SESIÓN Dolor y Cuidados Paliativos

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

Salvador Zubirán.

tDCS para la atención del dolor en México

TECNOLOGÍA APLICADA AL TRATAMIENTO DEL DOL
Contenido

1 Terapias de neuromodulación
Estimulación Transcraneal por
2 Corriente Directa
3 Aplicación de tDCS en Dolor
Neuroscience
1 Terapias de
Neuromodulación

Terapias dirigidas al sistema

nervioso con el fin de restaurar la
función cerebral.
 Neuromodulación
en la Antigüedad?
Egipcios, griegos y romanos usaban las
descargas eléctricas generadas por animales
fluviales como el pez Gato del Nilo o el pez
raya con fines medicinales para aliviar el dolor
de cabeza

En el siglo I, Escribonio Largo médico en la

corte del Emperador Claudio citó en una
prescripción:
“Para eliminar inmediatamente y curar un dolor
de cabeza duradero e insoportable (migraña).
Un torpedo negro (raya) se pone en el lugar
que esta el dolor, hasta que el dolor cesa y la
zona queda entumecida” Neuroscience
Aplicaciones de las Terapias
de Neuromodulación

Se ha desarrollado su uso en diferentes

padecimientos como:
• Depresión
• Trastorno Bipolar
• Esquizofrenia
• Dolor crónico
• Enfermedad de Parkinson,
• Enfermedad de Alzheimer, etc.

Neuroscience
Tecnologías de Neuromodulación
como terapia para tratar la depresió

• Terapia de Electroconvulsión
(TEC)
• Estimulación Magnética
Transcraneal (TMS)
• Estimulación del Nervio Vago
o VNS
• Estimulación Transcraneal
por Corriente Directa
Neuroscience
 Estimulación Magnética
Transcraneal (TMS)
• Es una técnica no invasiva
• Se genera un campo magnético (de 1.5 a 3 Teslas)
desde una bobina sostenida alrededor de la cabeza
• El campo magnético induce una corriente eléctrica
sobre las regiones cercanas al cerebro

• Ha llegado a ser parte de guías clínicas en varios

países

• El costo y gastos de mantenimiento son altos

• Existe la posibilidad de efectos adversos como:

convulsiones, dolor en el cuero cabelludo, dolor de
cabeza o hasta sordera

• Requiere vigilancia y capacitación de un profesional

médico

• Puede ser difícil de usar si no se cuenta con el

conocimiento necesario y son necesarios los
protocolos personalizados
Neuroscience
2 Estimulación transcraneal
por corriente directa
tDCS
• Es un método no invasivo de
estimulación de corriente directa sobre el
cerebro, aplicando una mínima corriente
en el cuero cabelludo a través de
electrodos.
• En nuestro protocolo de tratamiento se
toman en cuenta las recomendaciones del
Instituto Nacional de Psiquiatría para
atender un paciente con Depresión.
• Aplicaciones de investigación
favorables en los siguientes
trastornos:
- Adicciones, Esquizofrenia, E.
Alzheimer,
- Parkinson, entre otras.

Neuroscience
 Antecedentes
• Estimulación anodal ( polo positivo)
Induce un corrimiento del potencial de membrana a
ser mas positivo = despolarización = excitación
neuronal.

• Estimulación catodal ( polo negativo)

Induce un corrimiento del potencial de membrana a
ser mas negativo= hiperpolarización = inhibición
neuronal.

Neuroscience
Efectos
Estimulación por corriente directa en la corteza de ratas (Bindman et al 1964)

Ánodo (+)

Cátodo (-)

Neuroscience
 La estimulación anodal provoca una
despolarización (aumento de la
excitabilidad), mientras que la catodal
provoca una hiperpolarización
Efectos de la (descenso de la excitabilidad) de dicho
potencial.
Estimulación
transcraneal
por corriente
directa Las posibles neuroplasticidades
resultantes de estos cambios de
polaridad son apreciables cuando la
técnica se emplea de forma
repetida.

Neuroscience
Variables involucradas en esta técnica
• Intensidad de corriente eléctrica
• Tiempo de estimulación
• Número de sesiones
• Densidad de corriente
• Tamaño de electrodos
• Montaje
• Actividad del paciente durante y después de la estimulación

Neuroscience
 Dorsolateral prefrontal
cortex
Cerebro deprimido
Depresión:
En términos fisiológicos, es la hipoactividad de
la corteza prefrontal dorsolateral izquierda
asociada con emociones negativas (DLPFC) y
la hiperactividad de la corteza prefrontal
dorsolateral derecha asociada con la severidad
de la depresión ( DLPFC).

Fitzgerald et al 2006; Grimm et al 2008

Neuroscience
• Es un método no invasivo que
actúa a través de dos electrodos
(ánodo y cátodo) colocado sobre la
cabeza.
• La corriente que se aplica tiene un
efecto sobre la actividad cortical
del cerebro, dependiendo de su
intensidad, duración y polaridad
se produce una modificación del
potencial de membrana que
estimula o inhibe la transmisión de
la información.
• Los estudios demuestran efectos
terapéuticos favorables en
pacientes con farmacorresistencia.
 PROTOCOLO PARA DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

17 sesiones
Estimulación por 5 días con descansos de dos días, se refuerza al
final en intervalos de 15 días

Mantenimiento conforme sea requerido.

RESULTADOS DE LA ESTIMULACIÓN CON Y SIN
MEDICAMENTO PARA LA DEPRESIÓN

MUESTRA
Compleme
nto

Fuente: SOOMA C17A06-EN White paper

RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO

EFICACIA
Respuesta Antes del Antes del Antes del
tratamiento tratamiento tratamiento
59%

Fuente: SOOMA C17A06-EN White paper

 Cambio en la
Corto Plazo excitabilidad por 3-90
Duración (Una sola minutos posteriores a la
estimulación)
del efecto estimulación

Mínimo de un mes posterior al

Largo Plazo tratamiento (depresión, Boggio 2008)
(Tratamient Prevención de recaída por
o Completo) hasta 6 meses (depresión, Martin
2013, Martin 2015)

Neuroscience
 Con estos cambios en la
excitabilidad:
• El paciente puede realizar ejercicios de
psicoterapia, al mismo tiempo que recibe
la neuroestimulación.
• Efectos sinérgicos a nivel de
comportamiento tanto neurobiológico como
clínico*

*Malek Bajbouj Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (Sep 2014) A perfect
match: NIBS and psychotherapy
Neuroscience
No son candidatos a tratamiento
los siguientes pacientes:
- Tienen alguna placa o accesorio metálico en el cráneo.
- Si tienen implantado un marcapasos o algún otro
accesorio eléctrico en el cuerpo.
- Si el paciente tuvo una lesión en la cabeza hace menos de
6 meses.
- Tienen un historial ataques de epilepsia.
- Si tienen lesiones en la zona donde se colocan los
electrodos.
Neuroscience
 Método seguro
Eventos adversos más comunes Eventos
adversos serios
58% 27% 15% 13%
Comezón Dolor de Enrojecimiento Sensación de
0%
cabeza de la piel Ardor

• No causa ataques, hasta el momento no se han reportado efectos adversos.

• No daña el tejido epitelial.
• Puede causar una ligera sensación de hormigueo que acaba al detener la estimulación.
• No causa lesiones en la piel mientras se usen las esponjas y solución salina correcta.
Neuroscience
3.- Dolor
APLICACIÓN DE tDCS EN DOLOR

Neuroscience
 Dolor
Hallazgos Clínicos y Experimentales en fMRI
sugieren tres dimensiones ( Gatchel et al 2007):

 Dimensión Sensorial : Corteza Somatosensorial

Primaria
 Dimensión Afectiva-Motivacional: Redes
Frontolímbicas
 Dimensión Cognitiva- Evaluativa: Redes Fronto
límbicas ( Greer and Hoyt 1990, Treed et al 1999)
 Objetivo del uso de tDCS en Dolor
Modular actividad en las áreas
del cerebro que están
involucradas en el
procesamiento del dolor, tanto
en inhibición como en
percepción de este.1
• Corteza motora M1 (Anodal)
• Corteza somatosensorial SI ( Catodal)
• Corteza prefrontral (Anodal)

1. Nitsche, M. A., Cohen, L. G., Wassermann, E. M., Priori, A., Lang, N., Antal, A., … Pascual-Leone,
A. (2008). Transcranial direct current stimulation: State of the art 2008. Brain Stimulation,
1(3), 206–223.
Efectos de tDCS

Al inhibir directamente la corteza somatosensorial a

través de tDCS cátodica estamos contribuyendo a la
modulación del componente somatosensorial del
dolor.1

El componente emocional-afectivo del dolor es

modulado mediante tDCS dirigida a circuitos
dopaminérgicos y serotoninérgicos de la corteza
frontal, prefrontal y áreas relacionadas.2

1.DosSantos, M. F., Ferreira, N., Toback, R. L., Carvalho, A. C., & DaSilva, A. F. (2016). Potential mechanisms supporting the value of motor cortex stimulation to treat chronic pain
syndromes. Frontiers in Neuroscience, 10, 18.
2. Antal, A., Brepohl, N., Poreisz, C., Boros, K., Csifcsak, G., & Paulus, W. (2008). Transcranial direct current stimulation over somatosensory cortex decreases experimentally
induced acute pain perception. The Clinical Journal of Pain, 24(1), 56–63.
Mecanismo adicional de TDCS : Incidencia sobre
el Sistema Endógeno Opioide (Dos Santos et al 2012)
 TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Analgésicos y Opioides

• En muchos casos algunos pacientes a pesar del uso de bloqueos regionales y uso de
opioides aún informan un considerable dolor postoperatorio y a menudo hay dificultad para
completar regímenes de terapia física postoperatorio. (1)

• El uso de opioides en algunos pacientes puede ocasionar confusión, depresión respiratoria,

probable motilidad gástrica, etc.(2). Así también problemas cognitivos postoperatorios.

• Y el uso de estos no deja a los pacientes exentos de riesgos considerables y son

marginalmente eficaces en muchos casos.(2)

TRATAMIENTO CON tDCS

Es simple, portátil, silencioso, sin dolor y es adecuado para el manejo del dolor en las
unidades de cuidados post-anestesia.

(1) Greer, S. M., Dalton, J. A., Carlson, J., & Youngblood, R. (2001). Surgical patients’ fear of addiction to pain medication: The effect of an educational program for clinicians. The Clinical
Journal of Pain, 17(2), 157–164
(2) Morgan, D., Forst-Pineda, K., & Gold, M. (2006). Medical and nonmedical use of prescription opioids: Epidemiology and prevalence. Psychiatric Annals, 36(6), 404–409.
 Aplicaciones tDCS y
Neuromodulación en dolor

Dolor Postoperatorio y Dolor Crónico

Dolor Postoperatorio

Cirugía Bypass Gástrico (Borkardt et al 2008):

• Estimulación con TMS

• 40 pacientes

• 20 min de estimulación a 10 Hz en corteza prefrontal

dorsolateral izquierda

• Reducción de 36% en el consumo de opioide vs sham.

• Menor escala de dolor reportada y mejora en estado de animo.

 Dolor Postoperatorio

• Cirugía de rodilla ( Artroplastia) (Borkardt et al 2013):

• Estimulación con tDCS ánodal en M1 , catodal en Corteza

prefrontal dorsolateral derecha

• 40 pacientes 20 Sham, 20 con tDCS

• 4 sesiones de 20 min

1. PACU, 2.- 4 horas después de cirugía, 3.-Al día siguiente a

la mañana, 4.- Al día siguiente por la tarde

• Después de 48 hrs de la cirugía se uso 44% menos vs Sham

 Dolor Postoperatorio

Cirugía Lumbar (Glaser et al 2016)

Estimulación con tDCS ánodal en M1( corteza motora superior) ,

Catodal en Corteza prefrontal dorsolatreral derecha

• 27 pacientes 13 Sham, 14 con tDCS

• 4 sesiones de 20 min:

1. 30 min después de la cirugía 2.- 4 horas después de cirugía

3.- Al día siguiente a la mañana 4.- Al día siguiente por la tarde

• Reducción en uso de Hidromorfina del 23% vs Sham.

 Dolor Crónico

o Fibromialgia ( Valle et al 2009):

o Estimulación con tDCS ánodal en M1

obtuvo mejores resultados vs
estimulación prefrontal , con un
beneficio persistente de hasta 30 - 60
días después de la estimulación.

o Dosis : 2 mA , 20 sesiones , adicional

a un programa multidisciplinario como
ejercicio aeróbico ( Riberto et al 2011)
o Nivel de evidencia A
Dolor Crónico

Otras aplicaciones en proceso

de estudio:

 Esclerosis Múltiple

 Dolor Central posterior a

accidente cerebrovascular

 Polineuropatía Diabética

 Migraña
 BENEFICIOS DEL USO DE tDCS EN DOLOR

• Los pacientes se benefician de un efecto acumulativo de

tratamiento, que se refleja en una reducción significativa
del dolor, así como una mejor calidad de vida.

• El efecto de la estimulación dura hasta por 6 semanas y

tiene una respuesta del 50%.(1)

• En esclerosis múltiple, tiene un 63.17% de respuesta (alivio

del dolor clínicamente relevante).(2)

• Efecto analgésico(3)

• Disminución de la Ansiedad (4)

• Reducción en el consumo de la cantidad de medicamento

para aliviar el dolor.(4)
(1) Castillo-Saavedra, L., Gebodh, N., Bikson, M., Diaz-Cruz, C., Brandao, R., Coutinho, L., & Laufer, I. (2016). Clinically effective treatment of fibromyalgia pain with high-definition
transcranial direct current stimulation: Phase II open-label dose optimization. The Journal of Pain,17(1), 14–26
(2) Mori, F., Codecà, C., Kusayanagi, H., Monteleone, F., Buttari, F., Fiore, S., … Centonze, D. (2010). Effects of anodal transcranial direct current stimulation on chronic
neuropathic pain in patients with multiple sclerosis. The Journal of Pain, 11(5), 436–442.
(3) Hemington, K. S., Wu, Q., Kucyi, A., Inman, R. D., & Davis, K. D. (2016). Abnormal cross-network functional connectivity in chronic pain and its association with clinical
symptoms. Brain Structure & Function, 221(8), 4203–4219.
(4) Abraha˜ o Fontes Baptistaa (2019)Latin American and Caribbean consensus on noninvasive central nervous system neuromodulation for chronic pain management (LAC2-NIN-
CP) Pain Reports.
Dolor, Fibromialgia y Migraña
Dolor Crónico : Recomendación nivel B ( posible eficacia ) según las guías
basadas en evidencia por Lefaucher et al 2016. Meta-análisis por Metha et
al 2015 .

Fibromialgia : Recomendación nivel A según las guías basadas en

evidencia por Lefaucher et al 2016. Meta-análisis por Zhu et al 2017.

Migraña: Efectos encontrados hasta ahora, desde moderado a alto en el

control del dolor. Meta-análisis por Shirahige et al 2015 .

El equipo cuenta con registro Cofepris, certificación CE y Health Canada.

FDA, NICE y Royal College of Psychiatry con postura de que la

estimulación trasncraneal por corriente directa es razonable, de no
esperar efectos adversos serios.
Neuroscience
 PROTOCOLO PARA FIBROMIALGIA Y DOLOR

10 sesiones
Estimulación por 5 días con descansos de dos días, se refuerza al
final en intervalos de 15 días

Refuerzo conforme sea requerido.

 PROTOCOLO

• Duración de la estimulación: 20
min.
• Repetición: hasta 20 sesiones.
• Intensidad de estimulación: 2mA
• El ánodo en C3 o C4 contralateral al
lado del dolor o en hemisferio
dominante en caso de dolor difuso.
• El cátodo en la región supra orbital
contralateral.
• La corteza visual primaria V1 para
la migraña ( catódico).
Edición 2019

Neuroscience
GRACIAS
 Referencias
• Rains, D.G., (2004), Principios de Neuropsicología Humana, México, CDMX, Mc Graw Hill. Capitulo 2.

• Morgado Bernal, Ignacio, Psicobiología del aprendizaje y la memoria. CIC. Cuadernos de Información y Comunicación
[en linea] 2005, (Sin mes) : [Fecha de consulta: 29 de noviembre de 2018] Disponible
en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=93501010> ISSN 1135-7991

• https://es.khanacademy.org/science/biology/human-biology/neuron-nervous-system/a/the-synapse

• http://www.unizar.es/departamentos/bioquimica_biologia/docencia/ELFISICABIOL/PM/PotMemFB.htm

• https://prezi.com/fsqlpwdtbvc5/potenciales-postsinapticos/

• Demey, Ignacio, Allegri, Ricardo Francisco, y Barrera-Valencia, Mauricio. (2014). Bases neurobiológicas de la
rehabilitación. CES Psicología , 7 (1), 130-140. Consultado el 29 de noviembre de 2018, de
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-30802014000100011&lng=en&tlng=en.

• G. Lubrini, A. Martín-Montes, O. Díez-Ascaso, E. Díez-Tejedor,Enfermedad cerebral, conectividad, plasticidad y

terapia cognitiva. Una visión neurológica del trastorno mental,Neurología,Volume 33, Issue 3,2018,Pages 187-
191,ISSN 0213-4853,https://doi.org/10.1016/j.nrl.2017.02.005,
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485317301433

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