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International Quality Improvement

Collaborative (IQIC) for Congenital Heart


Surgery in Developing World Countries
Boston Children’s Hospital
Harvard Medical School

Tradução e Adaptação: Hospital da Criança e Maternidade de São


José do Rio Preto, SP, Brasil

Apoio: Children’s HeartLink – Minneapolis, MN, USA

2016
Análise de Gasometria:
Interpretação Básica de
Balanço Ácido-Base
Michael R Greenlee BSN, RN, CCRN
Enfermeira da UTI Cardiopediátrica do
Boston Children’s Hospital
Objetivos
 Compreender os componentes da gasometria
arterial (GA) e os intervalos normais
 Identificar acidose/alcalose respiratória e
metabólica:
 Causas comuns
 Sinais e sintomas
 Respostas compensatórias
 Intervenções
 Revisão de estudo de casos relacionados a
análise de GA
Coleta de gasometria

 Locais:
 Cateter arterial
 Cateter venoso ou intracardíaco
 Cateter umbilical
 Arterial
 Venoso
 Punção direta (arterial ou venosa)
 Capilar
 Calcâneo
Componentes da gasometria

 pH: concentração de íon de hidrogênio,


medida de ácido-base
 pCO2: pressão parcial de dióxido de carbono
 tCO2: dióxido de carbono total
 pO2: pressão parcial de oxigênio
 SatO2: Saturação de oxigênio
Componentes da GA

 pH:
 Expressa acidez ou alcalinidade de uma solução
 Inversamente proporcional à concentração de
hidrogênio
 Maior [ H ]  menor o pH
 Menor [ H ]  maior pH
 pH normal = metabolismo normal
 1º componente a ser analisado
Componentes da GA

 pH Normal do sangue : 7.35 - 7.45


Componente respiratório da GA

 Dióxido de carbono (pCO2)


 É transportado por duas formas:
 Hemoglobina
 Dissolvido em plasma
 Aumento de CO2  Diminuição do pH
 Queda de CO2  Aumento do pH
 Dióxido de carbono pode se combinar com agua
para formar acido carbônico:
CO2 + H2O <--> H2CO3
Efeitos fisiológicos da acidose e
alcalose
Acidose Alcalose
pH < 7.35 pH > 7.35
Causa vasoconstrição pulmonar; Causa vasodilatação pulmonar;
diminui fluxo sanguíneo aumenta fluxo sanguíneo
pulmonar pulmonar
Hipercapnia causa dilatação de Hipocapnia causa constrição de
veias cerebrais veias cerebrais
Componente metabólico da GA

 tCO2 ou bicarbonato
 CO2 aparece de forma mais frequente como HCO3-
no sangue
 Bicarbonato é representado pelo valor total calculado de
CO2 no sangue (nível normal de tCO2 é 22-26mmHg)
 Aumenta tCO2  Aumenta pH
 Diminui tCO2  Diminui pH
 Rins excretam ou retêm HCO3- em resposta ao pH
 Aumenta pH  rins excretam bicarbonato na urina
 Diminui pH  rins retêm bicarbonato
Componentes da GA

 Oxigenio (pO2)
 Carregado nas hemoglobinas e dissolvido em
plasma
 Hipoxemia
 < 80mmHg em adultos
 < 60mmHg em bebês
 Causas fisiológicas:
 Hipovolemia
 Shunt anatômico direita-esquerda
 Limitação difusional
Limitação difusional
Valores normais da GA
Arterial Venosa mista

pH 7.35-7.45 7.30-7.40

pCO2 35-45 41-51

pO2 85-105 25-45

SatO2 95-100 70-75


%
tCO2 22-26 22-26
Análise de gasometria

Condições
Acidose Respiratória

Alcalose Respiratória

Acidose Metabólica

Alcalose Metabólica
Acidose respiratória

 Excesso CO2 primário devido à eliminação


debilitada de CO2 pelos pulmões.
 Produção diminuída de pH

Diminuição de pH  Aumenta CO2


Causas de acidose respiratória
Condições
Depressão do sistema nervoso central (SNC) associada a lesão cerebral
Agentes farmacológicos tais como narcóticos, sedativos ou anestesia

Função respiratória debilitada devido à bloqueios neuromusculares, lesão da


medula espinhal superior, e doenças neuromusculares
Problemas pulmonares como atelectasia, pneumonia, pneumotórax, edema
pulmonar, derrame pleural ou obstrução brônquica
Embolia pulmonar
Obstrução de vias aéreas baixas ou altas

Lesão ou deformidade torácica

Dor
Acidose respiratória: respostas
compensatórias
Resposta Rápida Resposta Lenta
Mediada por centros respitatórios Transferência celular para aumentar o
centrais no cérebro bicarbonate no plasma (minutos ou
Ventilação regulada e influenciada por horas)
quimioreceptores para pCO2, pO2 e pH Bicarbonato produzido pela transferência
no tronco cerebral celular não é significante
Aumento da profundidade e frequência Compensação renal ocorre de 3 a 5 dias
respiratória para eliminar CO2
Compensação renal inclui excreção de
ácido carbônico e aumento de
reabsorção de bicarbonato
Compensação renal rende mais
bicarbonato
Acidose respiratória: sinais e
sintomas
Pulmonares Neurológicos Cardiovasculares
Dispneia Dor de cabeça Taquicardia
Desconforto Respiratório Letargia Arritmias
Respiração superficial Confusão Hipertensão
Agitação Hipertensão Pulmonar
Visão turva
Tremores
Delirium
Coma
Acidose respiratória
Intervenções Médicas e Enfermagem
Ventilação mecânica (VM) • Aumentar a ventilação minuto, com aumento de: frequencia,
pressão inspiratória, pressão expiratória final
• Invasiva: a ventilação convencional, a ventilação de alta
frequência, ou ventilação JET
• Não invasiva: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
ou pressão positiva bi-nível (BiPAP)

Farmacológica Antibióticos, diuréticos, relaxantes musculares,


broncodilatadores, esteróides, medicação para a dor
Intervenção Cirúrgica Drenos, traqueostomia
Renovação pulmonar Fisioterapia respiratória, tosse, respiração profunda, aspiração,
espirometria de incentivo, elevando a cabeceira da cama,
incentivando deambulação e movimentação

D.O.P.E. Deslocamento, Obstrução, Pneumotórax, Equipamento


Alcalose respiratória

 Aumento de frequência respiratória levando à


perda excessiva de CO2 e aumento de pH

Aumenta pH  Diminui CO2


Causas de alcalose respiratória

Condições
Respostas psicológicas, como ansiedade, histeria, estresse e medo
Sistema nervoso central: acidente vascular cerebral, meningite, hemorragia
subaracnóidea
Aumento da demanda metabólica: febre, sepse, gravidez e tireotoxicose
A exposição à altitude elevada: baixa pressão atmosférica de oxigênio estimula o
aumento da ventilação
Ventilação mecânica excessiva
Dor
Alcalose respiratória: sinais e
sintomas

Neurologico Cardiovascular Misto


Tontura Arritmia Boca seca
Formigamento Palpitações Espasmos tetânicos em
braços e pernas
Confusão Sudorese
Dificuldade de Aumento de fluxo
concentração pulmonar
Visão turva
Alcalose respiratória

Resposta compensatória
Mediada por centros respiratórios centrais no cérebro
Ventilação regulada e influenciada por quimiorreceptores de pCO2, pO2 e pH no tronco
cerebral
Diminuir a profundidade e frequência respiratória para eliminação de CO2
Aumentar reabsorção de íons de hidrogénio
Aumentar a excreção de bicarbonato pelos rins
Alcalose respiratória
Intervenção médica e enfermagem
VM Diminuir a ventilação minuto, com diminuição da:
frequencia, pressão inspiratória, pressão expiratória final
Farmacológica medicamentos ansiolíticos, narcóticos
Outras • Tratar causa subjacente
• Respirar em um saco de papel
• Fornecer segurança
• Tratar o estresse psicológico subjacente
Acidose metabólica

 Déficit primário na concentração de íons de


bicarbonato ou ganho primário de ácido forte
 Produz diminuição dos níveis de pH e tCO2

Dimunui pH  Diminui tCO2 (bicarbonato)


Acidose metabólica

 Acidose metabólica é diferenciada utilizando


o ânion gap através do seguinte cálculo:
([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-]) =

 Ânion Gap Normal é 8-16 mmol / l


 Ânion Gap elevada (> 16 mmol / l) pode indicar
alguns tipos de acidose metabólica
 Tipos de acidose metabólica são diferenciados
pelo cálculo do Ânion Gap
Causas de acidose metabólica
Ânion Gap Elevado Ânion Gap Normal
Acidose láctica: baixo débito cardíaco, o Diarreia de longa data (perda de
exercício excessivo, trauma grave, bicarbonato)
infecção Vômito excessive (perda de bicarbonato)
Cetoacidose
Falencia renal cronica Acidose tubular renal
Intoxicação de acido organico Cloreto de amônio
Metanol Diamox
Fome Álcool isopropílico
Acidose metabólica: sinais e
sintomas
Neurológico Cardiovascular Pulmonar Gastrointestinal
Dor de cabeça Arritmias Respiração Kussmaul: Nausea
associada a cetoacidose
diabética (CAD)
Confusão Hipotensão Vômito
Agitação A diminuição da resposta
de catecolamina

Letargia Dor torácica


Estupor Palpitações
Coma Rendilhado, frio, sudorese

Diminuição de
visão
Acidose metabólica em isquemia
miocárdica
 Infarto do Miocárdio → diminui o volume
sistólico e aumenta da pós-carga → diminui
fornecimento de oxigênio → aumenta
metabolismo anaeróbico → aumenta
circulação de ácido láctico → DOR
 Efeito do ácido lático nas pequenas terminações
nervosas no tórax, costas, mandíbula causa
desconforto.
Alcalose metabólica

 Ganho primário em bicarbonato ou perda de


íons H+ resultando em tCO2 e pH elevados

Aumenta pH  Aumenta tCO2


Causas de alcalose metabólica
Condições
Perda de íons de hidrogênio, muitas vezes através de dois mecanismos principais: vômitos
ou pelos rins
Severos vômitos resulta em perda de ácido clorídrico (HCl)
Perda de HCl por sonda nasogástrica
Alcalose por Contração: perda de água no espaço extracelular deficiente de bicarbonato;
comum com uso de diuréticos
• concentração de bicarbonato aumentada e excreção de íons H+ nos túbulos distais dos
rins; aumenta o pH
Hipocalemia e hiponatremia por vômitos ou diuréticos
• Ductos coletores dos rins, que normalmente retêm os íons de hidrogénio, retém sódio
(Na+) e potássio (K+)
Alcalose metabólica
Alcalose metabólica
Intervenções médicas e enfermagem
Tratar a causa
Medicamentos:
• Cloreto de amônio: metabolizado para ácido clorídrico no fígado, aumenta a acidez,
aumentando a concentração de íons de hidrogénio livres
• Acetazolamida (diamox): inibe a ação da anidrase carbônica para facilitar a reabsorção
de íons de bicarbonato, causando assim um aumento da excreção de bicarbonato
Alterar terapia diurética
Sucção nasogástrica contínua baixa deve ser considerada com bloqueadores H2 ou
inibidores bomba de próton
Antieméticos para vômito
Estudo de caso #1

Um menino de 4 meses de idade com Síndrome


de Down voltou da sala de cirurgia após o reparo
de DSAVT. Ele esteve na UTI por 3 horas em
pós-operatório. Abaixo estão alguns dados:
 Cardiovascular: FC 180, PA 52/28, PVC 4. O paciente
está frio e rendilhado. Tempo de enchimento capilar é
de 4 segundos. O sangramento foi moderado desde a
chegada do CC (aproximadamente 2 ml/kg/h). O
hematócrito de chegada foi 35. A dopamina está em 3
mcg/kg/min. A produção de urina está em declínio.
Estudo de caso #1

 Respiratório: Ventilação por pressão. PIP-25, PEEP-4,


FR 16, FiO2 0,40. Ausculta pouco alterada, mas no
geral com boa expansão. SatO2 100%. CO2 30 no END
TIDAL.
 Neurológico: Paciente está bem sedado com infusão
de morfina. Pupilas mióticas. Fontanelas macias. Sem
respirações espontâneas.
 GI: sonda nasogástrica conectada à baixa sucção. Sem
ruídos hidroaéreos.
 Gasometria arterial: pH 7,21 / pO2 85 / pCO2 38 /
tCO2 14 / SatO2 100%
Estudo de caso #2

Uma garota de 4 meses chegou à UTI após um


reparo de Tetralogia de Fallot. Ela acabou de
chegar do CC. Abaixo estão os seguintes dados:
 Cardiovascular: FC 140, PA 65/35, PVC 9. O paciente
está frio. Tempo de enchimento capilar é de 3
segundos. Paciente tem sangramento mínimo.
Adrenalina a 0.02 mcg/kg/min e Milrinone a 0.25
mcg/kg/min.
Estudo de caso #2
 Respiratório: Ventilação por pressão. PIP 25, PEEP 5,
FR 16. O paciente tem medido volumes correntes de
13ml/kg. SatO2 100% em 0.40 FiO2. Ausculta
pulmonar limpa.
 Neurológico: Paciente recebeu 20 mcg de fentanil e
um relaxante muscular da anestesista na chegada à
UTI. Pupilas mióticas. Foi prescrito infusão de baixa
dose de fentanil.
 GI: O paciente tem uma sonda nasogástrica em baixa
sucção contínua. Abdomen está levemente distendido.
 Gasometria arterial: pH 7,54 / pO2 101 / pCO2 30 /
tCO 22 / SatO 100%
Estudo de caso #3
Um menino de 10 anos com cardiomiopatia
sofreu uma parada por fibrilação ventricular à
caminho para a UTI cardio da sala de
emergência. A equipe da UTI fez RCP por 22
minutos até o retorno de um ritmo de perfusão
e pulsos palpáveis. Ele foi imediatamente
intubado. Um cateter venoso central e arterial
foram colocados. Uma GA foi enviada ao
laboratório pouco depois. A avaliação do
paciente inclui:
Estudo de caso #3
 Cardiovascular: FR 122 (Bloqueio AV de primeiro
grau), PA 125/56, PVC 14. Paciente está frio ao toque.
Os pulsos são palpáveis, mas fraco distalmente.
Débito urinário adequado. Dopamina a 5 mcg/kg/min e
adrenalina a 0,1 mcg/kg/min.
 Respiratório: VM por volume FR14 com um volume
corrente fixada em 8 ml/kg. Ausculta: crepitações
finas, diminuição na esquerda. Paciente tem um
vazamento de ar audível. SatO2 94% em 60% FiO2
Estudo de caso #3
 Neurológico: Não responde a estímulo doloroso.
Pupilas isofotorreagentes. A equipe decidiu iniciar a
hipotermia pós parada cardíaca para proteção
neurológica.
 Gasometria arterial: pH 7,27 / pO2 76 / pCO2 56 /
tCO2 26 / SatO2 95%
Estudo de caso #4

Paciente de 3 semanas, sexo feminino, que


nasceu com 35 semanas de gestação está se
preparando para extubação após se recuperar
de uma ligadura persistência do canal arterial e
reparação estenose pilórica. Ela vem de uma
intubação prolongada devido a edema pulmonar,
mas respondeu bem à terapia diurética. Sua
avaliação inclui:
Estudo de caso #4

 Cardiovascular: FR 155, PA 59/36. Quente e bem


perfundido.
 Pulmonar: pressão de suporte. Raio X tórax de manhã,
limpo. Ausculta limpa. Leve esforço respiratório, às
vezes. SatO295% em 0.30 FiO2.
 Neurológico: Abre os olhos, olha em volta. Responde
adequadamente à estimulação. Dorme normalmente
por 2,5 a 3 horas entre alimentações nasogástricas
em bolus.
Estudo de caso #4

 GI: Jejum nas últimas 6 horas para uma possível


extubação. Fluidos intravenosos sendo infundidos. Os
níveis de glicose mantiveram-se estáveis.
 Gasometria Arterial: pH 7,54 / pCO2 45 / tCO2 34
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MUITO
OBRIGADO !
Obrigado!