EXAMEN DEL SISTEMA

NERVIOSO
DR. MANUEL SILVA ZUMARÁN
UAP –HNDM
 PRINCIPALES
COMPONENTES
ANATÓMICOS
DEL
SISTEMA
NERVIOSO
HEMISFERIOS CEREBRALES
VISTA LATERAL DE LOS HEMISFERIOS
CEREBRALES
Aspecto lateral del cerebro. Las áreas corticales se muestran de acuerdo con
Brodmann, con localizaciones funcionales. (Waxman SG. Clinical
Neuroanatomy, 26a ed. McGraw-Hill, 2010.)
DIENCÉFALO, BULBO RAQUÍDEO Y EL ACUEDUCTO
CEREBRALQUE CONECTA EL TERCER Y CUARTO
VENTRICULO
SECCIÓN MEDIOSAGITAL DEL ENCEFALO QUE MUESTRA
ESTRUCTURAS DEL PROSENCÉFALO, MESENCÉFALO Y
METENCÉFALO
 NIVEL DE LESIÓN
• HEMISFERIOS CEREBRALES
- Lóbulo frontal: - Región prefrontal
- Cara externa e interna
- Lóbulo parietal
- Lóbulo temporal
- Lóbulo occipital
- Región subcortical: - Tálamo
- Cápsula interna
- Ganglios basales
REGIÓN SUBCORTICAL
 NIVEL DE LESIÓN
• CEREBELO: - Vermis
- Hemisferios cerebelosos

• TRONCO CEREBRAL: - Mesencéfalo

- Protuberancia
- Bulbo Raquídeo
CEREBELO
TRONCO CEREBRAL
 NIVEL DE LESIÓN
• MEDULA ESPINAL: - Cordón posterior
- Cordón lateral
- Cordón anterior
- Asta anterior
- Comisura gris

• NERVIOS PERIFERICOS: - Craneales

- Espinales
• UNION MIONEURAL
• MÚSCULO
MÉDULA ESPINAL
 CONTENIDO
• EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO
• TÉCNICA SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN
• FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
• PARES CRANEALES
• FUNCIONES: PROPIOCEPTIVA, CEREBELAR,
SENSITIVA, MOTORA
• REFLEJOS
• SIGNOS MENÍNGEOS
 EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• MEDICINA INTERNA: Es un signo o síntoma
neurológico, o parte de una enfermedad sistémica
• IMPRESIÓN GENERAL
– Manifestaciones de enfermedades agudas o
crónicas: fiebre, dolor, astenia
– Pérdida de peso, caquexia
– Debilidad o disminución de la fuerza
– Posición y forma del tronco, cabeza y extremidades
– Grado de cooperación
– Estado de conciencia
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• FACIES
– Acromegalia, cretinismo, hipertiroidismo, Síndrome
de Down
– Coloración de la piel, sudoración, lágrimas, pupilas,
temblor, ansiedad
– F. Parkinsoniana
– F. por compromiso de algunos pares craneales
– Parálisis facial periférica
– Diplejia facial
– F. miasténica
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• FACIES
– F. Síndrome de Claude Bernard-Horner
– F. Síndrome pseudobulbar
– F. distrofias musculares
– F. hemorragia cerebral
– F. de la encefalitis
– F. de Wilson
– F. tetánica
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• ESTADO DE CONCIENCIA
– Nivel de conciencia: vigilia, somnolencia, estupor,
coma. Tronco encefálico, sustancia reticular y
hemisferios cerebrales
– Contenido de la conciencia: diálogo con el
paciente. Orientación autopsíquica, su propio
reconocimiento. Orientación alopsíquica,
reconocimiento de los demás
– Lucidez, confusión, obnubilación
– Exploración: Escala de Glasgow
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• ACTITUD
– De Pie (erecta): Depende de
• Estímulos propioceptivos
• Reflejos tónicos secundarios
• Variaciones de la posición de la cabeza
• Estímulos visuales y acústicos
– Intervienen:
• Sistema laberíntico
• Cerebelo
• Sistemas Piramidal y extrapiramidal
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• ACTITUD
– Síndromes meníngeos
– Opistótonos: emprostótonos, pleurostótonos
– Hemiplejía
– Paraplejía
– Enfermedad de Parkinson
– Ataxias
– Corea
– Miopatías
– Antálgica
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• MARCHA: explorar con los ojos abiertos y
cerrados
– En la debilidad
– Atáxicas
• Sensitiva
• Trastornos cerebelosos
– Espásticas
• Hemiparesia espástica
• Paraparesia espástica
EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
• MARCHA: explorar con los ojos abiertos y
cerrados
– Distrófica
– Estepaje
– Parkinsoniano
– Apráxica
– Histérica
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO

• Debe ser ágil, completo, prolijo y armónico

• Adecuado a la situación y caso particular
• Evaluar resultados de manera inteligente,
evitar falsas interpretaciones y errores
derivados de la observación defectuosa o
incompleta de los signos y síntomas
• Anamnesis + Examen Físico + Fisiopatología y
Etiología → Síndrome → exámenes
complementarios
TÉCNICA SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN

• A. FUNCIONES CEREBRALES
• B. PARES CRANEALES
• C. SISTEMA MOTOR
• D. REFLEJOS
• E. FUNCIÓN CEREBELOSA
• F. SENSIBILIDAD
• G. FONDO DE OJO
 A. FUNCIONES CEREBRALES
• GENERALES
– Conciencia, Conducta, Pensamiento, Estado
emocional, Intelecto (cálculo y concentración,
capacidad de abstracción), Memoria (remota, pasada
reciente, inmediata)
• ESPECÍFICAS
– Interpretación cortical. Gnosia
– Integración motora cortical. Praxia
– Lenguaje. Afasia
• ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 FUNCIONES CEREBRALES
• GENERALES
– Conciencia: Orientación en TEP
– Conducta: adaptación, familia, trabajo, hábitos
personales
– Pensamiento (contenido): interpretación de refrán
– Estado emocional: afectividad y humor
– Intelecto: cálculo y concentración, capacidad de
abstracción
– Memoria: remota (años), pasada reciente (semanas),
inmediata (minutos)
 FUNCIONES CEREBRALES
• ESPECÍFICAS
– Interpretación cortical de la sensibilidad:
reconocer objetos por los sentidos. Gnosia
• Agnosias: visual, auditiva, táctil, esquema
corporal (D-I)
– Integración motora cortical. Praxia
• Apraxia: imposibilidad de realizar un acto útil
con una finalidad (en ausencia de parálisis).
Beber agua en vaso
 FUNCIONES CEREBRALES
• ESPECÍFICAS
– Lenguaje. Afasia: deficiencia para escribir,
hablar o comprender el lenguaje
• A. expresiva (Broca): comprende, no se
expresa
• A. receptiva (Wernicke): no comprende
• A. conductiva: combinación de anteriores
A
F
A
S
I
A
S
 ESCALA DE
COMA
DE GLASGOW
TEC LEVE: 14 -15

TEC MODERADO: 9 – 13

TEC GRAVE: 3 – 8
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA Y
CLÍNICO-PATOLOGICA DEL COMA
COMA – LESIÓN PROBABLE
 B. PARES CRANEALES
• Examen de cabeza y cuello: Pares craneales
(fibras sensitivas, motoras, neurovegetativas)
se evalúa la función de cada par,
individualmente para identificación de zona
anatómica intracraneal
• Del cuello hacia abajo: Nervios periféricos (se
analiza la función de manera general y luego
se identifica del nervio o la raíz afectada
 PARES CRANEALES
• Vías eferentes motoras:
– Neurona cortical ó 1ra neurona. Lesión: paresia o
parálisis con hipertonía o hiperreflexia (Haz
corticonuclear)
– 2da Neurona en el tronco o en su axón (par
craneal). Lesión paresia o parálisis con hipotonía y
arreflexia, atrofia y fasciculaciones
• Vías aferentes sensitivas. Lesión en el nervio:
pérdida de toda la sensibilidad de ese nervio.
Lesión en el tronco y hacia la corteza sensitiva:
son parciales, sólo algunas fibras
 PARES CRANEALES
• Vías eferentes motoras viscerales (III; VII; IX y
X, parasimpáticas), difieren de las vías
motoras somáticas. Comprenden cadena de
tres neuronas: tronco encefálico-ganglios-
órgano blanco, en la cabeza, tórax y abdomen
• Las vías sensoriales del olfato y la visión son
verdaderas proyecciones de la corteza
cerebral en forma de Par Craneal
 PARES CRANEALES
• I PAR – OLFATORIO
– Verificar permeabilidad de las fosas nasales.
Cada fosa por separado
– Pedir que identifique olores no irritantes. Siente
? Qué ?
• II PAR – NERVIO ÓPTICO
– Agudeza visual: visión cercana y lejana
– Visión de colores
– Campos visuales por confrontación
– Fondo de ojo
 PARES CRANEALES
• III PAR – Motor ocular común, IV PAR –
Patético y VI PAR – Motor ocular externo
– Movimientos oculares
– Examen de pupilas
• Tamaño:
Normal: 3 – 5mm, redondas y simétricas
Discoria: alteración de la forma circular
Anisocoria: diferente tamaño
Miosis < 2mm; midriasis > 5mm
• Reflejos: Fotomotor, consensual, motomotor
(acomodación y convergencia), cilioespinal
 PARES CRANEALES
• V PAR – TRIGÉMINO
– Motora: masticación, músculos masetero y
temporal
– Sensitiva: sensibilidad facial ( 3 ramas)
• VII PAR – NERVIO FACIAL
– Motor: mímica facial
– Sensitivo: zona de Ramsey-Hunt
– Sensorial: gusto en los 2/3 anteriores de la
lengua
 PARES CRANEALES
• VIII PAR – NERVIO AUDITIVO
– Rama coclear (audición): voz cuchicheada.
Prueba de Rinne: hacer vibrar diapazón 512 H y
colocar en apófisis mastoides, cuando ya no lo
escuche colocar en conducto auditivo externo.
Prueba de Weber: hacer vibrar diapazón 256 ó
512 H y colocar en medio de la frente o parte
superior de la cabeza, preguntar en qué oído se
escucha más fuerte. Si el oído defectuoso oye
más es hipoacusia conductiva, si el oído normal
oye mejor la vibración, entonces hay una
hipoacusia neurosensorial del oído enfermo
 PARES CRANEALES
• VIII PAR – NERVIO AUDITIVO
– Rama vestibular (equilibrio)
• Nistagmus
• Maniobra de Romberg
• Prueba de la desviación de los índices de
Barany
• Marcha: estrella de Babinski
• Pruebas calóricas y rotatorias
 PARES CRANEALES
• IX PAR – NERVIO GLOSOFARÍNGEO y X PAR
NERVIO NEUMOGÁSTRICO
– Fonación: “aaa” contracción de pared
posterior de faringe (IX) y elevación del
velo del paladar, con úvula central (X)
– Reflejo faringeo: vía sensitiva (IX), vía
motora (X)
– Deglución
– Sensibilidad 1/3 posterior de la lengua (IX)
 PARES CRANEALES
• XI PAR – NERVIO ESPINAL
– Inspección: trofismo de m. trapecio y ECM
– Palpación: tono de ambos. Fuerza, ambos

• XII PAR – NERVIO HIPOGLOSO MAYOR

– Lengua: trofismo y simetría, posición al
sacar la lengua, fuerza, fasciculaciones
 C. MOTILIDAD
• El examen de la Motilidad comprende la
exploración de:
– Trofismo
– Tono muscular
– Motilidad activa voluntaria (fuerza muscular)
– Motilidad involuntaria
• Reflejos
• Actividad automática asociada (sincinesias),
movimientos involuntarios
 MOTILIDAD
• TROFISMO
– Hipotrofia o amiotrofia muscular:
neurogénicas, miogénicas, reflejas.
– Hipertrofia muscular, pseudohipertrofia
– Contractura muscular
• TONO MUSCULAR
– Resistencia activa del músculo esquelético
ante su estiramiento pasivo →
semicontracción ligera y sostenida
 VÍAS MOTORAS.
LOS TRACTOS
DESCENDENTES LLEVAN
INFORMACIÓN
MOTORA Y MUSCULAR
DE LA CORTEZA A LOS
NERVIOS CRANEALES Y
PERIFÉRICOS
(DE JENSEN S
LIPPINCOTT WILLIAMS
& WILKINS).
 MOTILIDAD
• INSPECCIÓN: Volumen muscular, movimientos
durante el reposo y la marcha
• FUERZA MUSCULAR Y MOVIMIENTOS
VOLUNTARIOS: Paresias (↓ fuerza), parálisis
(ausencia completa)
• TONO MUSCULAR: hipertonías, hipotonías,
distonías
• MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Disquinesias,
temblores, mioclonías, fasciculaciones, coreicos,,
atetósicos, hemibálicos, tics
EL SISTEMA DE CONTROL MOTOR
LA VÍA COMÚN FINAL TRANSMITE
TODAS LAS INSTRUCCIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A
LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS.
ESTA VÍA ESTÁ INFLUENCIADA
POR EL IMPULSO SENSITIVO DE
LOS HUSOS MUSCULARES Y LOS
ÓRGANOS TENDINOSOS (LÍNEAS
PUNTEADAS) Y LAS SEÑALES
DESCENDENTES DESDE LA
CORTEZA CEREBRAL Y EL TRONCO
CEREBRAL. EL CEREBELO Y LOS
GANGLIOS BASALES INFLUENCIAN
LA FUNCIÓN MOTORA
INDIRECTAMENTE, USANDO LAS
VÍAS DEL TRONCO CEREBRAL Y
CORTICALES.
 MOTILIDAD
• MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA
–Fuerza muscular: Maniobras de
Mingazzini y Barré
–Alteraciones: parálisis, paresia.
Hemiplejía, hemiparesia, cuadriplejía,
cuadriparesia, paraplejía, paraparesia,
monoplejía, monoparesia
REPRESENTACIÓN
ESQUEMÁTICA DE
VÍAS DE
NEURONA
MOTORA
SUPERIOR
(Adams and Victor´s
Principles of Neurology,
9a ed. McGraw-Hill)
TOPOGRAFÍA DEL DEFICIT MOTOR
SIGNOS CLÍNICOS EN LESIONES DE
MOTONEURONAS
 D. REFLEJOS
• MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: aplicar igual
intensidad, analizar velocidad y fuerza de
contracción y relajación. La asimetría tiene
más valor que su disminución
• REFLEJOS CUTÁNEOS-SUPERFICIALES
• REFLEJOS POSTURALES
• REFLEJOS PATOLÓGICOS
 REFLEJOS
• MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
– Exploración: Orbicular de los párpados, maseterino,
bicipital, tricipital, estiloradial, cúbitopronador,
mediopubiano, rotuliano, aquileano
– Gradación: 0 no rpta, 1+ disminuido, 2+ normal, 3+
aumentado, 4+ exaltado, hiperactivo
– Clonus: flexoextensión involuntaria y persistente
– Sincinesias movimientos involuntarios, a menudo
inconscientes, al realizar otros movimientos
voluntarios y concientes.
 REFLEJOS
• MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
• REFLEJOS SUPERFICIALES O
CUTÁNEOMUCOSOS
– Contracción de un grupo muscular en
respuesta a la estimulación de ciertas zonas
mucocutáneas
– Córneopalpebral, conjuntivopalpebral,
palatino o velopalatino, faríngeo,
cutáneoabdominales, cremasteriano, plantar,
bulbocavernoso, anal
 REFLEJOS
• MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
• REFLEJOS POSTURALES
– En lesiones de vías extrapiramidales o del tronco
encefálico
• REFLEJOS PATOLÓGICOS
– De automatismo medular
– Otros
 REFLEJOS
• MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
• REFLEJOS PATOLÓGICOS
– Reflejos de Automatismo Medular: flexor de
la extremidad inferior, cruzado en extensión,
impulso extensor, contracción abdominal,
respuesta plantar en extensión, reflejo en
masa
– Otros reflejos patológicos: de succión, de
hociqueo, prensión forzada,
palmomentoniano de Marinesco, de Hoffman,
de Rossolino, plantar tónico
E. FUNCIÓN CEREBELOSA (TAXIA)
• Coordinación Neuro-muscular
• Función propioceptiva sobre la posición y el
movimiento de las partes del cuerpo entre sí
y en relación a su base de soporte
• ESTUDIO DE LA ESTACIÓN DE PIE
– Postura
– Equilibrio
 E. FUNCIÓN CEREBELOSA (TAXIA)
• ESTUDIO DE LA MARCHA
– Espástica (de segador, con equinismo)
– Cerebelosa (base amplia, ebrio)
– Espinal (“taconeando”, mirando el suelo, Romberg +)
– Miopática (anserina, Gowers +)
– Estepaje (arrastrando el pie, colgante)
– Coreica (como bailando)
– Distónica (grotesca, bamboleante, retorcida)
– Rígida o parkinsoniana
– Apráxica (bambolea, no atina a levantar el pie,
magnética)
– Vestibular (marcha ciega, en estrella, Romberg +)
DIFERENCIAS VERTIGO CENTRAL Y
PERIFÉRICO
 FUNCIÓN CEREBELOSA (TAXIA)

• PRUEBAS PARA LA COORDINACIÓN SEGMENTARIA

– Prueba dedo-dedo o dedo-pulgar
– Prueba índice-índice
– Prueba índice-nariz
• Dismetría, no acierta a la nariz o al índice
• Descomposición del movimiento, disarmónico, a saltos
– Prueba talón-rodilla
– Prueba de la flexión combinada cadera-tronco de
Babinski)
– Diadococinesia realizar movimientos alternantes rítmica
y fluidamente)
– S. Romberg, desbalance o caída, al cerrar los ojos en
posición de firmes militar
F. SENSIBILIDAD
 SENSIBILIDAD
– SUPERFICIAL (DERMATOMAS)
• Térmica (agua caliente y fría)
• Dolorosa (picar con mondadiente)
• Táctil y discriminativa
– PROFUNDA CONSCIENTE
• Palestesia, vibratoria. Diapazón 128 H (ósea)
• Batiestesia, posición de segmentos corporales
• Barestesia, variaciones de presión
• Barognosia, sentido del peso
– DISCRIMINACIÓN CORTICAL DE LA SENSIBILIDAD
 SENSIBILIDAD
– DISCRIMINACIÓN CORTICAL DE LA SENSIBILIDAD
• Estereognosia, identificación de objetos por el tacto
(textura, dureza, forma, tamaño, nombre del objeto)
• Grafestesia, reconocimiento de números o letras
dibujadas en la piel
• Discriminación táctil de dos puntos, distancia mínima
– Lengua: 1mm, yema dedos: 2-3mm, dedos pies:
3-8mm, palma: 1cm, antebrazo y tórax: 4cm,
espalda: 4-7cm
• Localización táctil, al picar con mondadientes
localizar el lugar del estímulo (± 2-3 cm)
• Fenómeno de extinción (supresión) tocar de forma
simultánea dos puntos en lados opuestos del cuerpo
en áreas idénticas. Debe sentirse en ambas
 SENSIBILIDAD
– PUNTOS SENSITIVOS ESPECÍFICOS EN CADA
DERMATOMA
–C2 Protuberancia occipital
–C3 Fosa supraclavicular y cuello
–C4 Parte superior de la articulación
acromioclavicular
–C5 Área lateral externa de la fosa anticubital
–C6 Dorso del 1er dedo (pulgar)
–C7 Dorso del 3er dedo (medio)
–C8 Dorso del 5to dedo (meñique)
 SENSIBILIDAD
– PUNTOS SENSITIVOS EN CADA DERMATOMA
• T1 Área lateral interna o medial de la fosa antecubital
• T2 Ápex de la axila
• T3 Tercer espacio intercostal
• T4 Cuarto espacio intercostal
• T5 Quinto espacio intercostal
• T6 Sexto espacio intercostal
• T7 Séptimo espacio intercostal
• T8 Octavo espacio intercostal
• T9 Noveno espacio intercostal
• T10 Décimo espacio intercostal
• T11 Décimo primer espacio intercostal
• T12 Punto medio del ligamento inguinal
 SENSIBILIDAD
– PUNTOS SENSITIVOS EN CADA DERMATOMA
• L1 En medio de la distancia entre T12 y L2
• L2 En la mitad anterior del muslo
• L3 Cóndilo femoral interno
• L4 Maléolo interno
• L5 Dorso del pie, en la 3ra unión
metatarsofalángica
• S1 Área lateral externa del talón
• S2 Línea media de la fosa poplítea
• S3 Tuberosidad isquial
• S4 y S5 Área perianal
 G. FONDO DE OJO
• Observar a 15cm el reflejo rojo del fondo de
ojo e ir acercándose a 2-3cm
• Visualizar el parénquima retiniano
• Identificar los vasos sanguíneos arteriales
(anaranjados) y venosos (más rojas). Relación
A-V 2/3. Latido venoso
• Identificar la papila, llegando a través de un
vaso
• Identificar la mácula
 SIGNOS MENÍNGEOS
• Meningoencefálico
• Hipertensión endocraneana, LCR anormal,
manifestaciones neurológicas focales por
irritación encefálica
• Etiología: inflamatorias, infecciosas,
hemorragias, neoplásicas.
• Cefalea, contracturas musculares, rigidez de
nuca. Vómitos, convulsiones, fiebre
• Signo de Kerning: espalda – rodilla. Elev. MMII
• Signo de Brudzinski: nuca - pecho