noche y escalar hasta 150-300 mg
(dosis máxima 600 mg diarios).
 OTROS COADYUVANTES
• Asociados a dolor óseo:
– Calcitonina
– Bisfosfonatos (mama, pulmón, próstata, mieloma)
• Es conveniente integar el coanalgésico dentro del plan terapéutico,
desde el primer escalón si es necesario en función del tipo de dolor
(óseo, neuropático).
• Corticosteroides: Fármacos con acción analgésica intrínseca en
distintas patologías que expresan dolor oncológico:
– Dolor óseo
– Dolor por infiltración o compresión
– Artralgias
– Dolor neuropático.
Elegir el óptimo protector gástrico y tener precaución en tratamientos
prolongados.
 TABLA RESUMEN COADYUVANTES
Corticoides: Anestésicos locales y antiarrítmicos:
DXM 16-96 mg Comp. Med Lidocaína 5 mg/kg D.N.
Predni 40-100 mg M1 Mexiletina 450-600 mg
D.N.
Anticonvulsivantes:
Pregabalina 150-600 mg D.N Psicoestimulantes:
Gabapentina 900-36000 mg D.N Dextroanfetamina 5-10 mg
Carbamazepina 200-1600 mg D.N Metilfenidato 10-15 mg
(Mejoran la analgesia y disminuyen la
sedación por opioides)
Antidepresivos:
Duloxetina 60-120 mg D.N
Venlaxafina 60-240 mg D.N
Amitriptilina 25-150 mg D.N
FACTORES PRONOSTICOS
Edmonton Staging System
Bruera et al: “A prospective multicenter assessment of the Edmonton
Staging System for cancer pain”. J Pain Symptom Manage, 1995; 10: 348-355

Estadio I
• Dolor visceral, óseo o de
partes blandas
• No dolor incidental
• No distrés emocional
  lenta de opioides
• No drogodependencias
• Control 93%
Estadio II
• Dolor neuropático, mixto o
desconocido
• Dolor incidental
• Distrés emocional
  rápida de opioides
• Drogodependencias
• Control 55%
 PRINCIPIOS GENERALES
Recomendaciones de la Sociedad Americana del Dolor:
• Estudio adecuado.
• Diagnóstico precoz.
• Exploración completa.
• Frecuentes revisiones para evaluar la respuesta al
tratamiento.
• Equipo multidisciplinar.
• Plan de cuidados.
• Paciente, familia y equipo.
• Tratamiento eficaz, seguro, adecuado al coste y situación
socio-cultural, con acceso a sistemas de alta
especialización cuando se requiera.
 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS CON EL PACIENTE
• “Symptom control trials: A 20-year experience”.
Ch L. Loprinzi et al. J Support Oncol (2007); 5: 119-125.
– El grupo liderado por la Clínica Mayo y el programa oncológico clínico
comunitario (CCOP) del NCI, inició hace 20 años, estudios simultáneos
sobre el control de 13 síntomas paralelamente a los ensayos clínicos de
tratamiento “específico”. En 1986 con la mucositis, siguiendo con la
caquexia-anorexia y desde 1988, 7 estudios sobre tratamiento del dolor. El
grupo ha publicado los resultados positivos y negativos con una
metodología honesta que deberíamos imitar puesto que determina el curso
de la enfermedad y la calidad de vida del paciente.
• “Oncologists’ perceptions of cancer pain management in Spain: The
real and the ideal”:
Carulla J, Jara C, Sanz J el al : European Journal of Pain (2007); 11:
352-359.
– En el estudio de percepción de los propios oncólogos, la discrepancia
mayor entre lo ideal y lo real se encuentra en el fallo que cometemos al no
dar información ni instrucciones por escrito al paciente, así como no
verificar si ha entendido nuestras instrucciones.
 CONCLUSIONES:
¿Qué deberíamos transmitir al paciente y familia
por parte del equipo?
• Necesidad de una Hª descriptiva completa, con exploración “explicativa” de la
etiología de cada dolor.
• Evaluación de la EVA del dolor y su relación con la presencia de “racimos” de
síntomas. Tiempo hasta la RP o RC del dolor.
• Explicación de la mejor opción terapéutica en cada momento.
• Registro de la “compliance” del tratamiento.
• Desmitificación del uso de opioides.
• Dar por escrito las explicaciones y los instrumentos de medida.
• Transmitir la filosofía del “no abandono”, monitorización telefónica.
• Registros computerizados de la evolución de síntomas y del alivio conseguido.
• Evaluación continuada de la percepción de calidad recibida por el paciente.
• Evaluación de toxicidades.
• Transmitir que para el dolor, como síntoma impactante, disponemos del mejor
arsenal, prácticamente inagotable y personalizado.
• Si se ha usado RT antiálgica, evaluar a corto-medio plazo y disminuir dosis de
opioides para evitar intoxicación.
 MANEJO DE OPIOIDES Y TRATAMIENTO
ADYUVANTE

• Opion = jugo de amapola

• 4.000-3.000 aC
Mesopotamia

MUCHAS GRACIAS !

Ana Casas
Hospital Virgen del Rocío

Papaver Somniferum SEVILLA